Парези та паралічі

Парез — це зниження м'язової сили з обмеженням обсягу довільних рухів. Параліч — це повна нездатність до виконання рухів.

Патомеханізм та причини

Ураження центрального (моторна кора і кірково-ядерні шляхи) або периферичного (рухові ядра черепномозкових нервів або α-мотонейрони передніх рогів спинного мозку і периферичні нерви) рухового нейрону.

1. Спастичний парез: ураження центрального рухового нейрона. Причини: транзиторна ішемічна атака (TIA), інсульт, пухлина, абсцес, інфекційні та неінфекційні запалення, розсіяний склероз, минущий парез після епілептичного нападу (параліч Тодда). Гостре пошкодження центрального рухового нейрону (напр., інсульт, травми спинного мозку) може спочатку проявлятися у вигляді в'ялого паралічу.

2. В'ялий парез: ураження периферичного рухового нейрона. Причини: синдром Гійєна-Барре, отруєння важкими металами, побічні дії ліків (вінкристин, ізоніазид), нейропатії в перебігу аутоімунних захворювань, гостра інтермітуюча порфірія, порушення нервово-м'язевої передачі (міастенія, ботулізм, дія міорелаксантів) або м'язів (запальні міопатії, періодичний параліч [гіпо- або гіперкаліємічний]).

3. Спастичний та в'ялий парез (співіснуючий). Причини: бічний аміотрофічний склероз, поперечне запалення та інші захворювання спинного мозку (спастичний параліч нижче рівня пошкодження, викликаний перериванням кортико-спінального шляху, а також в'ялий парез на рівні пошкодження, викликаний ураженням мотонейронів передніх рогів спинного мозку).

Діагностика

1. Суб’єктивне та об’єктивне дослідження

1) у випадку парезу/паралічу кінцівок, слід оцінити його обсяг: тетрапарез (усі чотири кінцівки) — вказує на пошкодження шийного відділу спинного мозку, геміпарез (параліч верхньої та нижньої кінцівок по одній стороні) — вказує на пошкодження внутрішньої капсули; нижній парапарез (тільки нижніх кінцівок) — вказує на пошкодження спинного мозку в грудному або поперековому відділах, монопарез (одна кінцівка) — найчастіше викликаний ураженням сплетіння або периферичного нерву; дифдіагностика спастичного та в'ялого парезу →табл. 1.33-1;

2) у випадку парезу/паралічу інших м'язів слід оцінити його обсяг і ступінь важкості: окорухові порушення — пошкодження III, IV і VI черепномозкових нервів; парез жувальних м'язів — пошкодження трійчастого нерва; парез мімічних м'язів — парез м'язів цілої половини обличчя (периферичний параліч Белла — ураження лицевого нерву), параліч м'язів тільки нижньої частини половини обличчя, тобто опущення кутика роту, але збережена здатність зморщити чоло і частково стиснути повіки по тій самій стороні (пошкодження центрального рухового нейрону протилежної півкулі), дисфагія, дисфонія — ураження блукаючого нерву; ослаблення грудинно-ключично-соскоподібного і трапецієподібного м'язів — ураження додаткового нерву; ослаблення м'язів язика — пошкодження під'язикового нерву;

3) слід оцінити обставини виникнення парезу/паралічу (початок гострий, підгострий або хронічний, порушення або втрата свідомості, травма, гарячка, симптоми інфекції, недавно перенесене інфекційне захворювання), інші вогнищеві неврологічні симптоми (напр., порушення чутливості, атаксія, порушення зору, порушення сечовипускання та дефекації), супутні симптоми соматичних захворювань.

Таблиця 1.32-1. Симптоми пошкодження центрального та периферичного рухового нейрону
Симптом	Центральний руховий нейрон	Периферичний руховий нейрон
парез	зазвичай глобальний, охоплює велику групу м’язів	часто охоплює лише один м’яз або одну групу м’язів
сухожильні рефлекси	підвищені	ослаблені або відсутні
клонус (напр., стопи)	наявний	відсутній
патологічні симптоми	наявні (симптом Бабінськогоа, симптом Россолімоб)	відсутні
атрофія м’язів	не спостерігається; може виникнути вторинна атрофія від бездіяльності (тобто, з приводу невикористання ослаблених або паралізованих м’язів)	розвивається досить швидко
тонус м’язів	підвищений (спастичний)	нормальний або знижений (в’ялий)
шкірні черевні рефлекси	відсутні	наявні
синкінезії	наявні	відсутні
фасцикуляції	відсутні	іноді наявні
а позитивний = піднімання (дорсальне згинання) великого пальця стопи після подразнення підошви (тупим предметом, ковзальним рухом від п’яти по зовнішній стороні вперед, а потім до великого пальця стопи); така ж реакція при подразненні передньої поверхні гомілки (від коліна до стопи) — це позитивний симптом Оппенгейма б позитивний = підошвове згинання пальців стопи у відповідь на швидкий удар по них

2. Допоміжні дослідження: нейровізуалізація (КТ, МРТ) у випадку пошкодження головного та/або спинного мозку; електрофізіологічні дослідження (нервова провідність, електроміографія) у разі пошкодження периферичного рухового нейрону.