Яремні вени, розширення

Наповнення зовнішніх яремних вен треба оцінювати, вкладаючи пацієнта у положення лежачи на спині, з тулубом, піднятим під кутом 45°. У нормі вени запалі або наповнені до рівня 1–2 см над рукояткою грудини, їх наповненість менша під час вдиху, ніж видиху.

Етіологія та патогенез

Надмірне наповнення вен спричинене підвищенням венозного тиску крові. Якщо наповнення яремних вен сягає кута нижньої щелепи, коли пацієнт стоїть, то венозний тиск становить ≥25 см рт. ст.

Причини надмірного наповнення яремних вен:

1) двобічного — правошлуночкова серцева недостатність, значна кількість рідини в перикардіальній сумці (також тампонада серця), констриктивний перикардит (при цьому наповнення вен більше під час вдиху — парадоксальний венозний пульс [симптом] Куссмауля [інколи наявний також при тяжкій правошлуночковій серцевій недостатності]), обмежена прохідність верхньої порожнистої вени (синдром верхньої порожнистої вени →розд. 2.32; причини — пухлина легень та збільшені лімфатичні вузли верхнього середостіння, рідше — тромбоз верхньої порожнистої вени, фіброз середостіння, аневризма грудної аорти, величезний зоб), стеноз або недостатність тристулкового клапану (при недостатності супроводжується додатним венозним пульсом — наповнення вен посилюється під час систоли серця), легенева гіпертензія, тромбоемболія легеневої артерії, напружений пневмоторакс;

2) однобічного — великий зоб; лівобічного — компресія лівої плечо-головної вени аневризмою аорти.

Діагностика

1. Треба оцінити параметри життєдіяльності (дихання, пульс, артеріальний тиск), оскільки може розвинутися стан безпосередньої загрози життю (особливо, тампонада серця, напружений пневмоторакс або тромбоемболія легеневої артерії).

2. Необхідно зібрати анамнез та провести клінічне обстеження. Потрібно визначити печінково-яремний (гепато-югулярний) рефлюкс, щоб злокалізувати перешкоду, яка викликає розширення яремних вен. Необхідно покласти пацієнта на спину з тулубом під таким кутом, щоб наповнення яремних вен не перевищувало 1–2 см над вирізкою грудини. Впродовж 30–60 с треба натискати рукою ділянку правого підребер’я, а у випадку її болісності — іншу ділянку черевної стінки; одночасно слідкуючи, щоб хворий спокійно дихав, та стежачи за яремними венами. Їх наповнення вище рівня грудинно-ключично-соскопобідного м’яза (позитивний печінково-яремний симптом) спостерігається при застійній серцевій недостатності (натиск на ділянку печінки збільшує тиск у нижній порожнистій вені та у правому передсерді, що передається на верхню порожнисту вену та яремні вени). У здорових осіб або осіб iз утрудненим відтоком крові понад праве передсердя натиск на печінку не викликає істотного підвищення тиску в передсерді або перенесення підвищеного тиску з правого передсердя до верхньої порожнистої вени неможливе. Затримування дихання під час оцінювання печінково-яремного рефлюксу дає ефект, рівнозначний із пробою Вальсальви, і надмірне наповнення яремних вен при цьому не має діагностичної цінності.

3. Допоміжні дослідження: РГ грудної клітки; при підозрі на серцеву недостатність, тампонаду серця, перикардит або клапанну ваду — ехокардіографія; при великому зобі — УЗД шиї та визначення ТТГ та гормонів щитоподібної залози; при синдромі верхньої порожнистої вени (супроводжується набряком обличчя, шиї, розширенням вен верхньої половини грудної клітки) — КТ грудної клітки, при підозрі на рак легень — бронхоскопія; при підозрі на ТЕЛА — КТ-ангіографія грудної клітки, УЗД вен нижніх кінцівок.