Біль голови

Етіологія та патогенез

Біль голови — суб’єктивний симптом різних патологічних процесів. Патомеханізми залежать від причини і є дуже різноманітними, а у випадку багатьох типів головного болю — нез’ясованими. Біль може бути первинним (без органічної причини) або вторинним (симптом відомого патологічного процесу).

Форми первинного головного болю:

1) мігрень;

2) головний біль напруги;

3) тригемінальні автономні цефалгії — кластерний біль голови (епізодичний та хронічний), пароксизмальна гемікранія (епізодична та хронічна), короткочасний односторонній невралгічний головний біль з гіперемією кон’юнктив та сльозотечою (SUNCT);

4) інші рідкісні форми первинного головного болю — колючий біль голови, кашльовий біль голови, біль голови, асоційований з фізичним навантаженням, біль голови, пов’язаний із сексуальною активністю, гіпнічний головний біль, первинний громоподібний біль голови, новий щоденний персистивний біль голови, монетоподібний біль голови, постійна гемікранія.

Причини вторинного болю голови: травма голови чи шиї, захворювання внутрішньочерепних судин та судин, які прямують до голови, несудинні внутрішньочерепні порушення, хімічні речовини або реакції після припинення їх вживання, інфекції, порушення гомеостазу, хвороби шиї, очей, вух, носа, навколоносових пазух, зубів, ротової порожнини, інших структур обличчя або черепа, психічні порушення.

Причини раптового інтенсивного головного болю (якщо дуже сильний, то вимагає швидкої діагностики, оскільки може бути симптомом субарахноїдального крововиливу або іншого стану, загрозливого для життя):

1) судинна — субарахноїдальний крововилив, розшарування сонної артерії або хребтової артерії, тромбоз вен головного мозку, артеріальна гіпертензія;

2) несудинна — менінгоенцефаліт, спонтанна внутрішньочерепна гіпотензія (біль голови в ортостатичному положенні);

3) первинний біль голови, особливо: мігрень, тригемінально-вегетативний біль голови, біль голови, пов’язаний з сексуальною активністю, кашльовий біль голови та біль голови, асоційований з фізичним навантаженням.

Діагностика

1. Суб’єктивне та об’єктивне обстеження: передусім, варто виключити вторинний (симптоматичний) біль голови, який може вказувати на загрозливий для життя стан; необхідно звернути особливу увагу на симптоми «червоних прапорців», що вказують на серйозну причину, яка вимагає негайного виконання відповідних діагностичних досліджень →табл. 1.4-1. Після виключення найчастіших, найсерйозніших причин симптоматичного болю голови треба повторно оцінити стан пацієнта, звертаючи увагу на нетиповий характер болю голови або супутні порушення.

2. Додаткові дослідження: нейровізуалізація (КТ, МРТ, за потреби — КТ-ангіографія, МР-ангіографія), люмбальна пункція, ультразвукове доплерівське дослідження артерій голови (сонних та хребтових), дослідження крові залежно від підозри на вторинний біль голови та його причини.

Виконання нейровізуалізаційних досліджень показане у таких ситуаціях:

1) раптовий одноразовий біль голови, особливо такий, що описується як «вперше в житті настільки сильний біль голови»;

2) хронічний біль голови;

3) біль голови, що зберігається після травми голови;

4) завжди однобічний біль голови;

5) новий щоденний стійкий біль голови;

6) дуже сильний біль голови, що не минає при лікуванні;

7) наростаюча інтенсивність або частота нападів болю голови;

8) біль голови з аурою, відмінною від зорової;

9) біль голови із затяжною аурою або вогнищевою неврологічною симптоматикою;

10) біль голови, що з’явився у віці >50-ти р.;

11) біль голови у пацієнта з іншою серйозною хворобою (напр., новоутворення, СНІД);

12) біль голови у пацієнта з такими симптомами, як гарячка, ригідність м’язів потилиці, нудота, блювання;

13) біль голови та поява одного чи кількох епілептичних нападів;

14) біль голови в особи з підтвердженим набряком диску зорового нерва при дослідженні дна ока, когнітивні порушення чи характерологічні зміни;

15) біль голови в пацієнта з тромбофілією, з ускладненим щодо тромбозу особистим чи сімейним анамнезом, або у вагітної жінки.

Нейровізуалізаційні дослідження, загалом, не потрібні, якщо скарги та анамнез відповідають одній з типових і частих форм болю голови (мігрень, головний біль напруги), а при об’єктивному (зокрема неврологічному) обстеженні не виявлено відхилень від норми.

Діагностичні критерії

1. Мігрень (без аури):

1) ≥5-ти нападів болю голови, які відповідають критеріям 2–4;

2) напади болю голови тривалістю 4–72 год (неліковані чи неефективно ліковані);

3) біль голови, що має ≥2-х із 4-х наведених ознак:

а) однобічна локалізація;

б) пульсівний характер;

в) помірної або сильної інтенсивності;

г) посилюється при звичайній фізичній активності (напр., під час ходьби або підіймання сходами) або змушує її уникати;

4) напад супроводжується ≥1-м з таких симптомів:

а) нудота та/або блювання;

б) гіперчутливість до світла і звуку;

5) при наявних порушеннях інший діагноз є менш ймовірним. Якщо появу болю випереджають такі оборотні симптоми, як порушення зору, зниження м’язової сили, порушення чутливості або мови тривалістю 5-60 хв, причому ≥1 з проявів є однобічним, у такому разі діагностуйте мігрень з аурою.

Особливо нестерпною формою мігрені є хронічна мігрень, яку діагностують за допомогою таких критеріїв: біль голови сумарною тривалістю ≥15-ти днів на місяць впродовж ≥3-х місяців поспіль, якщо ≥8 днів впродовж кожного місяця біль голови відповідає критеріям мігрені (див. вище), а пацієнт раніше мав ≥5-ти нападів мігрені (без аури або з аурою).

2. Тригемінальний (автономний) біль голови, зокрема кластерний біль голови:

1) ≥5-ти нападів, що відповідають критеріям 2–4;

2) сильний або дуже сильний однобічний біль голови, локалізований в ділянці орбіти, супраорбітальній і/або скроневій ділянках, що триває (без лікування) 15–180 хв;

3) ≥1 з нижченаведених характеристик:

а) ≥1 з таких симптомів на стороні болю — почервоніння кон’юнктиви і/або сльозотеча, відчуття закладеності носа і/або водянисті виділення з носа, набряк повіки, посилене потовиділення в ділянці лоба та обличчя, почервоніння лоба і обличчя, міоз і/або птоз, а також

б) неспокій та збудження;

4) напади болю голови спостерігаються з частотою від 1-го разу що другий день до 8-ми разів на день;

5) виявлені розлади не описуються краще іншим діагнозом. Диференційна діагностика окремих типів тригемінального (автономного) болю голови базується, передусім, на критеріях частоти та тривалості окремих нападів. Епізоди болю голови при нападових гемікраніях є частішими (>20 на добу), але тривають, зазвичай, коротше (2–30 хв).

Напади SUNCT виникають ще частіше (до 100 на добу) і тривають переважно <1 хв. 

3. Біль голови, спричинений зловживанням ЛЗ:

1) виникає ≥15 днів на місяць у пацієнта, який впродовж ≥3-х міс. регулярно зловживає ≥1-м ЛЗ, який можна застосовувати в режимі «за потребою» і/або для симптоматичного лікування болю голови;

2) виникає або суттєво посилюється у період зловживання ЛЗ;

3) зникає або трансформується у попередню форму впродовж 2-х міс. після припинення приймання ЛЗ, яким зловживають. Критерій зловживання присутній, якщо пацієнт застосовує простий анальгетик ≥15 днів на місяць або будь-який інший анальгетик чи комбінацію ЛЗ (без зловживання будь-яким з цих ЛЗ окремо) ≥10 днів на місяць.

Лікування мігрені

1. Легкий та помірно-виражений мігренозний біль голови: НПЗП п/о (дозування →табл. 16.12-1), зокрема АСК і комбіновані препарати (парацетамол та НПЗП у комбінації з кофеїном чи ерготаміном). Необхідно застосувати відповідно високу дозу (напр., АСК ≥1000 мг), найкраще відразу на початку нападу чи у фазі мігреневої аури. Якщо один ЛЗ виявиться неефективним, можна спробувати інший з тієї ж групи. ЛЗ з тієї ж групи можна використати також у випадку тяжкого нападу (особливо АСК), якщо раніше виявлена його ефективність у даного хворого.

2. Сильний і помірновиражений мігренозний біль голови:

1) ЛЗ з групи селективних агоністів рецептора 5-НТ1 (триптанів) →табл. 1.4-2. Найкраще прийняти якомога раніше (не під час аури), але може бути ефективним також під час вже розвинутого нападу. Якщо один з триптанів неефективний, можна спробувати інший. Якщо біль швидко посилюється (<30 хв), а також спостерігається блювання або ж наявні дуже виражені супутні до мігрені симптоми → застосуйте ЛЗ швидкої дії, що розсмоктується на язику (золмітриптан — доступний у формі таблеток, розпад яких відбувається у ротовій порожнині), п/ш (суматриптан), назально (суматриптан) або ректально (недоступний у Польщі). У випадку слабкої реакції на триптан можна застосувати комбінований ЛЗ суматриптан 850мг + напроксен 500мг. Під час застосування триптану можуть спостерігатись: збудженість, тривога, відчуття тяжкості у грудній клітці, відчуття ригідності потилиці, спазм у горлі, затерпання рук; ці симптоми є тимчасовими, але можуть бути неприємними, і хворий, який не був попереджений про можливе їх виникнення, відмовляється від наступної дози ЛЗ, навіть попри його повну ефективність. Протипоказання: ішемічна хвороба серця (зокрема стенокардія Принцметала, перенесений інфаркт міокарда), неконтрольована артеріальна гіпертензія, мігрень зі стовбуровою аурою (застаріла назва: «базальна мігрень»), геміпаретична мігрень чи з іншою, ніж зорова, аурою, порушення ритму серця, перенесений епізод церебральної ішемії, вагітність; не застосовувати до 24-х год після прийому препарату алкалоїду споришу.

2) ЛЗ з групи антагоністів рецепторів CGRP (гепантів). На даний момент у Польщі доступний римегепант (таблетки 75 мг). Його приймають під час розвитку нападу болю (чим раніше, тим краще), макс. — 1 табл./добу. Має схожу як триптани ефективність щодо  знеболюючого ефекту та зменшення докучливих супутніх симптомів, проте краще переноситься. Застосовується при непереносимості чи незадовільній ефективності триптанів або протипоказаннях до їх застосування, а також при виникненні головного болю внаслідок надмірного вживання триптанів. Римегепант не викликає головного болю, спричиненого надмірним застосуванням.

3) при непереносимості чи протипоказаннях до застосування триптанів і гепантів можна призначити (на початку появи симптомів) дигідроерготамін 1–2 мг п/о. Протипоказання: неконтрольована артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних артерій, порушення функції печінки чи нирок, сепсис, вагітність.

4) враховуючи досить часту наявність нудоти чи блювання, необхідно якнайшвидше застосувати протиблювотний ЛЗ — метоклопрамід 10–20 мг п/о чи 10 мг в/м або в/в (протипоказаний вагітним жінкам).

3. Мігренозний статус (напад мігрені, при якому фаза болю голови триває >72 год; якщо біль тимчасово зникає, такий безсимптомний інтервал не триває >4 год): можна застосувати метоклопрамід 10 мг в/в протягом 1–2 хв або тіетилперазин 6,5–13 мг в/в, дексаметазон 10 мг в/в, суматриптан 6 мг п/ш (якщо протягом останніх 24 год пацієнт не приймав алкалоїдів споришу або високих доз триптанів). Загалом, необхідна госпіталізація, особливо у випадку зневоднення, залежності від анальгетиків чи ерготаміну або співіснування неврологічного, системного чи психічного захворювання.

4. Профілактичне лікування: повинно тривати ≥3-х міс., оптимально ≈6 міс.

1) ЛЗ, неспецифічні для мігрені:

а) першої лінії: метопролол 50–200 мг/добу, пропранолол 40–240 мг/добу, флунаризин 5–10 мг/добу, протиепілептичні препарати (вальпроєва кислота 500–1800 мг/добу, топірамат 25–100 мг/добу; протипоказані жінкам репродуктивного віку, особливо вальпроєва кислота);

б) другої лінії (ЛЗ, ефективність яких доведена, проте вони менш ефективні або викликають більше небажаних симптомів, ніж ЛЗ першої лінії): амітриптилін, венлафаксин, напроксен, бісопролол, кандесартан;

2) нові ЛЗ, які специфічно впливають на патогенез мігрені (характеризуються високим профілем безпеки та дуже доброю переносимістю; є ЛЗ першого ряду та можуть бути призначені без попередніх спроб лікування «класичними» неспецифічними ЛЗ):

а) антагоністи рецепторів CGRP (гепанти) — римегепант (→вище) 75 мг кожні 48 год; має дуже сприятливий профіль безпеки (подібний до плацебо); зареєстрований для профілактичного застосування лише у хворих на епізодичну мігрень. Це єдиний препарат проти мігрені, схвалений як для профілактики, так і для застосування «за потребою». Максимальна добова доза становить 75 мг, що означає, що в дні, коли препарат приймають з профілактичною метою, його не можна застосовувати «за потребою».

б) моноклональне антитіло, що блокує CGRP — фреманезумаб 225 мг 1 × на міс. або 675 мг 1 × на 3 міс. п/ш, галканезумаб 1-ша доза — 240 мг, потім — 120 мг п/ш щомісяця та ептинезумаб;

в) моноклональне антитіло, що блокує рецептор CGRP (CGRP-R) — еренумаб 70–140 мг 1 × на міс. п/ш;

3) нефармакологічні методи: черезшкірна стимуляція супраорбітальних нервів (пристрій Цефалі), неінвазивна стимуляція блукального нерва, транскраніальна магнітна стимуляція (ТКМС [TMS]);

4) профілактика менструальної мігрені: напроксен у формі натрієвої солі 550 мг 2 × на день п/о за тиждень до та під час менструації, або наратриптан 1 мг 2 × на день протягом 5 днів, починаючи за 2 дні до очікуваної менструації, або фроватриптан 2,5 мг 2 × на день протягом 6 днів під час перименструального періоду, або замісна естрогенна терапія (не менше ніж 100 мкг протягом 6 днів під час перименструального періоду). Можна також розглянути доцільність призначення римегепанту по 75 мг кожні 48 год протягом 6–8 днів у передменструальний період і під час менструації.

5. Лікування хронічної мігрені: протиепілептичні препарати (топірамат 100–200 мг/добу, вальпроєва кислота 500–1800 мг/добу; протипоказаний жінкам репродуктивного віку, особливо вальпроєва кислота), ботулінічний токсин типу А 155–195 ОД (загальна доза для 1-го курсу) із застосуванням відповідної схеми ін’єкцій у м’язи голови, еренумаб (140 мг 1 × на місяць п/ш). Усі зареєстровані моноклональні антитіла проти CGRP або рецептора CGRP є ефективними і рекомендовані також для лікування хронічної мігрені (140 мг 1 × на міс. п/ш).

Лікування ботулотоксином, а за його неефективності або протипоказань до застосування — терапія еренумабом або фреманезумабом.

Лікування кластерного головного болю у режимі «за потребою»

Лікувати окремі напади складно, оскільки кластерний біль триває відносно коротко і майже всі класичні анальгетики не приносять бажаного ефекту, поки напад не мине самостійно. Винятком є п/ш введення 6 або 12 мг суматриптану. ЛЗ можна ввести повторно через 24 год. Є дані про ефективність суматриптану у формі інтраназального аерозолю (20 мг) та золмітриптану у формі інтраназального аерозолю (5 мг) або п/о (10 мг). Можна застосувати ерготамін (особливо у вигляді інтраназального аерозолю). Ефективним методом лікування окремого нападу є інгаляція кисню (100 %, потік 7 л/хв, протягом 10 хв); у 60–70 % лікованих помітний ефект настає вже через ≈5 хв.

Лікування пароксизмальних гемікраній

Препаратом вибору у випадку обох форм пароксизмальної гемікранії є індометацин, на початку в дозі 50–100 мг 2 × на день (дуже добра відповідь на індометацин є додатковим аргументом на користь діагнозу цієї хвороби).

Лікування болю голови, спричиненого зловживанням ЛЗ

ЛЗ, які пацієнт приймає в режимі «за потребою», є абсолютно протипоказаними, оскільки саме ці ліки (якими пацієнт зловживав) є причиною болю голови. Поясніть хворому механізм, який став причиною виникнення такого типу болю голови, і переконайте його припинити приймання ЛЗ, якими він зловживав. Негайну відміну ЛЗ рекомендують у випадку зловживання простими анальгетиками, ерготаміном або триптанами, поступову — у випадку опіоїдів, похідних бензодіазепіну і барбітуратів. Госпіталізація під час припинення приймання ЛЗ є виправданою у хворих, які зловживають опіоїдами, похідними бензодіазепіну або барбітуратами, у хворих із серйозним супутнім соматичним або психічним захворюванням, сильно залежних, а також у тих, в анамнезі яких були невдалі спроби скасування застосування ЛЗ в амбулаторних умовах. У деяких хворих припинення приймання ЛЗ можна полегшити застосуванням профілактичного ЛЗ, такого як топірамат 100 мг/добу (макс. — 200 мг/добу), глюкокортикостероїд (преднізон чи преднізолон, ≥60 мг/добу) або амітриптилін (макс. — 50 мг/добу). Застосування ЛЗ, що полегшує припинення приймання, варто розпочати найпізніше у день скасування застосування ЛЗ, яким зловживають. Після успішного скасування ЛЗ, яким зловживали, пацієнт вимагає періодичного контролю і продовження просвітницької роботи з метою запобігання рецидиву симптомів.