Біль голови

Патомеханізм та причини

Біль голови — суб’єктивний симптом різних патологічних процесів. Патомеханізми залежать від причини і є дуже різноманітними, а у випадку багатьох типів головного болю — нез’ясованими. Біль може бути первинним (без органічної причини) або вторинним (симптом відомого патологічного процесу).

Форми первинного головного болю:

1) мігрень;

2) головний біль напруги;

3) тригемінальні автономні цефалгії — кластерний біль голови (епізодичний та хронічний), пароксизмальна гемікранія (епізодична та хронічна), короткочасні односторонні невралгічні головні болі із гіперемією кон’юнктив та сльозотечею (SUNCT);

4) інші рідкісні форми первинного головного болю — колючий біль голови, кашльовий біль голови, біль голови, асоційований з фізичним навантаженням, біль голови, пов’язаний із сексуальною активністю, гіпнічний головний біль, первинний громоподібний біль голови, новий щоденний персистуючий біль голови, монетоподібний біль голови, постійна гемікранія.

Причини вторинного болю голови: травма голови чи шиї, захворювання внутрішньочерепних судин та судин, які прямують до голови, несудинні внутрішньочерепні порушення, хімічні речовини або реакції після припинення їх вживання, інфекції, порушення гомеостазу, хвороби шиї, очей, вух, носа, навколоносових пазух, зубів, ротової порожнини, інших структур обличчя або черепа, психічні порушення.

Причини раптового інтенсивного головного болю (якщо дуже сильний, то вимагає швидкої діагностики, оскільки може бути симптомом субарахноїдального крововиливу або іншого стану, загрозливого для життя):

1) судинна — субарахноїдальний крововилив, розшарування сонної артерії або хребтової артерії, тромбоз вен головного мозку, артеріальна гіпертензія;

2) несудинна — менінгоенцефаліт, спонтанна внутрішньочерепна гіпотензія (біль голови в ортостатичному положенні);

3) первинний біль голови, особливо: мігрень, тригемінально-вегетативний біль голови, біль голови, пов’язаний з сексуальною активністю, кашльовий біль голови та біль голови, асоційований з фізичним навантаженням.

Діагностика

1. Об’єктивне та суб’єктивне обстеження: передусім, слід виключити вторинний (симптоматичний) біль голови, який може вказувати на загрозливий для життя стан; слід звернути особливу увагу на тривожні симптоми, що вказують на серйозну причину, яка вимагає негайного виконання відповідних діагностичних досліджень →табл. 1.4-1. Після виключення найчастіших, найсерйозніших причин симптоматичного болю голови слід повторно оцінити стан хворого, звертаючи увагу на нетиповий характер болю голови або супутні порушення.

2. Додаткові дослідження: нейровізуалізація (КТ, МРТ, у разі необхідності КТ-ангіографія, МР-ангіографія), люмбальна пункція, ультразвукове доплерівське дослідження артерій голови (сонних та хребтових), дослідження крові в залежності від підозри на вторинний біль голови та його причини.

Виконання нейровізуалізаційних досліджень показане у наступних ситуаціях:

1) раптовий одноразовий біль голови, особливо такий, що описується як «вперше в житті настільки сильний біль голови»;

2) хронічний біль голови;

3) біль голови, що зберігається після травми голови;

4) завжди однобічний біль голови;

5) новий щоденний стійкий біль голови;

6) дуже сильний біль голови, що не минає при лікуванні;

7) наростаюча інтенсивність або частота нападів болю голови;

8) біль голови з аурою, відмінною від зорової;

9) біль голови із затяжною аурою або вогнищевою неврологічною симптоматикою;

10) біль голови, що з’явився у віці >50-ти р.;

11) біль голови у хворого з іншою серйозною хворобою (напр., новоутворення, СНІД);

12) біль голови у хворого з такими симптомами, як гарячка, ригідність м’язів потилиці, нудота, блювання;

13) біль голови та поява одного чи кількох епілептичних нападів;

14) біль голови в особи з підтвердженим набряком диску зорового нерва при дослідженні дна ока, когнітивні порушення чи характерологічні зміни;

15) біль голови в особи з тромбофілією, з обтяженим щодо тромбозу індивідуальним чи сімейним анамнезом, або у вагітної жінки.

Нейровізуалізаційні дослідження, загалом, не потрібні, якщо скарги та анамнез відповідають одній з типових і частих форм болю голови (мігрень, головний біль напруги), а при об’єктивному (зокрема неврологічному) обстеженні не виявлено відхилень від норми.

Діагностичні критерії

1. Мігрень (без аури):

1) ≥5-ти нападів болю голови, які відповідають критеріям 2–4;

2) напади болю голови тривалістю 4–72 год (неліковані чи неефективно ліковані);

3) біль голови, що має ≥2-х із 4-х наступних ознак:

а) однобічна локалізація;

б) пульсуючий характер;

в) помірної або сильної інтенсивності;

г) посилюється при звичайній фізичній активності (напр., під час ходьби, або підйому по сходах) або змушує її уникати;

4) напад супроводжується ≥1-м із таких симптомів:

а) нудота та/або блювання;

б) гіперчутливість до світла і звуку;

5) при наявних порушеннях інший діагноз є менш вірогідним. Якщо появу болю випереджають такі оборотні симптоми, як порушення зору, зниження м’язової сили, порушення чутливості або мови тривалістю 5-60 хв, причому ≥1 з проявів є однобічним), у такому разі діагностуйте мігрень з аурою.

Особливо нестерпною формою мігрені є хронічна мігрень, яку діагностують на основі наступних критеріїв: біль голови сумарною тривалістю ≥15-ти днів на місяць впродовж ≥3-х місяців підряд, якщо ≥8 днів впродовж кожного місяця біль голови відповідає критеріям мігрені (див. вище), а пацієнт раніше мав ≥5-ти приступів мігрені (без аури або з аурою).

2. Тригемінальний (автономний) біль голови, зокрема кластерний біль голови:

1) ≥5-ти нападів, що відповідають критеріям 2–4;

2) сильний або дуже сильний однобічний біль голови, локалізований в ділянці орбіти, супраорбітальній і/або скроневій ділянках, що триває (без лікування) 15–180 хв;

3) ≥1 із нижченаведених характеристик:

а) ≥1 із наступних симптомів на стороні болю — почервоніння кон’юнктиви і/або сльозотеча, відчуття закладеності носа і/або водянисті виділення з носа, набряк повіки, посилене потовиділення в ділянці лоба та обличчя, почервоніння лоба і обличчя, міоз і/або птоз, а також

б) неспокій та збудження;

4) напади болю голови спостерігаються з частотою від 1-го разу що другий день до 8-ми разів на день;

5) виявлені розлади не описуються краще іншим діагнозом. Диференційна діагностика окремих типів тригемінального (автономного) болю голови базується, передусім, на критеріях частоти та тривалості окремих нападів. Епізоди болю голови при нападових гемікраніях є частішими (>20 на добу), але тривають, зазвичай, коротше (2–30 хв).

Напади SUNCT виникають ще частіше (до 100 на добу) і тривають переважно <1 хв. 

3. Біль голови, спричинений зловживанням ЛЗ:

1) виникає ≥15 днів на місяць у пацієнта, який впродовж ≥3-х міс. регулярно зловживає ≥1-м ЛЗ, який можна застосовувати в режимі «за потребою» і/або для симптоматичного лікування болю голови;

2) виникає або суттєво посилюється у період зловживання ЛЗ;

3) зникає або трансформується у попередню форму впродовж 2-х міс. після відміни ЛЗ, яким зловживають. Критерій зловживання присутній, якщо пацієнт вживає простий анальгетик ≥15 днів на місяць, або будь-який інший анальгетик чи комбінацію ЛЗ (без зловживання будь-яким з цих ЛЗ окремо) ≥10 днів на місяць.

Лікування мігрені

1. Легкий та помірно-виражений мігренозний біль голови: НПЗП п/о (дозування →табл. 16.12-1), зокрема АСК і комбіновані препарати (парацетамол та НПЗП у комбінації з кофеїном чи ерготаміном). Необхідно застосувати відповідно високу дозу (напр. АСК ≥1000 мг), найкраще відразу на початку нападу чи у фазі мігреневої аури. Якщо один ЛЗ виявиться неефективним, можна спробувати інший з тієї самої групи. ЛЗ із тієї самої групи можна використати також у випадку тяжкого нападу (особливо АСК), якщо раніше виявлена його ефективність у даного хворого.

2. Сильний і помірно-виражений мігренозний біль голови:

1) ЛЗ з групи селективних агоністів рецептора 5-НТ1 (триптани) →табл. 1.4-2. Найкраще застосувати якомога раніше (не під час аури), але можуть бути ефективними також під час вже розвинутого нападу. Якщо один з триптанів неефективний, можна спробувати інший. Якщо біль швидко посилюється (<30 хв), спостерігається блювання або ж супутні мігрені симптоми дуже сильно виражені → застосуйте ЛЗ швидкої дії, що розчиняється вже на язиці (золмітриптан — доступний у формі таблеток, розпад яких відбувається у ротовій порожнині), п/ш (суматриптан), інтраназально (суматриптан) або п/р. Під час вживання ЛЗ можуть спостерігатись: збудженість, тривога, відчуття тяжкості в грудній клітці, відчуття ригідності потилиці, спазм у горлі, затерпання рук; ці симптоми минущі, але можуть бути неприємними, і хворий, який не був попереджений про можливу їх появу, відмовляється від наступної дози ЛЗ, навіть попри його повну ефективність. Протипоказання: ішемічна хвороба серця (зокрема стенокардія Принцметала, перенесений інфаркт міокарда), неконтрольована артеріальна гіпертензія, мігрень зі стовбуровою аурою (застаріла назва «базальна мігрень»), геміпаретична мігрень чи з іншою, ніж зорова, аурою, порушення ритму серця, перенесений епізод церебральної ішемії, вагітність; не застосовуйте до 24 год після застосування препарату алкалоїду споришу.

2) при непереносимості чи протипоказаннях до застосування триптанів можна призначити (на початку появи симптомів) дигідроерготамін 1–2 мг п/о. Протипоказання: неконтрольована артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних артерій, порушення функції печінки чи нирок, сепсис, вагітність.

3) враховуючи досить часту наявність нудоти чи блювання необхідно якнайшвидше застосувати протиблювотний ЛЗ — метоклопрамід 10–20 мг п/о чи 10 мг в/м або в/в (протипоказаний вагітним жінкам).

3. Мігренозний статус (напад мігрені, при якому фаза болю голови триває >72 год; якщо біль тимчасово зникає, такий безсимптомний інтервал не триває >4 год): можна застосувати метоклопрамід 10 мг в/в протягом 1–2 хв або тіетилперазин 6,5–13 мг в/в, дексаметазон 10 мг в/в, суматриптан 6 мг п/ш (якщо протягом останніх 24 год пацієнт не приймав алкалоїдів споришу або високих доз триптанів). Загалом, необхідна госпіталізація, особливо у випадку зневоднення, залежності від анальгетиків чи ерготаміну, або співіснування неврологічного, системного чи психічного захворювання.

4. Профілактичне лікування: повинно тривати ≥3-х міс., оптимально ≈6 міс.

1) ЛЗ першої лінії: метопролол 50–200 мг/добу, пропранолол 40–240 мг/добу, флунаризин 5–10 мг/добу, , протиепілептичні препарати (вальпроєва кислота 500–1800 мг/добу, топірамат 25–100 мг/добу; протипоказані жінкам репродуктивного віку, особливо вальпроєва кислота);

2) ЛЗ другої лінії (ЛЗ, ефективність яких доведена, проте вони менш ефективні, або викликають більше небажаних симптомів, ніж ЛЗ першої лінії): амітриптилін, венлафаксин, напроксен, бісопролол;

3) біологічні ЛЗ, які специфічно впливають на патомеханізм мігрені (характеризуються високим профілем безпеки та дуже хорошою переносимістю; такі ж ефективні, як і препарати першої лінії; пацієнти не мають труднощів із дотриманням прийому ЛЗ завдяки його введенню п/ш кожний 1 або 3 місяці):

а) моноклональне антитіло, що блокує CGRP — фреманезумаб 225 мг 1 ×/міс. або 675 мг 1 ×/3 міс. п/ш, галканезумаб 1-ша доза 240 мг, потім щомісяця 120 мг п/ш і ептінезумаб;

б) моноклональне антитіло, що блокує рецептор CGRP (CGRP-R) — еренумаб 70–140 мг 1 ×/міс. п/ш.

4) нефармакологічні методи: черезшкірна стимуляція супраорбітальних нервів (пристрій Цефалі), неінвазивна стимуляція блукаючого нерва, транскраніальна магнітна стимуляція (ТКМС [TMS]);

5) профілактика менструальної мігрені: напроксен у формі натрієвої солі 550 мг 2 × на день п/о за тиждень до та під час менструації, або наратриптан 1 мг 2 × на день протягом 5 днів, починаючи за 2 дні до очікуваної менструації, або фроватриптан 2,5 мг 2 × на день протягом 6 днів під час перименструального періоду, або замісна естрогенна терапія (не менше ніж 100 мкг протягом 6 днів під час перименструального періоду).

5. Лікування хронічної мігрені: протиепілептичні препарати (топірамат 100–200 мг/добу, вальпроєва кислота 500–1800 мг/добу; протипоказаний жінкам репродуктивного віку, особливо вальпроєва кислота), ботулінічний токсин типу А 155–195 ОД (загальна доза для 1-го курсу) з застосуванням відповідної схеми ін'єкцій у м'язи голови, еренумаб (140 мг 1 ×/місяць п/ш). Усі зареєстровані моноклональні антитіла проти CGRP або рецептора CGRP є ефективними і рекомендовані також для лікування хронічної мігрені (140 мг 1 ×/міс. п/ш).

Лікування кластерного головного болю у режимі «за потребою»

Лікувати окремі напади складно, оскільки кластерний біль триває відносно коротко і майже всі класичні анальгетики не приносять бажаного ефекту, поки напад не мине самостійно. Винятком є п/ш введення 6 або 12 мг суматриптану. ЛЗ можна ввести повторно через 24 год. Є дані про ефективність суматриптану у формі інтраназального аерозолю (20 мг) та золмітриптану у формі інтраназального аерозолю (5 мг) або п/о (10 мг). Можна застосувати ерготамін (особливо у вигляді інтраназального аерозолю). Ефективним методом лікування окремого нападу є інгаляція кисню (100 %, потік 7 л/хв, протягом 10 хв); у 60–70 % лікованих помітний ефект настає вже через ≈5 хв.

Лікування пароксизмальних гемікраній

Препаратом вибору у випадку обох форм пароксизмальної гемікранії є індометацин, на початку в дозі 50–100 мг 2 × на день (дуже добра відповідь на індометацин є додатковим аргументом на користь діагнозу цієї хвороби).

Лікування болю голови, спричиненого зловживанням ЛЗ

ЛЗ, які пацієнт приймає в режимі «за потребою», є абсолютно протипоказаними, оскільки саме ці ліки (якими пацієнт зловживав) є причиною болю голови. Поясніть хворому механізм, який став причиною виникнення такого типу болю голови, і переконайте його припинити вживання ЛЗ, якими він зловживав. Негайну відміну ЛЗ рекомендують у випадку зловживання простими анальгетиками, ерготаміном або триптанами, поступову — у випадку опіоїдів, похідних бензодіазепіну і барбітуратів. Госпіталізація під час відміни ЛЗ є виправданою у хворих, які зловживають опіоїдами, похідними бензодіазепіну або барбітуратами, у хворих із серйозним супутнім соматичним або психічним захворюванням, сильно залежних, а також у тих, в анамнезі яких були невдалі спроби відміни ЛЗ в амбулаторних умовах. У деяких хворих відміну ЛЗ можна полегшити застосуванням профілактичного ЛЗ, такого, як топірамат 100 мг/добу (макс. 200 мг/добу), глюкокортикостероїд (преднізон чи преднізолон, ≥60 мг/добу), або амітриптилін (макс. 50 мг/добу). Застосування ЛЗ, що полегшує відміну, слід розпочати найпізніше у день відміни ЛЗ, яким зловживають. Після успішної відміни ЛЗ, яким зловживали, пацієнт вимагає періодичного контролю і продовження освітницької роботи з метою запобігання рецидиву симптомів.