Рак наднирковоїих залози

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Рідкісна злоякісна пухлина епітеліального походження, що розвивається з кори наднирників, з високою схильністю до інвазивного росту та віддаленого метастазування. Досить часто спостерігаються порушення стероїдогенезу — високодиференційований рак, переважно, секретує кортизол і андрогени у надлишку; інколи — також значні кількості естрогенів і МКС. За відсутності симптомів підвищеної гормональної активності можуть секретуватися в надлишку біологічно неактивні кортикостероїди фетального типу, напр., 16-OH-андростендіол, або (найчастіше) метаболіти активних попередників кортикостероїдів. Рідко виділяються інші гормони, такі як гормон росту або еритропоетини.. Виявлено мутації в гені-супресорі TP53, генах hMSH2 і hMLH1 і гені β-катеніну.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Залежить від того, чи пухлина гормонально-активна, чи ні. Гормональноактивний рак найчастіше викликає СІК з супутніми ознаками андрогенізації (часто з дуже динамічним перебігом у жінок), що у чоловіків може залишитися непоміченим. Часто спостерігається артеріальна гіпертензія та вторинна аменорея у жінок. Надлишок естрогенів у чоловіків може викликати гінекомастію та інші симптоми фемінізації, напр., зміни у розподілі жирової тканини, а у жінок — гіперменорею. Гормонально-неактивний рак проявляється пізно, зазвичай прогресуючою втратою маси тіла і симптомами, пов’язаними з локалізацією віддалених метастазів. Метастази, крім регіонарних лімфатичних вузлів, найчастіше локалізуються в легенях, печінці та кістках.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Основні біохімічні дослідження: пришвидшена ШОЕ, підвищення концентрації ЦРП, гіпокаліємія, гіперглікемія; у випадку розсіяних метастазів до печінки — підвищена активність амінотрансфераз та лужної фосфатази, гіпербілірубінемія.

2. Гормональні дослідження: при безсумнівних клінічних симптомах раку наднирника слід обмежити їх об’єм до визначення основних параметрів, щоб не затримувати хірургічне лікування. Гіперкортизолемія — якщо наявний СІК. Часто виявляється дуже висока концентрація андрогенів у крові (тестостерону і ДГЕА-С); підвищена концентрація ДГЕА-С або андростендіону в сироватці може бути раннім симптомом. Підвищена концентрація 17-гідроксипрогестерону свідчить про порушення стероїдогенезу. У випадку безсимптомних інциденталом результати стандартних гормональних досліджень можуть бути в нормі, але здавалося б гормонально «німі» карциноми кори надниркових залоз можуть продукувати попередники стероїдних гормонів — корисним є хроматографічний метод 24-годинної оцінки екскреції цих попередників та їхніх метаболітів із сечею (т. зв. метаболомічний аналіз).

3. Візуалізаційні дослідження: КТ або МРТ органів черевної порожнини і малого тазу — з дуже високою ймовірністю дозволяє діагностувати рак надниркової залози (в КТ пухлина з щільністю >10 HU [найчастіше >20 HU], з абсолютним коефіцієнтом вимивання <50 % через 10 хв і <60 % через 15 хв; в МРТ пухлина з низьким вмістом жиру або без жиру [необхідно диференціювати з феохромоцитомою]) →табл. 11.5-1; КТ грудної клітки, 18F-FDG-ПЕТ/КТ сцинтиграфія, МРТ/КТ кісток і МРТ головного мозку — виконуються з метою оцінки ступеня поширення захворювання і при підозрі на метастази. Візуалізаційні дослідження дозволяють оцінити розміри та ступені локальної інвазії, втягнення лімфатичних вузлів, виявлення метастазів раку наднирника, необхідні для визначення ступеню прогресування захворювання. Найчастіше використовують класифікацію ENSAT, а також дуже схожу класифікацію TNM. Найпростішим способом є оцінка згідно з NIH:

1) місцева форма — без інвазії;

2) регіонарна форма — з інфільтрацією навколишніх тканин чи ураженням лімфатичних вузлів;

3) метастатична форма — з віддаленими метастазами.

Також можлива наявність метастазів інших пухлин — за частотою метастази до наднирників займають 4-те місце після метастазів до легень, печінки та кісток.

Діагностичні критерії

Вирішальне значення мають візуалізаційні обстеження, на основі яких приймається рішення про необхідність оперативного лікування — підозра на рак наднирника є протипоказом для проведення біопсії пухлини. Для постановки кінцевого діагнозу вирішальним є гістологічне дослідження після хірургічного видалення пухлини (дозволяє однозначно діагностувати карциному надниркової залози або метастаз іншої пухлини у наднирники).

ЛІКУВАННЯвгору

1. Хірургічне лікування: методом вибору є видалення пухлини та метастазів у можливому обсязі. У разі пухлин >6–8 см, а також при підозрі на локальну інвазію або наявність метастазів в регіонарні лімфатичні вузли проведення операції лапароскопічним методом не рекомендується — показано проведення класичної операції. Хворих із вираженими симптомами гіперкортизолемії слід підготувати до операції, застосовуючи інгібітор стероїдогенезу (→вище).

2. Фармакологічне лікування: якнайшвидше після видалення пухлини слід призначити мітотан та контролювати концентрацію ЛЗ у сироватці крові (цільові значення 14–20 мг/л). Таке лікування рекомендовано у випадку раку надниркової залози за класифікацією ENSAT III і IV або з високим індексом проліферації Ki-67 >10 %, або при нерадикально прооперованих пухлинах; у пацієнтів із меншим ризиком рецидиву рішення приймаються індивідуально; ЛЗ має токсичну дію, зокрема на кістковий мозок, печінку, а також на нервово-м’язові синапси). У чоловіків може розвинутися гінекомастія. У більшості випадків мітотан знижує секрецію ТТГ, що призводить до вторинного гіпотиреозу (його розвитoк вимагає терапевтичної саплементації L-Т4 в індивідуально визначеній дозі та моніторингy концентрації FТ4, а не ТТГ). У зв’язку з тимчасовою супресією функції залишеного наднирника внаслідок дії мітотану необхідним є одночасне призначення замісної терапії. Зазвичай, потрібні 2–3 × більші дози гідрокортизону, ніж при типовій хворобі Аддісона (мітотан прискорює його метаболізм у печінці та підвищує концентрацію зв’язуючого білка [CBG]): 50–70 мг гідрокортизону на день, у 3 прийоми (напр., 30–20–10 мг). Частина хворих (при декомпенсованій гіпонатріємії) також потребує лікування флудрокортизоном.

У випадку регіонарно або системно поширеного раку окрім мітотану в спеціалізованих онкологічних центрах також призначається системне лікування (напр., цисплатин, етопозид і доксорубіцин; інші варіанти: гемцитабін з капецитабіном, стрептозотоцин з мітотаном).

При регіонарній та метастатичній формі раку наднирників, окрім мітотану, в спеціалізованих онкологічних центрах також призначається системне лікування (напр., цисплатин, етопозид і доксорубіцин). Також використовуються інші препарати, такі як паклітаксел, інгібітори ангіогенезу (зокрема талідомід) та інгібітор рецептора ІФР-1 [IGF-1]. Більші надії пов’язують з таргетною терапією, спрямованою на молекулярні механізми росту пухлини, хоча ефект лікування на пізніх стадіях раку може бути несуттєвим; сунітиніб і ерлотиніб виявилися корисними у нечисленних випадках.

3. Променева терапія: не належить до стандартно прийнятних методик лікування; в основному використовується для лікування метастазів.

4. Трансартеріальна хіміоемболізація пухлини, а при неоперабельних метастазах у печінку — місцеве лікування (напр., термоабляція, радіоемболізація, хіміоемболізація).

МОНІТОРИНГвгору

Контрольні обстеження кожні 3–6 місяців, що призначені для виявлення рецидиву (УЗД або КТ черевної порожнини, визначення кортизолу і ДГЕА-С), метастазів (УЗД і КТ черевної порожнини, РГ або КТ грудної клітки, 18F-FDG-ПЕТ/КТ) і ускладнень лікування мітотаном (загальний аналіз периферійної крові, показники функції печінки, вільні тиреоїдні гормони, ліпідний профіль). У разі місцевого рецидиву розглянути питання про повторну операцію, а якщо виявлено неоперабельні метастази, розглянути можливість системного лікування.

ПРОГНОЗвгору

5-річна виживаність з моменту встановлення діагнозу складає приблизно 20 %. При місцевій формі можна досягнути повного одужання, але виявлення метастазів або рецидив під час подальшого спостереження (особливо протягом року після першої операції) значно погіршує прогноз. Лише у виняткових випадках вдається вилікувати пацієнтів з раком надниркової залози, діагностованим на стадії регіонарної інвазії або віддалених метастазів.