Діабетична нейропатія

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКАвгору

Діабетична нейропатія — найчастіше хронічне ускладнення ЦД. Внаслідок метаболічних порушень та змін у судинах, які кровопостачають нерви, відбувається сегментарна демієлінізація, атрофія та дегенерація аксонів, атрофія нейронів передніх рогів і міжхребцевих вузлів; з’являються також ознаки регенерації нервів та змін у судинах, які кровопостачають нерви. Класифікація: генералізовані симетричні полінейропатії (хронічна сенсорно-моторна, автономна та гостра сенсорна), вогнищева або багатовогнищева нейропатія (черепно- та спинномозкових нервів, вогнищеві нейропатії кінцівок, включаючи компресійні синдроми, моторна нейропатія [аміотрофія]).

1. Хронічна сенсорно-моторна полінейропатія (називається больовою; найчастіша): парестезії та дизестезії кистей рук і стоп; болісні судоми м’язів та напади гострого болю; дефекти поверхневої та глибокої чутливості; м’язова слабкість; слабкість або відсутність сухожильних рефлексів; трофічні зміни; автономні порушення; симптоми є хронічними, не пов’язаними з фізичним навантаженням, зазвичай, посилюються вночі. Діагностичні дослідження: оцінка тактильної чутливості (на підошві) монофіламентом, що згинається під впливом сили у 10 г (напр., Semmes-Weinstein 5.07, який прикладають у визначених точках стопи на ≈1,5 с зі силою, яка призводить до його згинання); оцінка вібраційної чутливості (рекомендовано кожні 6–12 міс.) за допомогою камертону (128 Гц, який прикладають до латеральної та медіальної кісточки, верхньої частини кісток гомілки, біля основи великого пальця та мізинця стопи) або методом біотензіометрії; оцінка больової чутливості (на підошві) стерильною голкою, а дослідження термочутливості — індикатором з двома кінцями: металевим та пластмасовим. При наявності показань потрібно обстежувати нервову провідність та виконати електроміографічне дослідження.

2. Автономна нейропатія: може протікати безсимптомно або проявлятися як т. зв. неусвідомлена (безсимптомна) гіпоглікемія, коли зниження концентрації глюкози в крові не супроводжується попереджувальними симптомами, які виникають в результаті стимуляції симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Види анатомічної нейропатії:

1) серцево-судинної системи — є незалежним фактором ризику смерті при ЦД; основними клінічними проявами є тахікардія в спокої, ортостатична гіпотензія та синкопальні стани. Діагностичні дослідження: кардіоваскулярні тести (КВТ) за Ewing, які викривають відсутність варіабельності серцевого ритму під час глибокого дихання, переведення у вертикальне положення та виконання проби Вальсальви, а також ортостатичну гіпотензію під час переведення у вертикальне положення або відсутність підвищення тиску під час стискання динамометру;

2) ШКТ — проявляється порушеннями моторики. Діагностичні дослідження: напр., радіологічне дослідження шлунку, УЗД шлунку, манометрія ШКТ, електрогастрографія, ізотопне дослідження (оцінка застою їжі у шлунку).

3) сечостатевої системи — одна з найчастіших причин порушень ерекції (у ≈50 % мужчин з ЦД), у жінок може бути причиною сухості у піхві та зниження лібідо; призводить до застою сечі у сечовому міхурі (оцінка за допомогою УЗД після сечовипускання);

4) інші — напр., органів зору (зокрема порушення фотореакції зіниць), порушення потовиділення, смаку та слиновиділення.

ЛІКУВАННЯвгору

Лікування больової полінейропатії

1. Причинне лікування: прагніть до оптимальної компенсації глікемії, уникайте гіпоглікемії та значних добових коливань глікемії та рекомендуйте припинити курити сигарети та вживати алкоголь.

2. Лікування першої лінії — один із ЛЗ, вказаних нижче, в ефективній дозі:

1) ЛЗ — прегабалін 300–600 мг/добу, габапентин 900–3600 мг/добу;

2) селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну — напр., дулоксетин 60–120 мг/добу, венлафаксин 75–225 мг/добу.

3. Лікування другої лінії:

1) трициклічні антидепресанти — напр., амітриптилін 25–100 мг/добу;

2) опіоїдні анальгетики (не використовувати на постійній основі) — трамадол 200 мг/добу, тапентадол від 50 мг 2 × на день, збільшуючи дозу на 50 мг кожні 3 дні, якщо необхідно, до досягнення адекватного контролю болю з задовільною переносимістю ЛЗ, до макс. 250 мг 2 × на день;

3) місцеві анестетики — капсаїцин, лідокаїн;

4. Підтримуюча фармакотерапія (лікування, спрямоване на патомеханізми діабетичної нейропатії): α-ліпоєва кислота, бенфотіамін, ІАПФ.

5. Підтримуючий немедикаментозний менеджмент (залежно від потреб, з урахуванням уподобань пацієнта): фізіотерапія, акупунктура.

Лікування автономної нейропатії

1. Причинне лікування: оптимальна компенсація глікемії та як при больовій полінейропатії.

2. Симптоматичне лікування: в т. ч.:

1) синкопальні стани →розд. 23.2.1;

2) аритмії → контрольована фізична активність, адаптована до індивідуальних можливостей пацієнта, ІАПФ, β-блокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності;

3) ортостатична гіпотензія → компресійний одяг для нижніх кінцівок і живота, досолювання їжі, ізометричні вправи;

4) атонія шлунка (гастропарез) → модифікуйте дієту (часте вживання малих порцій їжі, при тяжких формах — напіврідка або рідка дієта), прокінетичні ЛЗ (напр., цизаприд, ітопрід), еритроміцин, тримебутин, інгібітори шлункової секреції →розд. 4.7; при вираженому парезі шлунку — хірургічне лікування, стимуляція біоелектричної активності шлунка;

5) порушення функції кишківника → модифікація дієти (напр., безглютенова, обмеження лактози), клонідин, октреотид, антидіарейні ЛЗ, ферменти підшлункової залози, антибіотики;

6) порушення функції сечового міхура → слід уникати застою сечі, парасимпатоміметики (напр., бетанехол), зовнішній масаж сечового міхура перед сечовипусканням, катетеризація сечового міхура (разова або постійна);

7) порушення статевих функції у чоловіків → психотерапія, інгібітори фосфодіестерази типу 5 (силденафіл, тадалафіл, варденафіл), медичні вакуумні відсмоктувачі, ін'єкції в кавернозні тіла (простагландин Е1), протези статевого члена;

8) порушення потовиділення → ботуліновий токсин, вазодилататори, зволожуючі креми.