Діабетична нейропатія

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА

Найчастіше хронічне ускладнення ЦД. Внаслідок метаболічних порушень та змін у судинах, які кровопостачають нерви, відбувається сегментарна демієлінізація, атрофія та дегенерація аксонів, атрофія нейронів передніх рогів і міжхребцевих вузлів; з'являються також ознаки регенерації нервів та змін у судинах, які кровопостачають нерви. Класифікація: генералізовані симетричні полінейропатії (хронічна сенсорно-моторна, автономна або гостра сенсорна), вогнищева або багатовогнищева нейропатія.

1. Хронічна сенсорно-моторна полінейропатія (називається больовою; найчастіша): парестезії та дизестезії кистей рук і стоп; болісні судоми м'язів та напади гострого болю; дефекти поверхневої та глибокої чутливості; м'язова слабкість; слабкість або відсутність сухожильних рефлексів; трофічні зміни; автономні порушення; симптоми є хронічними, не пов'язаними з фізичним навантаженням, зазвичай, посилюються вночі. Діагностичні дослідження: оцінка тактильної чутливості (на підошві) монофіламентом, що згинається під впливом сили у 10 г (напр., Semmes-Weinstein 5.07, який прикладають у визначених точках стопи на ≈1,5 с зі силою, яка призводить до його згинання); оцінка вібраційної чутливості (рекомендовано кожні 6–12 міс.) за допомогою камертону (128 Гц, який прикладають до латеральної та медіальної кісточки, верхньої частини кісток гомілки, біля основи великого пальця та мізинця стопи) або методом біотензіометрії; оцінка больової чутливості (на підошві) стерильною голкою, а дослідження термочутливості — індикатором з двома кінцями: металевим та пластмасовим. При наявності показань потрібно обстежувати нервову провідність та виконати електроміографічне дослідження.

2. Автономна нейропатія

1) серцево-судинної системи — основними клінічними проявами є ортостатична гіпотензія та синкопальні стани. Діагностичні дослідження: кардіоваскулярні тести (КВТ) за Ewing, які викривають відсутність варіабельності серцевого ритму під час глибокого дихання, переведення у вертикальне положення та виконання проби Вальсальви, а також ортостатичну гіпотензію під час переведення у вертикальне положення або відсутність підвищення тиску під час стискання динамометру; 

2) ШКТ — проявляється порушеннями моторики. Діагностичні дослідження: напр., радіологічне дослідження шлунку, УЗД шлунку, манометрія ШКТ, електрогастрографія, ізотопне дослідження (оцінка застою їжі у шлунку).

3) сечостатевої системи — одна з найчастіших причин порушень ерекції (у ≈50 % мужчин з ЦД), у жінок може бути причиною сухості у піхві та зниження лібідо; призводить до застою сечі у сечовому міхурі (оцінка за допомогою УЗД після сечовипускання);

4) інші — напр. органів зору (зокрема порушення фотореакції зіниць), порушення потовиділення, смаку та слиновиділення.

ЛІКУВАННЯ

1. Передусім, слід досягнути задовільну корекцію ЦД; уникати гіпоглікемії; можна застосувати ІАПФ.

2. Симптоматичне лікування больової полінейропатії:

1) лікування нейропатичного болю →розд. 22.1; зокрема, протиепілептичні ЛЗ — прегабалін 150–600 мг/добу, габапентин 900–1800 мг/добу, карбамазепін до 800 мг/добу; трициклічні антидепресанти — напр. амітриптилін 25–150 мг/добу; селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну — напр. пароксетин 20–40 мг/добу; парацетамол ≤1500 мг/добу або НПЗП; oпіоїди — напр. трамадол 50–400 мг/добу, кодеїн 0,5–1 мг/кг м. т./добу, розділених на 4 прийоми; місцеві анестетики — капсаїцин, лідокаїн;

2) альфа-ліпоєва кислота 600 мг/добу, протягом перших 2–4 тиж. в/в, пізніше — п/о.

3. Симптоматичне лікування автономної нейропатії:

1) синкопальні стани →розд. 23.2.1;

2) атонія шлунка — модифікуйте дієту (часте вживання малих порцій їжі, при тяжких формах — напіврідка або рідка дієта), прокінетичні ЛЗ (напр. цизаприд), еритроміцин, інгібітори шлункової секреції →розд. 4.7; при вираженому парезі шлунку — хірургічне лікування, стимуляція біоелектричної активності шлунка;

3) порушення функції кишківника — модифікація дієти (напр. безглютенова, обмеження лактози), холестирамін, клонідин, октреотид, антидіарейні ЛЗ, ферменти підшлункової залози, антибіотики;

4) атонія сечового міхура — слід уникати застою сечі, парасимпатоміметики (напр. бетанехол), катетеризація сечового міхура (разова або постійна);

5) порушення ерекції — інгібітори фосфодіестерази типу 5 (аванафіл, силденафіл, тадалафіл, варденафіл). Необхідно враховувати взаємодію з нітратами у пацієнтів з ішемічною хворобою серця.

6) порушення потовиділення — ботуліновий токсин, вазодилататори, зволожуючі креми.