Зомління

Причини, механізм та наслідки

Зомління — це тимчасова втрата свідомості, внаслідок зниження мозкової перфузії (припинення мозкового кровоплину на 6–8 с або зниження кількості кисню, що надходить до мозку, на 20 %). Зомління має раптовий початок, минає зазвичай самостійно та швидко (<20 с). Пресинкопальний стан — це стан, при якому хворий відчуває, що зараз відбудеться втрата свідомості, але вона може не настати (симптоми як перед втратою свідомості).

Із зомліннями часто плутають: приступоподібні стани без втрати свідомості (падіння, каталепсія, приступи падіння, психогенні псевдозомління) та з частковою або повною втратою свідомості (метаболічні порушення [гіпоглікемія, гіпоксія, гіпервентиляція з гіпокапнією], епілепсія, отруєння). Найчастіші причини короткотривалих втрат свідомості →табл. 23.2-1.

Перша допомога

1. Оцініть стан пацієнта за схемою ABCD →розд. 23.1, BLS →розд. 2.1 (спочатку голосно запитайте, напр., «Як Ви себе почуваєте?» та делікатно потрясіть, щоб перевірити реакцію на подразнення).

2. Відновіть прохідність дихальних шляхів →розд. 2.1 (після травм [особливо голови та шийного відділу хребта] без відгинання голови та без рухів головою →розд. 23.8).

3. Якщо втрата свідомості виникла внаслідок травми або підозрюєте травму шийного відділу хребта → стабілізуйте шийний відділ хребта та проведіть швидке травма-обстеження →розд. 23.1.

4. Якщо в потерпілого немає раптової зупинки кровообігу, травми і конвульсій, підніміть його ноги вверх — це є корисним при гіпотензії, хоча може погіршити вентиляцію.

5. Якщо втрата свідомості триває, а у пацієнта не було травми і він дихає самостійно → вкладіть його в безпечній позиції →рис. 2.1-6.

6. Оберігайте хворого від дії екстремальних температур зовнішнього середовища (перегріву або переохолодження). Якщо втрата свідомості могла бути спричинена зовнішніми чинниками (напр., екстремальні температури, отруєння леткими речовинами [найчастіше окисом вуглецю]) → винесіть пацієнта у безпечне місце (перенесення особи, що не зазнала травм →рис. 23.2-1).

Алгоритм дій в кареті швидкої допомоги

1. Застосуйте оксигенотерапію, якщо показана →розд. 24.21, введіть внутрішньовенний катетер

2. Якщо стан свідомості не покращується → підтримуйте функції життєво важливих органів, проводьте моніторинг стану пацієнта та проведіть діагностику причин коми →табл. 23.2-3.

3. Якщо пацієнт швидко повертається до свідомості → з'ясуйте причину короткотривалої втрати свідомості.

Алгоритм дій в лікарні

1. Під час втрати свідомості →вище.

2. Після відновлення свідомості проведіть діагностичні заходи:

1) анамнез — типові дані, що вказують на тип зомління →табл. 23.2-2;

2) об’єктивне обстеження, включаючи вимірювання артеріального тиску в позиції сидячи та лежачи;  

3) ЕКГ у 12 відведеннях:

а) порушення котрі однозначно свідчать про аритмію як основну причину зомління — синусова брадикардія <40/хв в період активності або повторні епізоди синоатріальної блокади чи зупинка синусового вузла ≥3 с, АВ-блокада II°ступеня типу Мобітц II або АВ-блокада III°ступеня, перемінний блок лівої та правої ніжок пучка Гіса, шлуночкова тахікардія або пароксизмальна надшлуночкова тахікардія, епізоди непостійної поліморфної шлуночкової тахікардії або короткий інтервал QT, порушення роботи кардіостимулятора чи кардіовертера-дефібрилятора з паузами в записі ЕКГ;

б) порушення, що вказують на аритмію як причину зомління — комбінована блокада (блокада лівої ніжки пучка Гіса або блокада правої ніжки пучка Гіса із супутньою блокадою передньої або задньої гілки лівої ніжки), інші порушення шлуночкового проведення (QRS ≥0,12 с), блокада AV II° типу Мобітц I, безсимптомнa синусова брадикардія (<50/хв) або синно-передсердна блокада, преекзитація, синдром подовженого QT, блокада правої ніжки пучка Гіса з елевацією сегменту ST у відведеннях V1–V3 (синдром Бругади), від’ємні зубці T у правосторонніх передсердних відведеннях, хвиля ε або пізні шлуночкові потенціали, що можуть вказувати на аритмогенну правошлуночкову кардіоміопатію, зубці Q, що вказують на перенесений інфаркт міокарду;

4) знайдіть відповідь на питання:

a) чи втрата свідомості була зомлінням?

б) чи у хворого є органічне захворювання серця?

в) чи дані з анамнезу вказують на остаточний діагноз?

5) подальші дії залежать від запідозреної причини зомління.

Алгоритм дій залежно від типу зомління

1. Рефлекторне зомління (нейрогенне, вазовагальне): є наслідком неправильної рефлекторної реакції, що призводить до розширення судин з подальшою гіпотензією або брадикардії; найчастіший тип зомління у молодих людей та без органічних захворювань серця, може також виникати у старших осіб або з органічним захворюванням серця, особливо зі стенозом гирла аорти, гіпертрофічною кардіоміопатією або після інфаркту міокарда. Діагноз базується на типовому анамнезі, що стосується обставин появи зомління. Допоміжні дослідження: масаж каротидного синусу, тест із нахилом стола, ортостатична проба, проба ЕКГ із навантаженням (якщо зомління настає після фізичного навантаження).

Профілактика:

1) уникати ситуацій, що сприяють зомлінню (напр., високих температур, душних приміщень, зневоднення організму, кашлю, тісних комірців);  

2) діагностика симптомів, що передують зомлінню; способи негайного запобігання виникненню рефлекторного зомління, у осіб, що мають такі симптоми — найбільш ефективним є прийом лежачого або сидячого положення, інші методи — це напруження м’язів нижніх кінцівок та живота, схрещування ніг та інші типи ізометричного навантаження, такі як розтягування передпліч або стискання в руці м’ячика або інших предметів;  

3) лікування причин зомління (напр., кашлю);  

4) сон з головою вкладеною вище, ніж тулуб (додаткова подушка або піднесене узголів'я ліжка);    

5) споживання великої кількості рідини або споживання засобів, що збільшують об’єм внутрішньосудинної рідини (напр., збільшення споживання солі та електролітів у дієті, напої, рекомендовані для спортсменів) — у осіб без артеріальної гіпертензії;

6) носіння компресійних панчіх (покращення венозного відтоку і серцевого викиду шляхом стискання поверхневих вен нижніх кінцівок), особливо тоді, коли причиною зомління є дилатація периферичних судин; 

7) помірні фізичні вправи;

8) ортостатичний тренінг — повторювання все довших вправ, напр., прийом вертикальної позиції з опорою на стіну 1–2 × на день по 20–30 хв (ефективність недоведена);

9) фармакологічне лікування малоефективне. У пацієнтів з вазодепресивною реакцією, що викликає гіпотензію, в разі неефективності неармакологічних методів можна призначити мідодрин п/о 5–40 мг/добу (звужує судини); у деяких випадках можна розглянути застосування β-блокаторів, інгібіторів зворотного захоплення серотоніну або флудрокортизона.  

10) у деяких хворих віком >40 р. із задокументованою спонтанною кардіодепресивною реакцією (довготривала асистолія, особливо >6 с), рецидивуючими і непередбачуваними зомліннями імплантація двокамерного кардіостимулятора.

2. Синдром каротидного синусу: зомління, пов’язане виключно з випадковим натисканням каротидного синусу, спонтанна форма трапляється спорадично. Профілактика залежить від результату масажу каротидного синусу. Методом першого вибору у хворих із задокументованою брадикардією є імплантація двокамерного кардіостимулятора. Фармакологічне лікування застосовується як виняток (напр., мідодрином, якщо домінуючим симптомом є гіпотензія); його ефективність не доведена. В окремих випадках слід розглянути денервацію каротидного синусу хірургічним методом.

3. Ситуаційне зомління: рефлекторне зомління, що пов’язане з такими ситуаціями: сечовипускання, дефекація, кашель, вставання з позиції навпочіпки. Профілактика: уникнення або зменшення впливу провокуючого фактору (напр., запобігти закрепам у особи із зомлінням, яке пов’язане з дефекацією, уникати споживання великої кількості напоїв перед сном у осіб із зомлінням, пов’язаним з мікцією). Рекомендується утримувати нормальне наводнення організму.

4. Ортостатична гіпотензія: зниження артеріального тиску (систолічного на ≥20 мм рт. ст. або діастолічного на ≥10 мм рт. ст. або систолічного тиску <90 мм рт. ст.) до 3 хв після переходу в позицію стоячи. Причини: найчастіше прийом діуретиків та ЛЗ, що розширюють судини, вживання алкоголю; рідко спонтанно. Профілактика: 

1) відміна або зменшення доз ЛЗ, що її викликають;  

2) уникання ситуації, що призводять до зомлінь;

3) збільшення внутрішньосудинного об’єму (якщо немає артеріальної гіпертензії!) шляхом вживання великої кількості рідини (2,5 л/добу), збільшення вживання кухонної солі, прийом флудрокортизону 0,1–0,4 мг/добу або мідодрину 5–40 мг/добу;

4) інші нефармакологічні методи — як при рефлексогенному зомлінні.

5. Кардіогенне зомління: викликане аритмією або органічним захворюванням серця, що знижує серцевий викид. У виявленні аритмії як причини зомлінь використовується: холтерівський моніторинг ЕКГ, зовнішній або імплантований реєстратор ЕКГ, внутрішньолікарняний телеметричний моніторинг ЕКГ, довгостроковий амбулаторний моніторинг ЕКГ за допомогою мобільного зв’язку, інвазивне електрофізіологічне обстеження; інші електрокардіографічні обстеження мають менше значення. Профілактика: лікування основного захворювання.

6. Зомління з приводу порушень мозкового кровообігу: можуть виникати при:

1) синдромі обкрадання з ішемією стовбура мозку, спричиненою звуженням підключичної артерії перед відгалуженням вертебральної артерії — зомління або пресинкопальні стани виникають при надмірній роботі м'язів верхньої кінцівки внаслідок інверсії кровотоку у вертебральній та базилярній артеріях (що призводить до «обкрадання» крові з Вілізієвого [Вілліса] кола), часто спостерігається різниця артеріального тиску між верхніми кінцівками, рідше шум над звуженою підключичною артерією;

2) приступах транзиторної ішемії мозку в ділянці кровопостачання вертебро-базилярних артерій або обох внутрішніх шийних артерій — зомління виникає у осіб похилого віку з ознаками атеросклерозу в інших артеріальних руслах;  

3) мігрені (під час приступів або між приступами).

Допоміжні дослідження: УЗД шийних, підключкових та вертебральних артерій, ангіографія, ехокардіографія (виключення кардіогенної тромбоемболії). Профілактика: лікування основного захворювання.