Синкопе

Причини, механізм та наслідки

Синкопе — це тимчасова втрата свідомості, внаслідок зниження мозкової перфузії (припинення мозкового кровоплину на 6–8 с або зниження кількості кисню, що надходить до мозку, на 20 %). Зомління має раптовий початок, минає зазвичай самостійно та швидко (<20 с). Пресинкопальний стан — це стан, при якому хворий відчуває, що зараз відбудеться втрата свідомості, але вона може не настати (симптоми як перед втратою свідомості).

Із синкопальними станами часто плутають: нападоподібні стани без втрати свідомості (падіння, каталепсія, приступи падіння, психогенні псевдосинкопе) та з втратою свідомості (метаболічні порушення [гіпоглікемія, гіпоксія, гіпервентиляція з гіпокапнією], епілепсія, отруєння). Найчастіші причини короткотривалих втрат свідомості →табл. 23.2-1, табл. 23.2-2.

Перша допомога

1. Оцініть стан пацієнта за схемою ABCD →розд. 23.1, BLS →розд. 2.1 (спочатку голосно запитайте, напр., «Як Ви себе почуваєте?» та делікатно потрясіть, щоб перевірити реакцію на подразнення).

2. Відновіть прохідність дихальних шляхів →розд. 2.1 (після травм [особливо голови та шийного відділу хребта] без відгинання голови та без рухів головою →розд. 23.8).

3. Якщо втрата свідомості виникла внаслідок травми або підозрюєте травму шийного відділу хребта → стабілізуйте шийний відділ хребта та проведіть швидке травма-обстеження →розд. 23.1.

4. Якщо в потерпілого немає раптової зупинки кровообігу, травми і конвульсій, підніміть його ноги вверх — це є корисним при гіпотензії, хоча може погіршити вентиляцію.

5. Якщо втрата свідомості триває, а у пацієнта не було травми і він дихає самостійно → вкладіть його у безпечну позицію →рис. 2.1-6.

6. Оберігайте хворого від дії екстремальних температур зовнішнього середовища (перегріву або переохолодження). Якщо втрата свідомості могла бути спричинена зовнішніми чинниками (напр., екстремальні температури, отруєння леткими речовинами [найчастіше окисом вуглецю]) → винесіть пацієнта у безпечне місце (перенесення особи, що не зазнала травм →рис. 23.2-1).

Алгоритм дій в кареті швидкої допомоги

1. Застосуйте оксигенотерапію, якщо показана →розд. 24.21, введіть внутрішньовенний катетер →розд. 24.5.2.

2. Якщо стан свідомості не покращується → підтримуйте функції життєво важливих органів, проводьте моніторинг стану пацієнта та проведіть діагностику причин коми →табл. 23.2-5.

3. Якщо пацієнт швидко повертається до свідомості → з’ясуйте ймовірну причину короткотривалої втрати свідомості.

Алгоритм дій в лікарні

1. Під час втрати свідомості →вище.

2. Після відновлення свідомості проведіть діагностичні заходи:

1) анамнез — типові дані, що вказують на тип зомління →табл. 23.2-3;

2) об’єктивне обстеження, включаючи вимірювання артеріального тиску в позиції сидячи та лежачи;

3) ЕКГ у 12 відведеннях:

а) порушення, які однозначно свідчать про аритмію як основну причину зомління — синусова брадикардія <40/хв в період активності або повторні епізоди синоатріальної блокади чи зупинка синусового вузла ≥3 с, АВ-блокада II ступеня типу Мобітц II або АВ-блокада III ступеня, перемінний блок лівої та правої ніжок пучка Гіса, шлуночкова тахікардія або пароксизмальна надшлуночкова тахікардія, епізоди непостійної поліморфної шлуночкової тахікардії або короткий інтервал QT, порушення роботи кардіостимулятора чи кардіовертера-дефібрилятора з паузами в записі ЕКГ;

б) порушення, що вказують на аритмію як причину зомління — комбінована блокада (блокада лівої ніжки пучка Гіса або блокада правої ніжки пучка Гіса із супутньою блокадою передньої або задньої гілки лівої ніжки), інші порушення шлуночкового проведення (QRS ≥0,12 с), блокада AV II типу Мобітц I, безсимптомнa синусова брадикардія (<50/хв) або синно-передсердна блокада, преекзитація, синдром подовженого QT, блокада правої ніжки пучка Гіса з елевацією сегменту ST у відведеннях V1–V3 (синдром Бругади), від’ємні зубці T у правосторонніх передсердних відведеннях, хвиля ε або пізні шлуночкові потенціали, що можуть вказувати на аритмогенну правошлуночкову кардіоміопатію, зубці Q, що вказують на перенесений інфаркт міокарду;

4) знайдіть відповідь на питання:

a) чи втрата свідомості була зомлінням (→табл. 23.2-2)?

б) чи у хворого є органічне захворювання серця?

в) чи дані з анамнезу вказують на остаточний діагноз?

5) подальші дії залежать від результату оцінки ризику ускладнень i запідозреної причини зомління. Анамнез, фізикальний огляд та ЕКГ можуть не дати відповіді на питання про наявність органічного захворювання серця, тому вже на цьому ранньому діагностичному етапі можна провести орієнтовне трансторакальне ехокардіографічне дослідження.

Оцінка ризику ускладнень →табл. 23.2-4.

Останнім часом була рекомендована проста класифікація пацієнтів на групи низького ризику (типове рефлекторне синкопе) і високого ризику (кардіогенне синкопе). Пацієнти з високим ризиком повинні бути госпіталізовані або принаймні пройти моніторинг у відділенні ЕМД, у приймальному відділенні чи відділенні, що займається діагностикою синкопальних станів, тоді як пацієнтам з низьким ризиком можна рекомендувати планову амбулаторну діагностику. Існує також недостатньо визначена група пацієнтів проміжного ризику, які зазвичай потребують принаймні більш тривалого перебування у відділенні ЕМД.

Початковий менеджмент в обсерваційній палаті відділення ЕМД та/або згідно зі швидким алгоритмом у відділенні діагностики та лікування синкопе пропонуються при:

1) стабільному, раніше діагностованому структурному захворюванні серця;

2) тяжкому хронічному захворюванні;

3) синкопе під час фізичного навантаження;

4) синкопе у положенні лежачи;

5) синкопе без продромальних симптомів;

6) посиленому серцебитті, що безпосередньо передує синкопе;

7) неадекватній синусовій брадикардії або сино-атріальній блокаді;

8) підозрі на дисфункцію імплантованого пристрою або неадекватне спрацьовування;

9) комплексах QRS з ознаками передзбудження;

10) пароксизмальній шлуночковій тахікардії або пароксизмальній фібриляції передсердь;

11) ЕКГ, що свідчить про спадкову каналопатію або аритмогенну кардіоміопатію правого шлуночка.

Аргументами на користь госпіталізації є:

1) будь-яке потенційно тяжке супутнє захворювання, що потребує госпіталізації;

2) травма внаслідок синкопе;

3) потреба в подальшому терміновому обстеженні та лікуванні, яке неможливо забезпечити іншим шляхом (тобто в обсерваційному відділенні), напр., показання до ЕКГ-моніторингу, ехокардіографії, навантажувального тесту, електрофізіологічного дослідження, ангіографії, оцінки дисфункції імплантованого пристрою тощо;

4) показання до лікування синкопе.

Алгоритм дій залежно від типу синкопе

1. Рефлекторне синкопе (нейрогенне, вазовагальне): є наслідком неправильної рефлекторної реакції, що призводить до розширення судин з подальшою гіпотензією або брадикардії; найчастіший тип зомління у молодих людей та без органічних захворювань серця, може також виникати у старших осіб або з органічним захворюванням серця, особливо зі стенозом гирла аорти, гіпертрофічною кардіоміопатією або після інфаркту міокарда. Діагноз базується на типовому анамнезі, що стосується обставин появи зомління. Допоміжні дослідження: масаж каротидного синусу, тілт-тест, ортостатична проба, навантажувальна ЕКГ-проба (якщо зомління настає після фізичного навантаження).

Профілактика:

1) уникати ситуацій, що сприяють зомлінню (напр., високих температур, задушливих приміщень, зневоднення організму, кашлю, тісних комірців);

2) діагностика симптомів, що передують зомлінню; способи негайного запобігання виникненню рефлекторного зомління, у осіб, що мають такі симптоми — найбільш ефективним є прийом лежачого або сидячого положення, інші методи — це напруження м’язів нижніх кінцівок та живота, схрещування ніг та інші типи ізометричного навантаження, такі як розтягування передпліч або стискання в руці м’ячика або інших предметів;

3) лікування причин зомління (напр., кашлю);

4) сон з головою, вкладеною вище, ніж тулуб (додаткова подушка або піднесене узголів’я ліжка під кутом 10°);

5) споживання великої кількості рідини або споживання засобів, що збільшують об’єм внутрішньосудинної рідини (напр., збільшення споживання солі та електролітів у дієті, напої, рекомендовані для спортсменів) — у осіб без артеріальної гіпертензії;

6) носіння компресійних панчіх (покращення венозного відтоку і серцевого викиду шляхом стискання поверхневих вен нижніх кінцівок), особливо тоді, коли причиною зомління є дилятація периферичних судин;

7) помірні фізичні вправи;

8) ортостатичний тренінг — повторювання все довших вправ, напр., прийом вертикальної позиції з опорою на стіну 1–2 × на день по 20–30 хв (ефективність недоведена);

9) фармакологічне лікування малоефективне. У пацієнтів з вазодепресивною реакцією, що викликає гіпотензію, в разі неефективності нефармакологічних методів можна призначити мідодрин п/о 5–40 мг/добу (звужує судини) або флудрокортизон п/о 0,1 мг/добу (збільшує об’єм плазми); у деяких випадках можна розглянути застосування теофіліну β-блокаторів або інгібіторa зворотного захоплення норадреналіну (ребоксетин, сибутрамін, атомоксетин);

10) у деяких хворих віком >40 р. із задокументованою спонтанною кардіодепресивною реакцією (довготривала асистолія, особливо >6 с), рецидивуючими і непередбачуваними зомліннями показана імплантація двокамерного кардіостимулятора, бажано з функцією «замкнутого циклу» та у окремих пацієнтів <40 р. з такими симптомами — розгляд кардіонейроаблації.

2. Синдром каротидного синусу: зомління, пов’язане виключно з випадковим натисканням на каротидний синус, спонтанна форма трапляється спорадично. Профілактика залежить від результату масажу каротидного синусу. Методом першого вибору у хворих із задокументованою брадикардією є імплантація двокамерного кардіостимулятора. Mожнa розглянути кардіонейроабляцію. Фармакологічне лікування застосовується як виняток (напр., мідодрином, якщо домінуючим симптомом є гіпотензія); його ефективність не доведена. В окремих випадках слід розглянути денервацію каротидного синусу хірургічним методом.

3. Ситуаційне синкопе: рефлекторне зомління, що пов’язане з такими ситуаціями: сечовипускання, дефекація, кашель, вставання з позиції навпочіпки. Профілактика: уникнення або зменшення впливу провокуючого фактору (напр., запобігти закрепам у особи із зомлінням, яке пов’язане з дефекацією, уникати споживання великої кількості напоїв перед сном у осіб із зомлінням, пов’язаним з мікцією). Рекомендується утримувати нормальне наводнення організму.

4. Ортостатична гіпотензія: зниження артеріального тиску (систолічного на ≥20 мм рт. ст. або діастолічного на ≥10 мм рт. ст. або систолічного тиску <90 мм рт. ст.) до 3 хв після переходу в позицію стоячи (ортостатичну пробу слід проводити на початку діагностичного процесу — під час початкової оцінки). Причини: найчастіше прийом діуретиків та ЛЗ, що розширюють судини, вживання алкоголю; рідко спонтанно.

Профілактика:

1) відміна або зменшення доз ЛЗ, що її викликають;

2) уникання ситуації, що призводять до зомлінь;

3) збільшення внутрішньосудинного об’єму (якщо немає артеріальної гіпертензії!) шляхом вживання великої кількості рідини (2,5 л/добу), збільшення вживання кухонної солі, прийом флудрокортизону 0,1–0,4 мг/добу або мідодрину 5–40 мг/добу;

4) інші нефармакологічні методи — як при рефлексогенному зомлінні.

5. Кардіогенне зомління: викликане аритмією або органічним захворюванням серця, що знижує серцевий викид. У виявленні аритмії як причини зомлінь використовується: холтерівський моніторинг ЕКГ, зовнішній або імплантований реєстратор ЕКГ, внутрішньолікарняний телеметричний моніторинг ЕКГ, довгостроковий амбулаторний моніторинг ЕКГ за допомогою мобільного зв’язку, інвазивне електрофізіологічне обстеження; інші електрокардіографічні обстеження мають менше значення. Профілактика: лікування основного захворювання.

6. Зомління з приводу порушень мозкового кровообігу: можуть виникати при:

1) синдромі обкрадання з ішемією стовбура мозку, спричиненою звуженням підключичної артерії перед відгалуженням вертебральної артерії — зомління або пресинкопальні стани виникають при надмірній роботі м’язів верхньої кінцівки внаслідок інверсії кровотоку у вертебральній та базилярній артеріях (що призводить до «обкрадання» крові з Вілізієвого [Вілліса] кола), часто спостерігається різниця артеріального тиску між верхніми кінцівками, рідше шум над звуженою підключичною артерією;

2) приступах транзиторної ішемії мозку в ділянці кровопостачання вертебро-базилярних артерій або обох внутрішніх сонних артерій — зомління виникає у осіб похилого віку з ознаками атеросклерозу в інших артеріальних руслах;

3) мігрені (під час приступів або між приступами).

Допоміжні дослідження: УЗД шийних, підключичних та вертебральних артерій, ангіографія, ехокардіографія (виключення кардіогенної тромбоемболії). Профілактика: лікування основного захворювання.