Зомління

Причини, механізм та наслідки

Зомління — це тимчасова втрата свідомості, внаслідок зниження мозкової перфузії (припинення мозкового кровоплину на 6–8 с або зниження кількості кисню, що надходить до мозку, на 20 %). Зомління має раптовий початок, минає зазвичай самостійно та швидко (<20 с). Пресинкопальний стан — це стан, при якому хворий відчуває, що зараз відбудеться втрата свідомості, але вона може не настати (симптоми як перед втратою свідомості).

Із зомліннями часто плутають: приступоподібні стани без втрати свідомості (падіння, каталепсія, приступи падіння, психогенні псевдозомління) та з частковою або повною втратою свідомості (метаболічні порушення [гіпоглікемія, гіпоксія, гіпервентиляція з гіпокапнією], епілепсія, отруєння). Найчастіші причини короткотривалих втрат свідомості →табл. 23.2-1.

Перша допомога

1. Оцініть стан пацієнта за схемою ABCD →розд. 23.1, BLS →розд. 2.1 (спочатку голосно запитайте, напр., «Як Ви себе почуваєте?» та делікатно потрясіть, щоб перевірити реакцію на подразнення).

2. Відновіть прохідність дихальних шляхів →розд. 2.1 (після травм [особливо голови та шийного відділу хребта] без відгинання голови та без рухів головою →розд. 23.8).

3. Якщо втрата свідомості виникла внаслідок травми або підозрюєте травму шийного відділу хребта → стабілізуйте шийний відділ хребта та проведіть швидке травма-обстеження →розд. 23.1.

4. Якщо в потерпілого немає раптової зупинки кровообігу, травми і конвульсій, підніміть його ноги вверх — це є корисним при гіпотензії, хоча може погіршити вентиляцію.

5. Якщо втрата свідомості триває, а у пацієнта не було травми і він дихає самостійно → вкладіть його в безпечній позиції →рис. 2.1-6.

6. Оберігайте хворого від дії екстремальних температур зовнішнього середовища (перегріву або переохолодження). Якщо втрата свідомості могла бути спричинена зовнішніми чинниками (напр., екстремальні температури, отруєння леткими речовинами [найчастіше окисом вуглецю]) → винесіть пацієнта у безпечне місце (перенесення особи, що не зазнала травм →рис. 23.2-1).

Алгоритм дій в кареті швидкої допомоги

1. Застосуйте оксигенотерапію, якщо показана →розд. 24.21, введіть внутрішньовенний катетер

2. Якщо стан свідомості не покращується → підтримуйте функції життєво важливих органів, проводьте моніторинг стану пацієнта та проведіть діагностику причин коми →табл. 23.2-3.

3. Якщо пацієнт швидко повертається до свідомості → з'ясуйте причину короткотривалої втрати свідомості.

Таблиця 23.2-1. Диференційна діагностика причин короткотривалої втрати свідомості на основі анамнезу

Супутні симптоми	Ймовірна причина або механізм
обставини втрати свідомомсті
прийом ЛЗ (напр., антигіпертензивні ЛЗ, інсулін)	дія ЛЗ (напр., гіпотонія, гіпоглікемія)
під час фізичного навантаження	кардіогенна (зниження серцевого викиду)
посилене серцебиття, перед втратою свідомості	кардіогенна (аритмії)
втома верхніх кінцівок	синдром обкрадання підключкової артерії
рухи голови, шиї, натискання на каротидний синус (напр., тісний комірець)	синдром чутливого каротидного синусу
неприємний вигляд, запах або слуховий подразник	вазовагальний рефлекс
після ситного прийому їжі	автономна недостатність
нудота, блювання	вазовагальний рефлекс, гіпоглікемія
епілептична аура	епілепсія
висока температура зовнішнього середови-ща, значне фізичне навантаження	гіпертермія (тепловий удар, гіпертермія асоційована з фізичним навантаженням)
пов’язані зі зміною положення тіла
тривале перебування в положенні стоячи (у натовпі, в спеку)	вазовагальний рефлекс
після швидкого переходу у вертикальне положення	ортостатична гіпотензія
порушення свідомості
повільне відновлення свідомості	неврологічні причини
швидке відновлення свідомості	інші причини
сиптоми, якими супроводжується зомління
нетримання сечі, прикушування язика, травма, конвульсії	неврологічна (напр., епілепсія); іноді дуже посилений вазовагальний рефлекс
головокружіння, порушення мови, диплопія	неврологічна (напр., приступи транзиторної ішемії мозку)
під час кашлю, сечовипускання, дефекації	ситуаційне зомління
сімейний анамнез
зомління або випадки раптової серцевої смерті в родині	синдром подовженого QT, синдром Бругади, гіпертрофічна кардіоміопатія

Алгоритм дій в лікарні

1. Під час втрати свідомості →вище.

2. Після відновлення свідомості проведіть діагностичні заходи:

1) анамнез — типові дані, що вказують на тип зомління →табл. 23.2-2;

Таблиця 23.2-2. Клінічні дані, що вказують на причину зомління

рефлексогенне зомління	зазвичай відсутні симптоми органічного захворювання серця (особливо у молодих людей), в анамнезі зомління протягом тривалого часу, зомління, що викликається несподіваним або неприємним подразником (вигляд, звук, запах, біль), зомління після довгого перебування в положенні стоячи або в людному, душному приміщенні, зомління під час або після прийому їжі, зомління при поворотах голови або після натискання ділянки каротидного синусу (пухлина, гоління, тісний комірець), зомління після фізичного навантаження, зомління, яке передує нудота/блювання
зомління, спричинене ортостатичною гіпотензією	зомління після прийму вертикального положення, зомління після початку гіпотензивного лікування або після підвищення дози гіпотензивного ЛЗ, зомління після довгого стояння або перебування у людному, душному приміщенні, зомління після фізичного навантаження, вегетативна нейропатія або хвороба Паркінсона
кардіогенне зомління	важке органічне захворювання серця, зомління під час фізичного навантаження або в положенні лежачи, зомління після появи посиленого серцебиття, раптова смерть в сімейному анамнезі, неправильна ЕКГ
синдром обкрадання	зомління під час рухів верхньою кінцівкою, різний артеріальний тиск або пульс на верхніх кінцівках

2) об’єктивне обстеження, включаючи вимірювання артеріального тиску в позиції сидячи та лежачи;  

3) ЕКГ у 12 відведеннях:

а) порушення котрі однозначно свідчать про аритмію як основну причину зомління — синусова брадикардія <40/хв в період активності або повторні епізоди синоатріальної блокади чи зупинка синусового вузла ≥3 с, АВ-блокада II°ступеня типу Мобітц II або АВ-блокада III°ступеня, перемінний блок лівої та правої ніжок пучка Гіса, шлуночкова тахікардія або пароксизмальна надшлуночкова тахікардія, епізоди непостійної поліморфної шлуночкової тахікардії або короткий інтервал QT, порушення роботи кардіостимулятора чи кардіовертера-дефібрилятора з паузами в записі ЕКГ;

б) порушення, що вказують на аритмію як причину зомління — комбінована блокада (блокада лівої ніжки пучка Гіса або блокада правої ніжки пучка Гіса із супутньою блокадою передньої або задньої гілки лівої ніжки), інші порушення шлуночкового проведення (QRS ≥0,12 с), блокада AV II° типу Мобітц I, безсимптомнa синусова брадикардія (<50/хв) або синно-передсердна блокада, преекзитація, синдром подовженого QT, блокада правої ніжки пучка Гіса з елевацією сегменту ST у відведеннях V1–V3 (синдром Бругади), від’ємні зубці T у правосторонніх передсердних відведеннях, хвиля ε або пізні шлуночкові потенціали, що можуть вказувати на аритмогенну правошлуночкову кардіоміопатію, зубці Q, що вказують на перенесений інфаркт міокарду;

4) знайдіть відповідь на питання:

a) чи втрата свідомості була зомлінням?

б) чи у хворого є органічне захворювання серця?

в) чи дані з анамнезу вказують на остаточний діагноз?

5) подальші дії залежать від запідозреної причини зомління.

Алгоритм дій залежно від типу зомління

1. Рефлекторне зомління (нейрогенне, вазовагальне): є наслідком неправильної рефлекторної реакції, що призводить до розширення судин з подальшою гіпотензією або брадикардії; найчастіший тип зомління у молодих людей та без органічних захворювань серця, може також виникати у старших осіб або з органічним захворюванням серця, особливо зі стенозом гирла аорти, гіпертрофічною кардіоміопатією або після інфаркту міокарда. Діагноз базується на типовому анамнезі, що стосується обставин появи зомління. Допоміжні дослідження: масаж каротидного синусу, тест із нахилом стола, ортостатична проба, проба ЕКГ із навантаженням (якщо зомління настає після фізичного навантаження).

Профілактика:

1) уникати ситуацій, що сприяють зомлінню (напр., високих температур, душних приміщень, зневоднення організму, кашлю, тісних комірців);  

2) діагностика симптомів, що передують зомлінню; способи негайного запобігання виникненню рефлекторного зомління, у осіб, що мають такі симптоми — найбільш ефективним є прийом лежачого або сидячого положення, інші методи — це напруження м’язів нижніх кінцівок та живота, схрещування ніг та інші типи ізометричного навантаження, такі як розтягування передпліч або стискання в руці м’ячика або інших предметів;  

3) лікування причин зомління (напр., кашлю);  

4) сон з головою вкладеною вище, ніж тулуб (додаткова подушка або піднесене узголів'я ліжка);    

5) споживання великої кількості рідини або споживання засобів, що збільшують об’єм внутрішньосудинної рідини (напр., збільшення споживання солі та електролітів у дієті, напої, рекомендовані для спортсменів) — у осіб без артеріальної гіпертензії;

6) носіння компресійних панчіх (покращення венозного відтоку і серцевого викиду шляхом стискання поверхневих вен нижніх кінцівок), особливо тоді, коли причиною зомління є дилатація периферичних судин; 

7) помірні фізичні вправи;

8) ортостатичний тренінг — повторювання все довших вправ, напр., прийом вертикальної позиції з опорою на стіну 1–2 × на день по 20–30 хв (ефективність недоведена);

9) фармакологічне лікування малоефективне. У пацієнтів з вазодепресивною реакцією, що викликає гіпотензію, в разі неефективності неармакологічних методів можна призначити мідодрин п/о 5–40 мг/добу (звужує судини); у деяких випадках можна розглянути застосування β-блокаторів, інгібіторів зворотного захоплення серотоніну або флудрокортизона.  

10) у деяких хворих віком >40 р. із задокументованою спонтанною кардіодепресивною реакцією (довготривала асистолія, особливо >6 с), рецидивуючими і непередбачуваними зомліннями імплантація двокамерного кардіостимулятора.

2. Синдром каротидного синусу: зомління, пов’язане виключно з випадковим натисканням каротидного синусу, спонтанна форма трапляється спорадично. Профілактика залежить від результату масажу каротидного синусу. Методом першого вибору у хворих із задокументованою брадикардією є імплантація двокамерного кардіостимулятора. Фармакологічне лікування застосовується як виняток (напр., мідодрином, якщо домінуючим симптомом є гіпотензія); його ефективність не доведена. В окремих випадках слід розглянути денервацію каротидного синусу хірургічним методом.

3. Ситуаційне зомління: рефлекторне зомління, що пов’язане з такими ситуаціями: сечовипускання, дефекація, кашель, вставання з позиції навпочіпки. Профілактика: уникнення або зменшення впливу провокуючого фактору (напр., запобігти закрепам у особи із зомлінням, яке пов’язане з дефекацією, уникати споживання великої кількості напоїв перед сном у осіб із зомлінням, пов’язаним з мікцією). Рекомендується утримувати нормальне наводнення організму.

4. Ортостатична гіпотензія: зниження артеріального тиску (систолічного на ≥20 мм рт. ст. або діастолічного на ≥10 мм рт. ст. або систолічного тиску <90 мм рт. ст.) до 3 хв після переходу в позицію стоячи. Причини: найчастіше прийом діуретиків та ЛЗ, що розширюють судини, вживання алкоголю; рідко спонтанно. Профілактика: 

1) відміна або зменшення доз ЛЗ, що її викликають;  

2) уникання ситуації, що призводять до зомлінь;

3) збільшення внутрішньосудинного об’єму (якщо немає артеріальної гіпертензії!) шляхом вживання великої кількості рідини (2,5 л/добу), збільшення вживання кухонної солі, прийом флудрокортизону 0,1–0,4 мг/добу або мідодрину 5–40 мг/добу;

4) інші нефармакологічні методи — як при рефлексогенному зомлінні.

5. Кардіогенне зомління: викликане аритмією або органічним захворюванням серця, що знижує серцевий викид. У виявленні аритмії як причини зомлінь використовується: холтерівський моніторинг ЕКГ, зовнішній або імплантований реєстратор ЕКГ, внутрішньолікарняний телеметричний моніторинг ЕКГ, довгостроковий амбулаторний моніторинг ЕКГ за допомогою мобільного зв’язку, інвазивне електрофізіологічне обстеження; інші електрокардіографічні обстеження мають менше значення. Профілактика: лікування основного захворювання.

6. Зомління з приводу порушень мозкового кровообігу: можуть виникати при:

1) синдромі обкрадання з ішемією стовбура мозку, спричиненою звуженням підключичної артерії перед відгалуженням вертебральної артерії — зомління або пресинкопальні стани виникають при надмірній роботі м'язів верхньої кінцівки внаслідок інверсії кровотоку у вертебральній та базилярній артеріях (що призводить до «обкрадання» крові з Вілізієвого [Вілліса] кола), часто спостерігається різниця артеріального тиску між верхніми кінцівками, рідше шум над звуженою підключичною артерією;

2) приступах транзиторної ішемії мозку в ділянці кровопостачання вертебро-базилярних артерій або обох внутрішніх шийних артерій — зомління виникає у осіб похилого віку з ознаками атеросклерозу в інших артеріальних руслах;  

3) мігрені (під час приступів або між приступами).

Допоміжні дослідження: УЗД шийних, підключкових та вертебральних артерій, ангіографія, ехокардіографія (виключення кардіогенної тромбоемболії). Профілактика: лікування основного захворювання.