Хвороба мінімальних змін (cубмікроскопічний гломерулонефрит)

Визначення та етіопатогенезвгору

Хвороба мінімальних змін (ХМЗ; син. субмікроскопічний гломерулонефрит [СГН]) ― це гломерулопатія з нормальною гістопатологічною картиною біоптату нирки при світловій мікроскопії, що протікає у формі нефротичного синдрому. Причина невідома. Вторинна ХМЗ ― це рідкісна гломерулопатія, що проявляється у формі нефротичного синдрому. До відомих причин належать ЛЗ (НПЗП, особливо фенопрофен, літій, тіопронін), лімфопроліферативні синдроми, включаючи моноклональну гаммопатію, інфекції (ВІЛ, SARS-CoV-2) та атопічну гіперчутливість (напр., до отрути комах, алергенів навколишнього середовища).

Клінічна картина та типовий перебігвгору

Зазвичай, розвивається нефротичний синдром →розд. 14.5.10; первинна ХМЗ є найчастішою причиною нефротичного синдрому в осіб віком до 16 р. (75–80 %), a у дорослих можуть виникнути в будь-якому віці і становлять 20–25 % всіх випадків ідіопатичного нефротичного синдрому. Артеріальний тиск зазвичай в нормі, або дещо підвищений. ШКФ, зазвичай, в нормі. Добова протеїнурія часто >10 г, як правило, селективна, мікрогематурія в 20 %, а макрогематурія тільки в 1 % пацієнтів. Частота тромботичних ускладнень 8–10 %. Первинна ХМЗ може мати різний перебіг; зазвичай, періоди ремісії чергуються з рецидивами нефротичного синдрому. У нелікованих пацієнтів частота спонтанних ремісій досягає 40–50 %. Частота рецидивів зменшується враз з тривалістю захворювання.

Діагностикавгору

У дорослих діагноз визначається на основі гістопатологічної картини біоптату нирки.

Лікуваннявгору

Метою лікування є швидке досягнення ремісії та запобігання ускладненням тяжкого нефротичного синдрому.

1. Індукція ремісії: призначте преднізон [преднізолон] п/о в початковій дозі 1 мг/кг щоденно (макс. 80 мг), або 2 мг/кг (макс. 120 мг) через день. Дозу, при нормальній переносимості, залиште без змін впродовж ≥4 тиж. від моменту повної ремісії (протеїнурія <300 мг/добу або <300 мг/г креатиніну). Якщо не вдалось досягнути повної ремісії, дозу залиште без змін протягом 16 тиж. Досягнення повної або часткової ремісії (протеїнурія 300–3500 мг/добу або 300–3500 мг/г креатиніну та зниження на ≥50 % порівняно з вихідним значенням) під час лікування ГК вказує на чутливість до стероїдів. Резистентність до стероїдів (у ≈25 % дорослих) визначається як стійка протеїнурія >3500 мг/добу або 3500 мг/г креатиніну та протеїнурія >50 % вихідного значення, незважаючи на застосування преднізону (преднізолону) 1 мг/добу щодня або 2 мг/добу через день впродовж ≥16 тиж. Після досягнення ремісії дозу преднізону (преднізолону) потрібно поступово знижувати протягом 6 міс. (зазвичай на 5 мг/тиж.). Загальний період кортикотерапії не повинен бути коротшим, ніж 24 тиж. У ≈30 % хворих рецидиви частіші, або спостерігається стероїдозалежність, тобто рецидив нефротичного синдрому при спробі зниження дози преднізону (преднізолону), або безпосередньо після його відміни. Перші два рецидиви можна лікувати так, як і вперше виниклий нефротичний синдром, а у випадку наступних рецидивів часто діагностується рецидивна ХМЗ та призначаються схеми лікування як при стероїдозалежній ХМЗ.

2. Стероїдозалежність, стероїдорезистентність або часті рецидиви: варіанти —

1) циклофосфамід п/о 2–2,5 мг/кг/добу протягом 8 тиж. або в/в 750 мг/м2 кожні 4 тиж. протягом 24 тиж.;

2) циклоспорин 3–5 мг/кг/добу п/о, після 3 міс. від досягнення ремісії (зазвичай протягом перших 6 міс.) дозу потрібно знизити до найнижчої, яка дозволяє підтримати ремісію, та застосовувати її протягом 1–2 років;

3) такролімус п/о 0,05–1,0 мг/кг/добу;

4) ММФ 0,5–1,0 г 2 × на день п/о протягом 1–2 років (альтернатива, коли не можна використовувати ГК, циклофосфамід або інгібітор кальциневрину);

5) ритуксимаб за різними схемами дозування, що використовуються в клінічних дослідженнях.

ПPOГНOЗвгору

Відсоток повних ремісій становить 70–85 % після 4–5 міс. лікування, однак частота рецидивів після припинення лікування циклоспоринoм становить 60–90 %.

При вторинних формaх ХМЗ усунення причини призводить до зникнення протеїнурії. Прогноз сприятливий ― хронічна ниркова недостатність розвивається вкрай рідко.