Нефротичний синдром

Визначення та етіопатогенезвгору

Нефротичний синдром (НС) ― це клінічний стан, що характеризується добовою втратою білка з сечею >3,5 г/1,73 м2, а також гіпоальбумінемією, ліпідypiєю, гіперліпідемією і набряками.

Здорова людина втрачає за день з сечею <150 мг (в середньому 50 мг) білка (фізіологічна протеїнурія). Це білки плазми крові (60 %; альбумін [<30 мг/добу], ферменти, гормони та інші низькомолекулярні білки) та білок з сечових шляхів (40 %; білок Тамма-Горсфалла, імуноглобуліни, переважно IgA). Морфологічне або функціональне пошкодження фільтраційного бар’єру ниркових клубочків є причиною підвищеної фільтрації білків плазми. Підвищенню протеїнурії також сприяє порушення резорбції білків у проксимальних ниркових канальцях.

Причини нефротичного синдрому у дорослих:

1) первинні гломерулопатії (друга найчастіша причина) ― хвороба мінімальних змін, мембранозна нефропатія, фокальний і сегментарний гломерулосклероз, мембранопроліферативний ГН, рідко мезангіальний ГН (у т. ч. IgA-нефропатія), швидко прогресуючий (екстракапілярний проліферативний) ГН, фібрилярний ГН, імунотактоїдний ГН;

2) гломерулопатії при інших захворюваннях (вторинні):

a) незапальні (метаболічні) ― цукровий діабет (найчастіша причина), амілоїдоз;

б) аутоімунні захворювання ― вовчакова нефропатія, системний васкуліт, синдром Шегрена, саркоїдоз;

в) новоутвори ― лімфома Ходжкіна та неходжкінські лімфоми, лімфолейкоз, множинна мієлома, солідні пухлини (легень, молочної залози, товстої кишки, шлунка, нирки);

г) реакції на ЛЗ і нефротоксичні речовини ― НПЗП, золото, пеніциламін, героїн, свинець, ртуть, літій;

ґ) реакції гіперчутливості ― отрути перетинчастокрилих і змій, вакцини, антитоксини (сироваткова хвороба);

д) інфекції ― бактеріальні (інфекційний ендокардит, інфікування вентрикулоатріостомії, туберкульоз, лепра, сифіліс), вірусні (HBV, HCV, ВІЛ, ВЕБ), паразитарні (малярія, шистосомоз, філяріоз);

е) порушення ниркового кровотоку — тромбоз ниркової вени, злоякісна гіпертензія, серцева недостатність, серповидно-клітинна анемія;

є) інші ― прееклампсія або еклампсія, відторгнення трансплантату нирки, гіпотиреоз;

3) генетично детерміновані гломерулопатії ― сімейний нефротичний синдром, синдром Альпорта, хвороба Фабрі.

Набряки, зазвичай, виникають тоді, коли втрата білка з сечею становить >5 г/добу, a концентрація альбуміну в сироватці ≤25 г/л. Механізм затримки натрію багатофакторний і лише частково залежить від альдостерону. При альбумінемії 20–30 г/л причиною набряків є порушення екскреції натрію і води (мультифакторний механізм: активація симпатичної нервової системи, PAAС, підвищення секреції вазопресину, зниження секреції ANP), a у пацієнтів з гіпоальбумінемією <20 г/л, на додаток відбувається зниження онкотичного тиску, що сприяє переміщенню води в позасудинний простір.

Зниження онкотичного тиску плазми стимулює синтез ліпопротеїнів печінкою. У поєднанні з втратою білків через нирки це призводить до порушення рівноваги концентрації різних видів ліпопротеїнів. Наслідком є підвищення концентрацій ЛПНЩ та ЛПДНЩ — гіперхолестеринемія і гіпертригліцеридемія. При НС легкого ступеня підвищується здебільшого концентрація холестерину, рідко тригліцеридів. При НС тяжкого ступеня посилення синтезу ЛПДНЩ перевищує можливості перетворення у ЛПНЩ, що є причиною гіпертригліцеридемії.

Втрата з сечею антитромбіну, білка S і плазміногену та підвищення синтезу фактора V, фактора фон Віллебранда, тканинного фактора, антиплазміну і α2-макроглобуліну сприяють тромбозу. Втрата IgG з сечею є основною причиною підвищеної схильності до інфекцій.

Клінічна картина та типовий перебігвгору

Якщо нефротичний синдром розвивається повільно, появі набряків передують: слабкість, відчуття втоми, біль голови і біль у животі, втрата апетиту, нудота, порушення менструального циклу. Може привернути увагу спінювання сечі (через високий вміст білка). Спочатку м’які набряки виникають симетрично і їх розташування залежить від положення тіла (вранці ― часто набряки обличчя, ввечері ― набряки стоп і гомілок). Зазвичай набряки виникають, коли затримка рідини в організмі дорослої людини становить 4–5 л. У міру прогресування нефротичного синдрому може з’явитися транссудати в порожнинах тіла. Наявність артеріальної гіпертензії свідчить про вторинний характер гломерулопатії. При тяжкій гіпоальбумінемії у людей похилого віку може виникнути ортостатична гіпотензія та зниження артеріального тиску. У деяких пацієнтів з тяжким нефротичним синдромом можуть розвинутись абдомінальні кризи — короткі, раптові болі в животі з блюванням, м’язовим дефансом, гарячкою, найімовірніше через набряк слизової оболонки кишківника. При тяжкій гіперліпідемії можуть виникнути ксантоми повік.

У 10–40 % пацієнтів (навіть до 50 % при нефротичному синдромі в ході мембранозної нефропатії) виникає тромбоз. Тромбоз ниркових вен може проявлятися тільки наростанням протеїнурії. Гострий тромбоз протікає з симптомами інфаркту нирки (біль у поперековій ділянці, швидке погіршення функції нирок, раптова поява макрогематурії).

Коли до існуючої гіповолемії приєднається ще один фактор, що додатково порушує нирковий кровотік (напр., втрата рідини через шлунково-кишковий тракт, серцева недостатність, лікування ІАПФ, інтенсивна діуретична терапія), може виникнути гостре пошкодження нирок.

Діагностикавгору

Додаткові дослідження

1. Загальний аналіз сечі: тяжка протеїнурія (співвідношення білок/креатинін >3000 мг/г або співвідношення альбумін/креатинін >2200 мг/г); мікрогематурія та зернисті або еритроцитарні циліндри (при деяких формах гломерулопатії).

2. Аналізи крові: гіпоальбумінемія, підвищення частки α2- і β-глобулінів, варіабельна концентрація IgG (знижена при первинних КЗН і підвищена при деяких вторинних КЗН), гіпокальціємія (в основному зниження концентрації зв’язаного з білками неіонізованого кальцію), гіперхолестеринемія і гіпертригліцеридемія. Примітка: ШОЕ є непридатною як показник запалення, оскільки при нефротичному синдромі, зазвичай, значно зростає; натомість корисним є визначення концентрації С-реактивного білка в сироватці.

3. Візуалізаційні дослідження: можуть виявити рідину в порожнинах тіла.

4. Біопсія нирки: у більшості випадків необхідна для визначення причини нефротичного синдрому, якщо вона не є очевидною (напр., цукровий діабет, амілоїдоз).

Діагностичні критерії

Щоденна втрата білка з сечею >3,5 г/1,73 м2, а також гіпоальбумінемія, гіперліпідемія і набряки.

Лікуваннявгору

Включає:

1) етіотропне лікування;

2) симптоматичне лікування (в першу чергу протинабрякове);

3) лікування, що сповільнює прогресування ХХН;

4) лікування ускладнень, таких як тромбоз.

Загальні вказівки

Призначте дієту з обмеженням: натрію до 50–100 ммоль/добу (3–6 г NaCl/добу), білка до 0,8–1 г/кг + кількість білка, втраченого з сечею, а також холестерину і насичених жирів (<30 % необхідної потреби в калоріях).

Фармакологічне лікування

1. Діуретики: у пацієнтів з нормальною функцією нирок і помірними набряками → спочатку тіазидний діуретик в поєднанні з калійзберігаючим діуретиком, напр., гідрохлортіазид 25–50 мг/добу з амілоридом 2,5–5 мг/добу. За відсутності очікуваного сечогінного ефекту → петльовий діуретик, напр., фуросемід 80–200 мг/добу, спочатку в/в, оскільки набряк кишкових ворсинок знижує біодоступність, або торасемід 20–100 мг/добу п/о (макс. 200 мг/добу, розділених на 1 або 2 прийоми). У випадку резистентності до петльового діуретику за годину до його прийому можна призначити діуретик, що пригнічує реабсорбцію натрію в дистальних канальцях, напр., 25 мг гідрохлортіазиду. У випадку резистентності до фуросеміду, викликаної тяжкою гіпоальбумінемією можна безпосередньо перед введенням фуросеміду провести трансфузію 100 мл 20 % розчину альбуміну з метою збільшення об'єму внутрішньосудинного простору. Інтенсивність діуретичного лікування у пацієнтів з набряками вибирайте таким чином, щоб досягнути зниження маси тіла на ≈0,5 кг/добу при діурезі 2–2,5 л/добу. Поповніть дефіцит калію, якщо каліємія <3,5 ммоль/л. Занадто агресивна діуретична терапія може спричинити погіршення ниркової функції.

2. Гальмування ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС): ІАПФ і БРА (препарати →табл. 2.20-7), знижуючи внутрiшньоклубочковий тиск, можуть зменшити протеїнурію навіть на ≈50 %. Почніть лікування з низьких доз і поступово їх підвищуйте до максимально переносимих. Регулярно контролюйте концентрації креатиніну та калію в сироватці. Не припиняйте лікування ІАПФ або БРА, якщо рівень креатиніну не перевищує 30 % стартового значення. Одночасне призначення ІАПФ та БРА або додавання до ІАПФ або БРА антагоніста альдостерону в деяких випадках може призвести до подальшого зниження протеїнурії, однак асоціюється із підвищеним ризиком виникнення побічних дій, особливо гіперкаліємії, а ризик особливо високий у пацієнтів із дисфункцією нирок.

3. Гіполіпідемічні ЛЗ: зниження протеїнурії, як правило, супроводжується зниженням концентрації ліпідів у плазмі. Фармакологічне лікування гіперліпідемії призначається при тяжкій формі нефротичного синдрому, коли не вдається зменшити протеїнурію. Рекомендуються статини, спочатку в низькій дозі (підвищений ризик рабдоміолізу).

4. Профілактика і лікування тромбозу: рутинне призначення фармакологічної тромбопрофілактики не рекомендоване. Винятком є пацієнти з високим ризиком (мембранозний ГН і концентрація альбуміну в сироватці крові <25 г/л та додаткові фактори ризику тромбозу). При виникненні тромбозу призначте антикоагулянтну терапію →розд. 2.33.1, а потім тромбопрофілактику, щонайменше протягом часу, поки зберігається нефротичний синдром з гіпоальбумінемією (<30 г/л).

5. Гемофільтрація: дозволяє видалити воду з організму при тяжкому НС з масивними набряками, резистентними до фармакологічного лікування. Альтернативним методом є використання апарату до гемодіалізу з метою виконання ізольованої ультрафільтрації (тобто без діалізного розчину, т. зв. «суха ультрафільтрація).