Гострий тубулоінтерстиціальний нефрит (ГТІН)

ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Причини ГТІН:

1) ЛЗ (>70 % випадків) ― НПЗП (фенопрофен, фенілбутазон, ібупрофен, індометацин, напроксен, піроксикам), антибіотики (ампіцилін, рифампіцин, сульфаніламіди, ванкоміцин, ципрофлоксацин, тетрацикліни), діуретики, алопуринол, інгібітори протонної помпи (найчастіше, омепразол), H2-блокатори, інтерферон, противірусні препарати, цитостатики;

2) системна інфекція;

3) невідома (ідіопатичний ГТІН);

4) саркоїдоз;

5) аутоімунний процес (IgG4-асоційований ТІН).

В інтерстиціальній тканині нирок людей з генетичною схильністю під впливом антигену індукується імунна реакція. У її розвитку, в основному, приймають участь клітинні процеси, пов’язані з присутністю Т-лімфоцитів в інтерстиціальнiй тканині і секрецією прозапальних цитокінів, рідше — гуморальні процеси, при яких антитіла активують систему комплементу.

Рідкісні форми ГТІН:

1) ідіопатичний ГТІН;

2) синдром ГТІН з увеїтом;

3) IgG4-асоційований ТІН;

4) гранулематозний ТІН — може бути пов’язаний з прийомом ЛЗ (антибіотики, НПЗП, алопуринол, діуретики) або з гранулематозним захворюванням (напр., саркоїдоз, хвороба Крона);

5) ГТІН в ході медикаментозно-індукованого синдрому гіперчутливості (DIHS).

Клінічна картинавгору

Жоден суб’єктивний або об’єктивний симптом не є специфічним для ГТІН. З різною частотою зустрічаються наступні симптоми: тупий біль у поперековій ділянці, олігурія, плямисто-папульозний висип різної локалізації, гематурія, гарячка, біль в суглобах, набряки, артеріальна гіпертензія. Найбільш типовими ознаками медикаментозно-індукованого ГТІН (але у <40 % хворих) є поєднання болю в поперековій ділянці, олігурії, гарячки і висипу. Симптоми в середньому з’являються протягом 3 тиж. (від 1-го дня до >2-х міс.) після початку прийому ЛЗ. При ГТІН, що супроводжує генералізовану інфекцію, переважають симптоми основного захворювання і гострого пошкодження нирок (ГПП).

Діагностикавгору

B практиці діагноз (ймовірний) найчастіше встановлюється на підставі клінічної картини (раптове виникнення симптомів пошкодження нирок у пацієнта з генералізованою інфекцією або прийом ЛЗ, що можуть індукувати ГТІН, особливо при співіснуванні алергічних позаниркових симптомів), після виключення інших причин гострої нефропатії.

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз сечі: протеїнурія, зазвичай, незначна (<1 г/добу) або помірна (≈2 г/добу), нефротична протеїнурія (≥3,5 г/добу) вказує на НПЗП, як ймовірну причину; мікрогематурія і лейкоцитурія у більшості пацієнтів; характерна наявність еозинофілів в сечі (еозинофіли становлять >1 % лейкоцитів в осаді сечі).

2. Аналізи крові: у хворих з медикаментозно-індукованим ГТІН в мікроскопії мазків периферичної крові може виявлятись еозинофілія.

3. Візуалізаційні дослідження: при УЗД ― нирки збільшені або нормальних розмірів, з підвищеною ехогенністю кіркового шару.

4. Біопсія нирки: дає змогу встановити точний діагноз, проводиться, якщо є серйозні сумніви щодо причини захворювання нирок, особливо, якщо існуюче ГПН може бути спричинене захворюванням, при якому можливим є ефективне специфічне лікування (напр., ШПГН), або якщо є ймовірність такої форми ГТІН, яка піддається лікуванню ГК.

Лікуваннявгору

1. Усунення відомої або ймовірної причини: інтенсивне лікування системної інфекції, відміна ЛЗ, що міг спричинити ГТІН.

2. Якщо ГПН →розд. 14.1.

3. ГК: показані у випадках медикаментозно-індукованого ГТІН, якщо відміна ЛЗ, який викликав пошкодження, не принесла швидкого поліпшення, а також при рідкісних формах ГТІН (→вище). Вчасно призначені обмежують ступінь пошкодження нирок і значно підвищують шанси відновлення нормальної функції нирок. Пропонована схема лікування: метилпреднізолон 0,5 г/добу в/в протягом 3 днів, потім преднізон (преднізолон) 1 мг/кг/добу. Коли креатинінемія знизиться до значень, наближених до нормальних або стартових → поступово зменшуйте дозу ГК до повної відміни протягом декількох тижнів. Якщо поліпшення не настає протягом 2–3 тиж. лікування ГК, а діагноз ГТІН був підтверджений гістологічним дослідженням біоптату нирки → можна спробувати лікування циклофосфамідом або мікофенолатом мофетилу. Показання до імуносупресивної терапії при інших формах ГТІН є менш зрозумілими; повинні бути обґрунтовані гістологічним дослідженням біоптату нирок.

ПPOГНOЗвгору

У випадку раннього діагностування ГТІН і ліквідації причини, одужання спостерігається у 50 % пацієнтів. У решти хворих зберігається різного ступеня дисфункція нирок, багато з них потребують постійної замісної ниркової терапії.