Обструктивна нефропатія

Визначення та етіопатогенез

Обструктивна нефропатія ― це сукупність морфологічних і функціональних змін, пов'язаних з обструкцією сечових шляхів внаслідок порушення відтоку сечі в зв'язку з частковою або повною непрохідністю сечових шляхів.

Причини:

1) механічні ― гіперплазія і рак передміхурової залози, стеноз шийки сечового міхура, раки (матки, яєчників, товстої кишки, заочеревиннi пухлини), випадіння матки, заочеревинний фіброз, стеноз сполучення ниркової миски і сечоводу (набуті або спадкові стенози сечоводу) або сечовідно-міхурового устя (набуті або спадкові звуження сечоводу при впадінні в сечовий міхур), клапан задньої уретри, кіста сечовідно-міхурового устя;

2) функціональні (неврологічні) ― травми спинного мозку, нейрогенний сечовий міхур (спазм шийки сечового міхура), порушення розвитку спинного мозку.

Особливою формою обструктивної нефропатії є рефлюкс-нефропатія, яка є ускладненням сечовідно-міхурового рефлюксу.

Функціональні розлади пов'язані з порушенням транспорту іонів водню і калію, а також здатності концентрувати сечу, спазмом кровоносних судин, зменшенням кровообігу і клубочкової фільтрації. Хронічна обструкція призводить до розширення збиральної системи нирок, тубулоінтерстиціального фіброзу і втрати ниркової паренхіми. Типовим симптомом є розширення чашково-мискової системи, тобто гідронефроз. У хворих з супутньою інфекцією сечовивідних шляхів (ІСШ) наявність бактерій і їх ендотоксинів в нирковій паренхімі посилює вже існуюче пошкодження.

Клінічна картина та типовий перебіг

Симптоми мало характерні і дуже різноманітні; залежать від розташування перешкоди, швидкості і ступеня прогресування гідронефрозу. Повільно прогресуючий гідронефроз може мати безбольовий перебіг. Біль може бути пов'язаний з причиною гідронефрозу або інфекцією. При швидкому розвитку ниркової обструкції може з'явитися ниркова коліка. Діурез може бути нормальним, підвищеним або зниженим, аж до анурії. При частковій непрохідності може чергуватись олігурія з поліурією. Після усунення перешкоди часто з'являється поліурія, яка є результатом осмотичного діурезу, a також зниженням відповіді на вазопресин. У разі гідронефрозу можна виявити пухлину (однієї або обох нирок), розташовану у верхній частині живота. Ділянка гідронефрозу може бути чутливою на постукування (симптом Пастернацького). У разі розтягнення сечового міхура може бути відчутною пухлина в надлобковій ділянці. Гідронефроз іноді супроводжується артеріальною гіпертензією.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз сечі: наявність і вираженість змін залежать від причини обструкції сечових шляхів; часто зниження відносної густини сечі, мікрогематурія або макрогематурія, лейкоцитурія, може виникати незначна протеїнурія (<1,5 г/добу).

2. Аналіз крові: підвищення рівня сечовини і креатиніну в сироватці (в разі розвитку ниркової недостатності); ацидоз і гіпокаліємія (в результаті дистального канальцевого ацидозу →розд. 14.5.2).

3. Візуалізаційні дослідження: УЗД візуалізує гідронефроз, а іноді і місце перешкоди. Відсутність гідронефрозу не виключає навіть повної обструкції сечовивідних шляхів. Інші дослідження (КТ, урографія, фікційна цистографія, ретроградна (висхідна) пієлографія дозволяють знайти і визначити характер перешкоди відтоку сечі. Ізотопна ренографія з використанням фуросеміду іноді буває корисною при диференціюванні функціонального розширення чашково-мискової системи від гідронефрозу, викликаного анатомічною перешкодою.

ЛІКУВАННЯ

Лікування залежить від розташування перешкоди, а також причини і ступеня порушення функції нирок. Загальна обструкція сечових шляхів з подальшою гострою нирковою недостатнiстю вимагає термінового втручання. Основне значення має ліквідація або обхід перешкоди, яка заважає відтоку, що зазвичай вимагає урологічного втручання. Біохімічні порушення коригуйте за правилами викладеними у відповідних розділах.