Обструктивна нефропатія

Визначення та етіопатогенезвгору

Обструктивна нефропатія ― це сукупність морфологічних і функціональних змін у сечовивідних шляхах, пов’язана з порушенням відтоку сечі через часткову або повну непрохідність сечових шляхів.

Механічні причини:

1) зовнішні (поза просвітом сечовивідних шляхів): доброякісна гіперплазія або рак передміхурової залози, стеноз шийки сечового міхура, туберкульоз (викликає цироз сечового міхура і непрохідність сечоводів), новоутворення (матки, яєчника, поперечно-обоводової кишки, заочеревиннi пухлини), випадіння матки, вагітність, хвороба Крона, апендицит, заочеревинний фіброз, гематоми (заочеревинні, тазового дна, зовнішніх статевих органів), збільшення лімфатичних вузлів, аневризми аорти та клубової артерії, цироз сечового міхура;

2) внутрішні (в просвіті сечовивідних шляхів): сечокам’яна хвороба, папілярний некроз, тромби внаслідок кровотечі у просвіт сечовивідних шляхів, стеноз мисково-сечовідного устя (набутий або вроджений підмисковий стеноз сечоводу), стеноз везико-уретерального устя (набутий або вроджений), задній уретральний клапан, кіста везико-уретерального устя, пухлини сечовивідних шляхів, мікоз сечових шляхів (з утворенням безоарів на різних рівнях сечовидільної системи).

Функціональні (неврологічні) причини: травми спинного мозку, нейрогенний сечовий міхур (спазм шийки сечового міхура), порушення розвитку спинного мозку, набряк головного мозку, вегетативна нейропатія (напр., при цукровому діабеті), розсіяний склероз, хвороба Паркінсона, медикаментозна нейропатія (антихолінергічні препарати, леводопа).

Особливою формою обструктивної нефропатії є рефлюкс-нефропатія, яка є ускладненням везикоуретерального рефлюксу.

Функціональні розлади полягають у порушенні транспорту іонів водню і калію, а також здатності концентрувати сечу, спазмі кровоносних судин, зменшенні кровообігу і клубочкової фільтрації. Хронічна обструкція призводить до розширення вивідної системи, тубулоінтерстиціального фіброзу і втрати ниркової паренхіми. Типовим симптомом є розширення чашково-мискової системи, тобто гідронефроз. У хворих із супутньою інфекцією сечовивідних шляхів (ІСШ) наявність бактерій і їх ендотоксинів в нирковій паренхімі посилює вже існуюче пошкодження.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА типовий перебігвгору

Симптоми мало характерні і дуже гетерогенні; залежать від розташування перешкоди, швидкості і ступеня прогресування гідронефрозу. Повільно прогресуючий гідронефроз може мати безбольовий перебіг. Біль може бути пов’язаний з причиною гідронефрозу або інфекцією. У випадку швидкого розвитку обструкції може з’явитися ниркова колька. Діурез може бути нормальним, підвищеним або зниженим, включно з анурією. При частковій непрохідності може чергуватись олігурія з поліурією. Після усунення перешкоди часто з’являється поліурія, яка є результатом осмотичного діурезу та зниженої відповіді на вазопресин. У разі гідронефрозу можна виявити пухлиноподібний утвір (одно- або двобічний), розташований у підреберній ділянці. Ділянка гідронефрозу може бути чутливою на постукування (симптом Пастернацького). У разі розтягнення сечового міхура може пропальпувати пухлиноподібний утвір у надлобковій ділянці. Гідронефроз іноді супроводжується артеріальною гіпертензією.

Діагностикавгору

Додаткові дослідження

1. Загальний аналіз сечі: відхилення залежать від причини обструкції сечових шляхів; часто зниження відносної густини сечі, мікрогематурія або макрогематурія, лейкоцитурія, може виникати незначна протеїнурія (<1,5 г/добу).

2. Аналіз крові: підвищення рівня сечовини і креатиніну в сироватці (у разі розвитку дисфункції нирок); метаболічний ацидоз і гіпокаліємія (в результаті дистального канальцевого ацидозу →розд. 14.7.3.2), гіперкаліємія (при прогресуванні погіршення функції нирок).

3. Візуалізаційні методи: УЗД візуалізує гідронефроз, а іноді й місце перешкоди. Навіть повна обструкція сечовивідних шляхів може протікати без гідронефрозу (особливо це стосується зневоднених пацієнтів). Інші дослідження (КТ, урографія, мікційна цистографія, ретроградна [висхідна] пієлографія) дозволяють знайти і визначити характер перешкоди відтоку сечі. Ізотопна ренографія з використанням фуросеміду іноді буває корисною при диференційній діагностиці функціонального розширення чашково-мискової системи з гідронефрозом, викликаним анатомічною перешкодою.

Лікуваннявгору

Лікування залежить від розташування перешкоди, а також причини і ступеня порушення функції нирок. Повна обструкція сечових шляхів призводить до гострої ниркової недостатності та вимагає термінового втручання. Відсутність відтоку з обох нирок, єдиної нирки, трансплантованої нирки та піонефроз (інфікований гідронефроз) є невідкладними станами, які вимагають відновлення відтоку сечі протягом <12 год. При початково непорушеній функції нирок відновлення відтоку зазвичай призводить до поліурії вже в 1-шу добу, а в наступні дні добовий діурез може перевищувати 10 л. Лікування полягає в усуненні або шунтуванні перешкоди, яка утруднює відтік сечі, що зазвичай вимагає урологічного втручання. Біохімічні порушення коригуйте за принципами, викладеними у відповідних розділах.