Загальний варіабельний імунодефіцит

визначеннявгору

Загальний варіабельний імунодефіцит (ЗВІД) — це група первинних (вроджених) дефіцитів антитіл, що характеризуються зниженими концентраціями IgG та IgA або IgM,  а також слабкою відповіддю на вакцинацію. Може проявлятися в будь-якому віці, найчастіше діагностується на 2–4-му десятилітті життя. Специфічні генетичні мутації були описані у 20–30 % вроджених випадків.

клінічна картинавгору

Визначення «варіабельний» означає варіабельність симптомів та клінічного перебігу. Дві групи хворих: ЗВІД, що проявляється лише інфекціями, або ЗВІД, що проявляється інфекціями з супутніми аутоімунними, запальними або лімфопроліферативними симптомами.

1. Рецидивні інфекції: зустрічаються у більшості хворих, уражають здебільшого дихальну систему (отит, синусит, бронхіт та пневмонія) та найчастіше спричинені інкапсульованими бактеріями (напр., H. influenzae, S. pneumoniae) та Mycoplasma spp. Інші поширені бактеріальні інфекції, що спостерігаються при ЗВІД, охоплюють гастроентероколіт, менінгіт і сепсис. Можуть виникати,  хоча й рідко, інфекції, спричинені умовно-патогенними мікроорганізмами.

2. Аутоімунні захворювання (40–60 %): найчастіше цитопенії, тобто імунна тромбоцитопенія, аутоімунна гемолітична анемія, імунна нейтропенія. Можуть також зустрічатися інші аутоімунні розлади.

3. Хронічні захворювання легень:

1) обструктивні — бронхоектази внаслідок рецидивних інфекцій, хронічне обструктивне захворювання легень, бронхіальна астма;

2) рестриктивні (у ≈50 %) — неінфекційні ураження в легеневій паренхімі, тобто гранулематозна хвороба легень, лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія та гранулематозно-лімфоцитарне інтерстиціальне захворювання легень.

4. Дифузна гранулематозна хвороба (8–22 %): несерозні гранульоми можуть виникати, окрім легень, в лімфатичних вузлах і селезінці, рідше в шкірі, печінці, нирках, шлунково-кишковому тракті.

5. Захворювання ШКТ (10–30 %): запальні захворювання кишківника (найчастіше хвороба Крона), ентеропатія з атрофією ворсинок (схожа на целіакію, але однак без відповіді на безглютенову дієту), вузлова лімфоїдна проліферація в кишківнику, а також хронічні інфекції, напр., лямбліоз, можуть проявлятися хронічною діареєю та синдромом порушеного всмоктування.

6. Збільшення лімфатичних вузлів та селезінки (≈20 %): внаслідок проліферації лімфоїдної тканини та/або гранульом.

7. Захворювання печінки (≈10 %): найчастіше вузлова регенеративна гіперплазія, що характеризується незначним збільшенням печінки та холестазом без жовтяниці; може призводити до аутоімунного гепатиту та/або нециротичної портальної гіпертензії (з гіперспленізмом).

Природній перебігвгору

Перед впровадження до лікування ВВІГ 12-ти річна виживаність становила ≈30 %. За оцінками, діагноз ЗВІД зазвичай встановлюється із запізненням на кілька чи кільканадцять років, що часто призводить до незворотних органних ускладнень, часто легеневих. Хворі зі ЗВІД мають у 2–5 разів вищий ризик розвитку неходжкінських лімфом або, рідше, інших новоутворень.

діагностикавгору

Допоміжні дослідження

Серологічні дослідження:

1) концентрація імуноглобулінів — гіпогаммаглобулінемія (<2 сигмальних відхилень від нормальних значень для віку), яка охоплює ≥2-х класів імуноглобулінів (IgG та IgA або IgM);

2) низькі титри специфічних антитіл проти антигенів вакцин — як білкових (проти правця або дифтерії), так і полісахаридних (проти пневмококів).

Діагностичні критерії

1) ≥1 клінічний симптом — рецидивні інфекції, аутоімунні захворювання або лімфопроліферація; дехто вважає, що діагноз ЗВІД може бути встановлений у безсимптомних осіб, якщо виконані інші критерії, особливо у випадку наявності родича з діагнозом ЗВІД;

2) значне зниження концентрації IgG i IgA або IgM;

3) слабка відповідь на вакцинацію та/або відсутність ізогемаглютинінів (анти-А та анти-В);

4) виключення вторинної гіпогаммаглобулінемії;

5) вік >2-6 років, найчастіше >4-х;

6) виключення тяжкого дефіциту та дисфункції Т-лімфоцитів, особливо у хворих з IgG >1 г/л.

У частині випадків можна ідентифікувати генетичну мутацію, що спричинила ЗВІД.

Диференційна діагностика

вторинна гіпогаммаглобулінемія, інші первинні імунодефіцити з порушеннями синтезу антитіл (зокрема комбіновані імунодефіцити), саркоїдоз

лікуваннявгору

1. Регулярна замісна терапія людським імуноглобуліном: найпоширеніша початкова місячна доза становить 0,4–0,5 г/кг в/в або 0,4–0,6 г/кг п/ш; детальні правила →розд. 15.17.1. Вищі дози (0,6–0,8 г/кг) рекомендуються хворим з бронхоектазами або іншим хронічним захворюванням легень, шлунково-кишковими захворюваннями, аутоімунною цитопенію або спленомегалією. Лікування Ig знижує ризик розвитку респіраторних інфекцій, а також може сповільнити прогресування хронічного захворювання легень та контролювати симптоми аутоімунних захворювань. Не впливає на виникнення шлунково-кишкових інфекцій та захворювань, утворення гранульом або ризик розвитку новоутворень.

2. Антибіотикотерапія:

1) рання та іноді тривала при гострих респіраторних інфекціях;

2) антибіотикопрофілактика (зокрема періодична, передусім амоксицилін, котримоксазол та макроліди) — розглянути у хворих, в яких виникають респіраторні інфекції, незважаючи на лікування Ig, а також у хворих, які приймають постійно ГК або інші імуносупресивні препарати.

3. Вакцинація →розд. 18.11.4.2. Уникайте живих вакцин. Інші інактивовані вакцини є безпечними для осіб зі ЗВІД, але їх ефективність важко передбачити. Деякі експерти рекомендують проводити щорічну вакцинацію проти грипу, а також відповідні інактивовані вакцини перед подорожами. Можна вакцинувати живими вакцинами членів сім'ї особи зі ЗВІД.

4. Лікування ускладнень:

1) ларингологічне лікування синуситів;

2) лікування бронхоектазів, включаючи дихальну реабілітацію;

3) лікування аутоімунних цитопеній — схоже як у хворих без ЗВІД (ГК, ритуксимаб, можливо, спленектомія [з огляду на її можливі несприятливі наслідки для хворого]) — може потребувати вищих доз імуноглобулінів та/або антибіотикопрофілактики;

4) лікування гранулематозної хвороби низькими дозами ГК або іншими імуносупресивними ЛЗ;

5) лікування запальних захворювань кишківника месалазином або ГК, які слабо всмоктуються (будесонід), можливо іншими ГК чи іншими імуносупресивними ЛЗ (азатіоприн, меркаптопурин);

6) імуносупресивне лікування інтерстиціальної пневмонії, зазвичай азатіоприном у поєднанні з ритуксимабом.

5. Алогенна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин (алоТГСК): можна розглянути у випадку дуже тяжкої форми ЗВІД.

прогнозвгору

Впровадження до лікування імуноглобулінів значно подовжило життя хворих на ЗВІД за рахунок зниження ризику інфікування. 40-річна виживаність становить близько 80 %. Найпоширенішими причинами смерті є хронічні захворювання легенів та новоутворення.