Набута гемофілія А

ВИЗНАЧЕННЯ І ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Аутоімунне захворювання, спричинене антитілами до ф. VIII (інгібітор ф. VIII). Рідкісне захворювання, хворіють представники обох статей. Етіологія: невідома (50 % випадків), розвивається впродовж 6 міс. після пологів, при аутоімунних захворюваннях, злоякісних новоутвореннях, алергічних захворюваннях і медикаментозних реакціях. Інгібітор ф. VIII спостерігається у ≈20 % здорових осіб, однак не викликає симптомів геморагічного діатезу.

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Тяжкий геморагічний діатез з раптовим початком: обширні підшкірні крововиливи, кровотечі зі слизових оболонок (до просвіту ШКТ, сечових і статевих шляхів), з ран після хірургічних операцій та екстракції зубів; рідше гематоми в заочеревинному просторі, внутрішньочерепні кровотечі, крововиливи у м’язи кінцівок; дуже рідко спонтанні крововиливи у суглоби (характерні для гемофілії А).

Спонтанна ремісія впродовж від кількох до кільканадцяти місяців у ≈30 % хворих (частіше при набутій гемофілії А після пологів). Рецидиви у ≈20 % хворих, котрі досягнули ремісію після першої імуносупресивної терапії.

ДІАГНОСТИКА

1. Скринінгові дослідження гемостазу: подовження АЧТЧ (зазвичай 2–3-кратно); нормальні ПЧ, ТЧ, кількість тромбоцитів, рівень фібриногену.

2. Підтверджуючі дослідження: подовження АЧТЧ у зразку  плазми крові, отриманому внаслідок змішування однакових об’ємів досліджуваної та нормальної плазми (негативний результат корекційної проби АЧТЧ), знижена активність ф. VIII, титр інгібітора ф. VIII.

Діагностичні критерії

На підставі типової клінічної картини та результатів скринінгових і підтверджуючих досліджень.

Диференційна діагностика

Аналогічні (до вищенаведених) результати скринінгових досліджень спостерігаються при гемофілії A і B, при вроджених дефіцитах ф. XI і XII (при дефіциті ф. XII немає проявів діатезу) та у випадку наявності вовчакового антикоагулянту (у вказаному випадку — тромбоз).

ЛІКУВАННЯ

Цілі

1) разові — лікування і профілактика кровотеч;  

2) довготривалі — елімінація інгібітора

Загальні рекомендації

1. Швидко діагностуйте та лікуйте супутні захворювання.

2. Уникайте інвазивних процедур, в/м ін’єкцій, АСК і НПЗП.

Фармакотерапія

1. Антигеморагічна терапія:

1) концентрат рекомбінантного активного ф. VII (rFVIIa) ≥90 мкг/кг в/в з інтервалом 2–24 год або аКПК 50–100 ОД/кг в/в кожні 8–12 год (макс. 200 ОД/кг на добу) — лікування першої лінії; асоціюється з ризиком тромботичних ускладнень, особливо у старших осіб із супутніми факторами ризику та (меншою мірою) у жінок під час перипартального періоду;  

2) концентрати ф. VIII або десмопресин — можуть бути ефективними у виняткових випадках набутої гемофілії А з низьким титром інгібітора ф. VIII і слабко-вираженою кровотечею

3) рекомбінантний свинячий ф.VIII;

4) у разі неефективності вищевказаного лікування розгляньте доцільність:

а) плазмаферезу або екстракорпоральної імуносорбції із подальшим введенням концентрату ф. VIII (низька ефективність);

б) секвенційної терапії концентратами з активністю, шунтуючою інгібітор, напр. почергово кожні 6 год rFVIIa у дозі ≥90 мкг/кг і аКПК у дозі 50–100 ОД/кг.

2. Імуносупресивна терапія: застосуйте негайно після постановки діагнозу, враховуючи потенційні протипоказання і ризик розвитку небажаних ефектів, зокрема тяжких інфекцій:

1) преднізон (преднізолон) 1 мг/кг/добу п/о, можл. з циклофосфамідом 1,5–2,0 мг/кг/добу п/о — терапія першої лінії впродовж макс. 4–6 тиж. (ремісії у ≈70 %);  

2) ЛЗ другої лінії — ритуксимаб, азатіоприн, вінкристин, мікофенолату мофетил, циклоспорин, ВВІГ, кладрибін, індукція імунотолерантності (одночасне призначення ф. VIII та імуносупресивних ЛЗ);

3) у разі неефективності імуносупресивної терапії → спостереження та лікування кровотеч;  

4) у разі рецидиву → імуносупресивні ЛЗ, за допомогою яких досягнуто першу ремісію.