українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.
Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.
Зробіть пожертвуВизначення та етіопатогенезвгору
Імунна тромбоцитопенія — це набуте аутоімунне захворювання, що характеризується:
1) ізольованою тромбоцитопенією (кількість тромбоцитів <100 000/мкл), спричиненою деструкцією, а також зниженою продукцією тромбоцитів;
2) змінною клінічною картиною (кровотечі);
3) діагнозом, який ставлять шляхом виключення інших причин тромбоцитопенії.
Імунна тромбоцитопенія може бути первинною (ідіопатичною, 80 %) або вторинною (20 %): до вживання ЛЗ або вакцин, до аутоімунних захворювань (найчастіше СЧВ, АФС, синдром Еванса), інфекції (найчастіше викликаної ВІЛ, HCV, SARS-CoV-2, Helicobacter pylori), хронічного лімфолейкозу, (рідше інших індолентних лімфом), первинних імунодефіцитів (у т. ч. загальний варіабельний імунодефіцит [CVID]), ало-ТГСК.
Тромбоцитопенія є результатом наявності антитромбоцитарних аутоантитіл (у 60–70 % хворих), деструкції тромбоцитів під впливом цитотоксичних Т-лімфоцитів та зниженої продукції тромбоцитів в кістковому мозку (аномального дозрівання мегакаріоцитів та посилення їх апоптозу). Участь кожного з цих механізмів у окремих хворих різна. Окутані антитілами тромбоцити підлягають фагоцитозу макрофагами, переважно в селезінці. Антитіла реагують таким чином також з мегакаріоцитами, знижуючи тромбопоез. Також спостерігається відносний дефіцит тромбопоетину.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА типовий перебігвгору
Часто спостерігається безсимптомний перебіг. Типові прояви: кровотечі з носа та ясен, рясні та тривалі менструальні кровотечі, в деяких випадках лише шкірні петехії та підвищена схильність до появи екхімозів. Петехії зазвичай спостерігаються на слизових оболонках та шкірі дистальних частин кінцівок. Надмірна кровоточивість при ушкодженні тканин. Кровотечі у просвіт ШКТ та крововиливи в ЦНС виникають рідко. Кореляція між кількістю тромбоцитів і ризиком кровотечі при імунній тромбоцитопенії низька. Симптоми діатезу при імунній тромбоцитопенії зазвичай менш виражені, ніж у хворих з тромбоцитопенією, викликаною іншими причинами, при ідентичній кількості тромбоцитів. Деякі хворі скаржаться на хронічну слабкість. При вторинній формі захворювання присутні симптоми основного захворювання. Ризик венозного тромбозу підвищений у ≈2 рази порівняно iз загальною популяцією.
Залежно від тривалості імунна тромбоцитопенія класифікується як вперше виявлена (що триває <3 міс.) , персистувальна (3–12 міс.) та хронічна (≥12-ти міс.). У дорослих перебіг найчастіше хронічний, з періодами ремісії та схильністю до рецидивів; у ≈10 % захворювання спонтанно зникає протягом 1–2 років.
Діагностикавгору
1. Загальний аналіз периферичної крові: ізольована тромбоцитопенія, збільшений середній об’єм тромбоцитів (MPV), гігантські тромбоцити, можлива анемія внаслідок кровотеч. Мікроскопічне дослідження мазка крові для виключення псевдотромбоцитопенії та інших аномалій, що спостерігаються при інших захворюваннях.
2. Аспіраційна біопсія і трепанобіопсія кісткового мозку: зазвичай підвищена кількість мегакаріоцитів без ознак дисплазії. Дослідження зазвичай проводять в осіб віком >60-ти р. з метою виключення мієлодиспластичного синдрому, додатково у разі труднощів під час виключення інших причин тромбоцитопенії перед спленектомією, у випадку рецидиву захворювання після спленектомії.
3. Інші: пошук інфекцій, спричинених ВІЛ, HCV, H. pylori; визначення ТТГ та антитіл проти рецептора ТТГ (діагностика гіпертиреозу), визначення антинуклеарних антитіл та антифосфоліпідних антитіл (діагностика зокрема СЧВ та АФС); визначення концентрацій IgG, IgM та IgA (діагностика зокрема ЗВІД); тест на вагітність, прямий антиглобуліновий тест. Під час рутинної діагностики виявлення антитромбоцитарних антитіл не має особливого значення.
Ізольована тромбоцитопенія, після виключення інших причин (→Визначення та етіопатогенез). Додатковим критерієм, що вказує на імунну тромбоцитопенію, може бути відповідь на глюкокортикоїди або ВВІГ.
Інші причини тромбоцитопенії →вище. Виключити псевдотромбоцитопенію →розд. 15.19.
У всіх хворих: загальний аналіз периферичної крові з мікроскопією мазка та оцінкою кількості ретикулоцитів, дослідження щодо інфікування HCV, ВІЛ та H. pylori. Інші з вищевказаних досліджень проведіть в окремих випадках, напр., при інших відхиленнях у загальному аналізі крові.
Лікуваннявгору
Найчастіше лікування застосовують у безсимптомних пацієнтів або за наявності слабко виражених симптомів, у яких кількість тромбоцитів становить <30 000/мкл. Лікування також слід розглянути у хворих з кількістю тромбоцитів ≥30 000/мкл та іншими факторами ризику кровотеч (супутні захворювання, застосування антикоагулянтів або антитромбоцитарних ЛЗ, планові процедури, вік >60 років). Пацієнти з імунною тромбоцитопенією із кількістю тромбоцитів ≥30 000/мкл і відсутніми або слабко вираженими симптомами геморагічного діатезу зазвичай не потребують лікування. У деяких хворих із кількістю тромбоцитів 20 000–30 000/мкл без вищезазначених факторів ризику відповідною стратегією може бути спостереження без лікування.
1. ГК: дексаметазон п/о або в/в 40 мг/добу протягом 4 днів кожні 14 днів (до 3 циклів). Крім того, можете використовувати преднізон/преднізолон п/о 0,5–2 мг/кг/добу (зазвичай 1 мг/кг/добу; макс. 80 мг/добу) протягом 2, макс. 3 тиж. (після досягнення відповіді поступово зменшуйте дозу, щоб загальна тривалість застосування ЛЗ не перевищувала 6 тиж., навіть якщо кількість тромбоцитів зменшуватиметься; якщо відповіді немає, швидко відмініть ЛЗ протягом 1 тиж.). У більшості випадків ГК необхідно відмінити після 6 міс. Лікування у зв’язку з небажаними ефектами. Якщо низька доза преднізону/преднізолону (≤5–10 мг/добу) дозволяє зберегти гемостатично ефективну кількість тромбоцитів, а спроби відмінити ЛЗ призводять до небезпечного її зниження → можна призначити тривале застосування преднізону/преднізолону у такій низькій дозі. Спостерігайте за пацієнтами щодо побічних ефектів ГК (напр., здійснюйте профілактику остеопорозу →розд. 16.16). Не потрібно прагнути до нормалізації кількості тромбоцитів, припиніть терапію після досягнення кількості тромбоцитів, яка забезпечує ефективний гемостаз, тобто ≥30 000, a особливо ≥50 000/мкл. У ≈20 % хворих спостерігається резистентність до ГК, у більшості решти хворих через різні проміжки часу виникає рецидив тромбоцитопенії.
2. ВВІГ: 1 г/кг/добу протягом 1–2 днів в особливих ситуаціях (→нижче) або як бриджинг-терапія (підготовка до спленектомії); у деяких пацієнтів ГК можуть посилити відповідь на ВВІГ.
У хворих, резистентних до ГК або зі стероїдною залежністю (необхідність постійного застосування ГК у дозі, еквівалентній >5 мг/добу преднізону/преднізолону, або часті курси кортикотерапії для підтримання кількості тромбоцитів ≥30 000/мкл і/або запобігання кровотечам) → спленектомія, ритуксимаб або агоніст рецепторів тромбопоетину (TPO-RA); вибір вимагає врахування тривалості імунної тромбоцитопенії (<12 міс. vs >12 міс.), частоти кровотеч, що потребують госпіталізації або застосування невідкладних ЛЗ, віку хворого, способу життя та уподобань пацієнта, супутніх захворювань, дотримання пацієнтом терапевтичних рекомендацій, наявності медико-соціальної підтримки, побічних ефектів, доступності і вартості окремих методів. У лікуванні другої лінії пропонується віддавати перевагу TPO-RA перед ритуксимабом і ритуксимабу перед спленектомією.
1. Ритуксимаб (375 мг/м2 в/в 1×/тиж. протягом 4 тиж., як монотерапія або з ГК; інші схеми дозування: 100 мг в/в 1 ×/тиж. протягом 4 тиж. або 1 г в/в на 1-й і 15-й день).
2. TPO-RA — роміплостим, ельтромбопаг, аватромбопаг.
3. Спленектомія: показанням є відсутність відповіді після >12 міс. лікування. Підготовка до спленектомії передбачає застосування ГК у монотерапії або в комбінації з ВВІГ. Найпізніше за 2 тиж. перед спленектомією, а якщо це неможливо, то в найкоротший термін після неї, хворим слід провести щеплення проти Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae →розд. 18.11.3.5, розд. 18.11.3.6. Найчастіші ускладнення: інфекції, флеботромбоз. Частота ремісії після спленектомії 66–72 %; решта хворих потребують подальшого лікування.
4. Інші ЛЗ (застосовуються при неефективності, відсутності вищевказаної терапії або наявності протипоказань): імуносупресивні ЛЗ (циклофосфамід, азатіоприн, циклоспорин, ММФ), вінкристин, вінбластин, даназол, дапсон, сиролімус, фостаматиніб, анти-D імуноглобулін.
1. Відповідне лікування у разі залізодефіцитної анемії.
2. Уникайте приймання ліків, що порушують функцію тромбоцитів.
3. Уникайте фізичної активності, пов’язаної з підвищеним ризиком травми.
4. Кровотечі зі слизових оболонок → транексамова кислота 15–20 мг/кг м. т. п/о або в/в кожні 8 год, підтримуючо місцеві кровоспинні ЛЗ.
5. Розгляньте можливість гормональної контрацепції жінкам із рясними менструальними кровотечами.
1. Підготовка до операції, інвазивного діагностичного дослідження та у разі серйозної кровотечі → метилпреднізолон в/в 1 г/добу протягом 3 днів або ВВІГ 1 г/кг/добу протягом 2 днів.
2. Небезпечна кровотеча → можете використовувати разом вищезазначені ЛЗ.
3. Стан, що загрожує життю → переливайте ТМ разом із ВВІГ. Використовуйте транексамову кислоту як допоміжне лікування. У виняткових ситуаціях розгляньте доцільність проведення екстреної спленектомії.
Лікування ізольованої тромбоцитопенії таке ж, як і при первинній імунній тромбоцитопенії, але часто, залежно від причини, достатньо лікування основного захворювання (напр., ерадикація H. pylori) або припинення приймання ЛЗ.
1. Кількість тромбоцитів <20 000–30 000/мкл → преднізон п/о (спочатку в дозі 20 мг/добу, потім у найнижчій ефективній дозі) або ВВІГ (зазвичай потрібно повторювати кожні 2–4 тиж.). У випадку загрози передчасних пологів можна використовувати дексаметазон або бетаметазон.
2. Рекомендовано пологи природнім шляхом, а кесарський розтин — виключно за гінекологічними показаннями. Кількість тромбоцитів повинна становити: під час вагінальних пологів >30 000–50 000/мкл, під час кесарського розтину ≥50 000/мкл, а під час епідуральної анестезії >70 000–80 000/мкл.
