Гемолітико-уремічний синдром

Визначення та етіопатогенезвгору

Гемолітико-уремічний синдром (ГУС) — це тромботична мікроангіопатія з тяжкою гемолітичною анемією і тромбоцитопенією, в клінічній картині якої домінує порушення функції нирок.

1. ГУС, пов’язаний з інфекцію: у 90 % випадків причиною є інфекція, викликана бактерією, що продукує веротоксин — ентерогеморагічним штамом Escherichia coli (EHEC, серотип О157:H7 або О104:H4) або Shigella dysenteriae (частіше в дітей). В результаті пошкодження клітин ендотелію нирок бактеріальним токсином до ниркового кровотоку потрапляють патологічні «ультравеликі» мультимери фактора фон Віллебранда (UlvWF), які, зв’язуючись з тромбоцитами, спричиняють локальне утворення тромбоцитарних та тромбоцитарно-фібринових агрегатів. Схожі зміни можуть виникати також в інших органах.

2. аГУС: виникає неконтрольована активація системи комплементу альтернативним шляхом (у більшості хворих — вроджені мутації генів, кодуючих білки, які беруть участь у гальмуванні цієї активації, або продукція антитіл до фактора H). Результатом цього є неконтрольований синтез C5a і C5b‑9 на поверхні ендотеліальних клітин, інтенсивність якого може збільшуватись напр., у зв’язку з інфекціями, хірургічними втручаннями, вагітністю. Пошкоджений ендотелій, а також відкладання комплементу на поверхні тромбоцитів, спричиняє їх активацію, що призводить до розвитку тромбозу в мікроциркуляторному руслі, передусім в ниркових судинах.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА типовий перебігвгору

Розвитку ГУС, пов’язаному з інфекцією, може передувати геморагічний пронос, інфекція сечових шляхів або шкіри. В клінічній картині домінує гемолітична анемія, тромбоцитопенія та гостре пошкодження нирок, часто з артеріальною гіпертензією та гарячкою. Неврологічні прояви виникають рідко. У 25 % хворих розвивається стійке пошкодження нирок.

аГУС може виникати у дітей і дорослих в сімейній або спорадичній (20 % випадків) формі. Перебіг аГУС значно тяжчий порівняно з ГУС. Тромботичні зміни локалізуються переважно в нирках, однак у 30 % хворих уражені також судини головного мозку, серця, легень та підшлункової залози. Рецидиви захворювання розвиваються часто. Впродовж 3-х років від дебюту аГУС у 40–50 % хворих розвивається тяжка хронічна хвороба нирок або хвороба закінчується смертю.

Діагностикавгору

Додаткові дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові: нормоцитарна анемія, еритробласти та шизоцити при мікроскопії мазка крові, ретикулоцитоз, тромбоцитопенія.

2. Біохімічні дослідження крові: підвищена концентрація вільного білірубіну та активність ЛДГ, ознаки порушення функції нирок, нормальна або лише незначно знижена активність ADAMTS13 у крові.

3. Аналіз сечі: протеїнурія, мікрогематурія.

4. Дослідження системи згортання крові: підвищена концентрація продуктів деградації фібрину (FDP), а в деяких випадках також D-димеру.

5. Серологічні дослідження: негативні проби Кумбса.

6. Мікробіологічні дослідження: при ГУС наявність в калі Shigella dysenteriae або EHEC, позитивний результат тесту на наявність в калі токсинів Shiga, наявність в сироватці антитіл класу IgM до ліпополісахаридів EHEC.

7. Дослідження системи комплементу: при аГУС визначення в сироватці активності C3, C4, CFH, CFI і антитіл анти‑CFH, визначення CD46, аналіз мутації генів.

Діагностичні критерії

Діагноз ставлять на підставі клінічної картини та активності ADAMTS13 >10 %. При аГУС додатково на основі результатів тестів системи комплементу.

Диференційна діагноcтика

Інші тромботичні мікроангіопатії →розд. 15.29, синдром Еванса.

Лікуваннявгору

1. ГУС, пов’язаний з інфекцію: необхідна симптоматична терапія, на ранньому етапі застосування гемодіалізу і трансфузія ЕМ.

2. аГУС: анти-C5 моноклональні антитіла (екулізумаб, равулізумаб), загальний плазмаферез до моменту виключення ТТП і ГУС та до використання анти-C5 антитіл (або ж якщо таке лікування недоступне); додатково — підтримуюче лікування (замісна ниркова терапія, переливання ЕМ).