Синдром Шегрена

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Синдром Шегрена — хронічне запальне аутоімунне захворювання невідомої етіології, при якому в залозах зовнішньої секреції розвиваються лімфоцитарні інфільтрати, порушується їхня функція, що супроводжується запальними ураженнями багатьох систем і органів. Вирізняють первинний (40 % випадків) i вторинний (при інших захворюваннях, найчастіше РА та СЧВ) синдром.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Понад 90 % пацієнтів складають жінки. Пік захворюваності у віці ≈50 років.

1. Симптоми, що пов’язані з ураженням залоз:

1) слізних — двостороння сухість рогівки та кон’юнктиви (сухий кератокон’юнктивіт), що відчуваються пацієнтами як «наявність піщинок під повіками», паління, різання; підвищена чутливість до світла, вітру, тютюнового диму; гіперемія кон’юнктив;

2) слинних — ксеростомія, труднощі при жуванні та ковтанні їжі, утруднена мова, втрата смаку, швидкопрогресуючий карієс зубів, проблеми із застосуванням зубних протезів; збільшення привушних та підщелепних слинних залоз, запальні ураження слизової оболонки ротової порожнини;

3) слизової оболонки дихальних шляхів — хронічне запалення слизової оболонки порожнини носа та навколоносових пазух, сухий кашель, захриплість.

2. Позазалозні симптоми: загальносистемні прояви, такі як втома, субфебрилітет, біль у суглобах і м’язах, іноді артрит, що нагадує РА, симптоми слабковираженої міопатії (можуть випереджати розвиток синдрому сухості); феномен Рейно (≈40 %); лімфаденопатія (20 %); інтерстиціальна пневмонія (20 % в первісному вигляді; зазвичай неспецифічна, рідко лімфоцитарна); ураження нирок (до 15 %; в основному інтерстиціальний нефрит, рідше тубулярний ацидоз, іноді нефролітіаз і порушення функції нирок); панкреатит, гепатомегалія; первинний холангіт; васкуліт судин малого калібру шкіри у формі пурпури, кропивниці, виразок; периферичні нейропатії; сухість та свербіж шкіри (до 55 %), аутоімунний тиреоїдит (частий, однак зазвичай безсимптомний).

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Дослідження крові: гіпергаммаглобулінемія (у 80 %), моноклональна гаммапатія (4–22 %), кріоглобуліни (30 %), антитіла ANA >1:80 (90 %), анти-Ro (55 %) i анти-La (40 %), ревматоїдний фактор у високому титрі (60 %); анемія (25 %), лейкопенія (10 %).

2. Візуалізаційні дослідження:

Сіалографія — нерівномірні розширення і звуження проток залоз (картина «квітучої вишні»).

Сіалосцинтиграфія — захоплення радіоіндикатора з запізненням, знижене накопичення і запізніла екскреція радіоіндикатора після стимуляції.

УЗД — (найбільш придатна) — дозволяє оцінити розміри та будову привушних і підщелепних слинних залоз, виявити кісти у слинних залозах та іноді лімфаденопатію в області слинних залоз.

Х-променеве дослідження грудної клітки та КТВР — можуть виявити ознаки інтерстиціального захворювання легень.

3. Офтальмологічне дослідження: тест Ширмера з метою дослідження секреції сліз — смужку стерильного фільтрувального паперу 5 × 30 мм із заокругленим краєм на одному кінці згинають і вкладають під нижню повіку таким чином, щоб вона не доторкалася рогівки; у нормі довжина зволоженого сльозами відрізка фільтрувального паперу через 5 хв становить >5 мм. Тест із бенгальським рожевим (або іншим барвником) для оцінки стану рогівки (за методом Whitcher та співавт., метод van Bijsterveld).

4. Оцінка кількості продукованої слини без стимуляції — за методом Navazesh і Kumar, а у пацієнтів з результатом <0,1 мл/хв вимірювання стимульованого загального слиновиділення з метою оцінки вираженості дисфункції слинних залоз (нормальне значення 1,5–2 мл/хв, легка дисфункція >0,7 мл/хв до <1,5 мл/хв, помірна 0,1–0,7 мл/хв, тяжка <0,1 мл/хв).

5. Гістологічне дослідження біоптату губної слинної залози: оцінка кількості запальних лімфоцитарних інфільтратів (за методом Daniels і співавт.) і гермінативних центрів, які в них утворюються.

Діагностичні критерії

Класифікаційні критерії первинного синдрому Шегрена за ACR/EULAR 2016 →табл. 16.10-1.

Можна їх застосувати, якщо пацієнт дасть позитивну відповідь на ≥1 з нижченаведених запитань:

1) Чи впродовж >3 міс. щоденно відчував сухість очей?

2) Чи виникало рецидивне відчуття наявності піску або щебеню під повіками?

3) Чи застосовує штучні сльози частіше, ніж 3 × на день?

4) Чи впродовж >3 міс. щоденно відчував сухість в ротовій порожнині?

5) Чи часто запиває суху їжу, щоб полегшити її проковтування?

Диференційна діагностика

Стани, що виключають дане захворювання →табл. 16.10-1; загалом IgG4-асоційоване захворювання з відрізняється зокрема підвищеною концентрацією IgG4 та відсутністю антитіл анти-Ro і анти-La. Симптоми сухого ока можуть бути спричинені блефаритом або кон’юнктивітом, рідким кліпанням при неврологічних або ендокринологічних порушеннях чи дисфункцією слізних залоз, у той час, як сухість слизової оболонки ротової порожнини може бути супутнім проявом цукрового діабету, гіперкальціємії або результатом дії психогенних факторів. Сухість також може бути викликана прийомом ліків (напр., антигістамінних, антихолінергічних або психотропних). Симптоми артриту, супутні первинній формі синдрому, необхідно диференціювати з РА, а комбінацію органних уражень із наявністю аутоантитіл — із СЧВ.

ЛІКУВАННЯвгору

1. Синдром сухості:

1) ксерофтальмія (синдром сухого ока) — використовуйте: «штучні сльози», що містять лубриканти та речовини, що підсилюють в’язкість, у рідині або гелі, на ніч у формі мазі; м’які контактні лінзи; НПЗП або ГК місцево можна застосовувати ≤2–4 тиж.; якщо штучні сльози неефективні, розгляньте місцево циклоспорин А в краплях, можливо краплі з сироваткою, а при їх неефективності — обтуратори, що вставляються в слізні канали;

2) ксеростомія (порожнини рота) — при легкій дисфункції починати з немедикаментозної стимуляції (кислі цукерки без цукру, таблетки для розсмоктування, ксилітол, безцукрові жувальні гумки); при помірній дисфункції — від агоністів мускаринових рецепторів (напр., пілокарпіну 5 мг кожні 6 год), а при непереносимості або протипоказаннях — від ацетилцистеїну або бромгексину; при тяжкій дисфункції лікування, яке стимулює слинні залози, неефективно — рекомендується заміщення слини. Рекомендуйте уникати прийому алкоголю і куріння тютюну та старанно дбати про гігієну ротової порожнини.

2. Скелетно-м’язовий біль: парацетамол або НПЗП протягом ≤10 днів, а у пацієнтів із частим гострим болем розгляньте гідроксихлорохін.

3. Системне захворювання: лікування залежить від уражених органів і тяжкості уражень; гостре запалення слинних залоз → НПЗП протягом кількох днів; запалення >5 суглобів і дифузна кільцеподібна еритема → гідроксихлорохін (200 мг/добу) і ГК, за необхідності імунодепресанти; ураження інших органів → застосовуйте (послідовно або в комбінації) ГК (зазвичай п/о 0,5–1 мг/кг/добу у перерахунку на преднізон або як в/в пульс-терапія тільки до моменту досягнення контролю над активним захворюванням), імунодепресанти (лефлуномід, метотрексат, азатіоприн, мікофенолату мофетил або циклофосфамід), біологічні препарати (найчастіше ритуксимаб, особливо при кріоглобулін-асоційованому васкуліті, белімумаб або абатацепт), імуноглобуліни в/в і плазмаферез.

4. Вторинний синдром Шегрена: лікування основного захворювання.

МОНІТОРИНГвгору

1. Оцінка активності захворювання: шкала ESSDAI або ESSPRI.

2. Спостереження за розвитком лімфом: з огляду на підвищений ризик розвитку лімфоми (у 5–10 % пацієнтів), хворого необхідно періодично обстежувати, в тому числі виконувати контрольні лабораторні аналізи (в основному визначення білків сироватки, особливо під кутом появи моноклонального білка). Предиктори розвитку лімфоми: наявність моноклональних γ-глобулінів у плазмі, наявність ревматоїдного фактора, наявність кріоглобулінів, підвищена кількість CD4+ лімфоцитів і співвідношення CD4+ / CD4– у периферичній крові, низька концентрація С4, значна активність захворювання, пурпура (васкуліт судин в межах шкіри) та персистуюче або рецидивне збільшення лімфовузлів і слинних залоз (особливо привушних).