Анкілозуючий спондилоартрит (АС)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Хронічний, переважно прогресуючий запальний процес невідомої етіології, що уражає головним чином крижово-клубові суглоби, суглоби хребта, фіброзні кільця і зв'язки хребта, що призводить до їх поступового анкілозу.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Найчастіше починається під кінець періоду дозрівання або у молодих дорослих осіб, дуже рідко після 40-річного віку, у чоловіків у 2–3 рази частіше. Можуть спостерігатись періоди загострень і ремісій, однак часто перебіг є хронічним і прогресуючим.

1. Загальні симптоми: субфебрилітет, втрата маси тіла, відчуття втоми.

2. Ураження опорно-рухового апарату: характерний (у 80 % хворих) біль у попереково-крижовій ділянці, що іррадіює у пахвини, сідниці та колінні суглоби, зазвичай тупий, його складно локалізувати, однобічний або двобічний, інтермітуючий, через декілька місяців постійний. Симптоми артриту гомілковостопних або колінних суглобів (у 10–20 %), ентезит ахіллового сухожилля або підошвового апоневрозу, інших суглобів (найчастіше кульшового і плечового, рідше грудинно-ключичного, скронево-нижньощелепного та ін.). Біль часто посилюється вночі, зранку приєднується відчуття скутості. Інтенсивність болю зменшується після виконання фізичних вправ. Біль та обмеження рухливості хребта наростають поступово, по мірі втягнення у запальний процес щоразу вищих відділів хребта. Поперековий відділ: зникнення фізіологічного лордозу. Грудний відділ: біль у межах грудної клітки, що посилюється під час дихання, іррадіює від хребта вперед, вздовж ребер (що відрізняє його від плеврального болю); часто посилення кіфозу, обмеження екскурсії грудної клітки; атрофія паравертебральних м'язів («плоска спина»). Шийний відділ — обмеження, пізніше втрата рухливості, часто зникнення лордозу або сформування кіфозу; травма може легко спричинити перелом. Зникнення фізіологічних вигинів хребта і його анкілоз та часті супутні зміни в периферичних суглобах призводять до зміни осанки та виникнення контрактур у межах кінцівок.

3. Передній увеїт (у ≈1/3 хворих): біль, гіперемія, погіршення зору, світлобоязнь; симптоми зникають через 4–8 тиж., однак можуть рецидивувати. Якщо раніше не було впроваджено адекватного лікування, може розвинутись глаукома і втрата зору.

4. Ураження серцево-судинної системи (у <10 % хворих): аортальна недостатність, запалення висхідної частини аорти, порушення провідності, перикардит.

5. Інші симптоми:

1) може розвинутись фіброз у верхніх частках легень, в яких можуть утворюватись каверни, що часто є місцем грибкових інфекцій;

2) протеїнурія, в т. ч. внаслідок відкладення в нирках амілоїдних депозитів або IgA-нефропатії;

3) неврологічні симптоми у разі підвивихів в атланто-аксіальному або атланто-потиличному суглобах, або перелому хребця у шийному відділі;

4) часто виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки, до якої також спричинились НПЗП; у 30–60 % хворих безсимптомні, мікроскопічні запальні зміни в термінальному відділі тонкого кишківника і ободовій кишці;

5) біль, ранкова скутість і постійне відчуття втоми ускладнюють життєву активність і є причиною депресії.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: підвищення ШОЕ і СРБ у сироватці у періоди загострень (у ≈40 % хворих із ураженням хребта і ≈60 % хворих із ураженням периферичних суглобів); лейкоцитоз, незначна нормохромна анемія (у <15 %), протеїнурія і еритроцитурія (у 30 %), гіпергаммаглобулінемія (часто IgA); РФ в IgA (не IgM), HLA В27 (у 96 % хворих європейської популяції).

2. Візуалізаційні дослідження: прицільна РГ крижово-клубових суглобів — візуалізує пізні структурні зміни: 0 ступінь — правильний статус; 1 ступінь — підозра на порушення; 2 ступінь — мінімальні порушення (невеликі, локалізовані ділянки з ерозією або склерозуванням без звуження суглобової щілини); 3 ступінь — однозначно патологічна картина (помірно-виражений або запущений сакроілеїт — ≥1 із наступних змін: ерозії, склерозування, розширення і/або звуження суглобової щілини або її часткове зарощення); 4 ступінь — тяжкі патологічні зміни (повне зарощення суглобових щілин). РГ хребта (шийний і попереково-крижовий відділи): симптом «блискучих кутів» і симптом «квадратизації» хребців (як результат деструктивних змін хребців і вторинної склеротизації), синдесмофіти, що з'єднують хребці, анкілози суглобів, поступова кальцифікація зв'язок, повне зрощення хребта (форма бамбукової палиці). Осифікація ділянок прикріплення зв’язок і сухожиль (ентезофіти). У периферичних суглобах звуження суглобових щілин, у подальшому — їх заростання. Зміни, які видно на РГ, свідчать про щонайменше кількарічний анамнез хвороби. На пізній стадії захворювання додатково спостерігається остеопороз.

Згідно до рекомендацій EULAR (2014) класична рентгенографія крижово-кульшових суглобів являється методом першого вибору при діагностиці сакроілеїту як симптому аксіальної СпА. У молодої особи або при короткій тривалості захворювання альтернативним методом першого вибору є МРТ крижово-кульшових суглобів. Дане дослідження проводьте також тоді, коли не можете діагностувати аксіальну СпА на основі клінічної картини та класичної рентгенографії, а й надалі підозрюєте це захворювання. Для діагностики аксіальної СпА не рекомендують застосовувати УЗД та сцинтиграфію. Якщо підозрюєте периферичну СпА, УЗД (а також МРТ) можете використати для виявлення периферичного ентезиту (що підтримує діагноз СпА), периферичного артриту, тендиніту та бурситу.

У хворих із АС (але не СпА без рентгенологічних змін) проведіть класичну рентгенографію поперекового та шийного відділів хребта з метою виявлення синдесмофітів, наявність котрих прогнозує появу нових синдесмофітів. Схоже значення мають запальні зміни кутів хребцевих тіл або жирові інфільтрати, які візуалізуються при МРТ.

МРТ виявляє ранні запальні зміни, а також вторинне до запального процесу структурне ушкодження крижово-кульшових суглобів та хребта. Оскільки значна запальна активність на МРТ-картині (набряк кісткового мозку), особливо в межах хребта, може використовуватись як предиктор позитивної відповіді на лікування інгібіторами ФНП, можете провести це дослідження для доповнення клінічної оцінки та СРБ при прийнятті рішення щодо призначення такої терапії.

3. Дослідження синовіальної рідини: запальний характер.

4. Інші: в залежності від показів, напр., КТВР легень.

Діагностичні критерії

У модифікованих нью-йоркських діагностичних критеріях (табл. 16.11-1) вирішальну для постановки діагнозу роль відігравав радіологічний критерій.

Нові критерії ASAS (табл. 16.11-2) дозволяють включити захворювання до групи СпА ще до того, як розвинуться прояви структурного ушкодження та РГ симптоматика змін у крижово-клубових суглобах. Останнім часом з'явилось припущення, що аксіальна СпА та АС можуть бути окремими нозологічними одиницями.

Таблиця 16.11-1. Модифіковані нью-йоркські діагностичні критерії анкілозуючого спондилоартриту
клінічні критерії 1) біль у крижово-поперековій ділянці зберігається впродовж ≥3 міс., зменшується після виконання вправ, не зникає під час відпочинку 2) обмежена рухливість поперекового відділу хребта як в сагітальній, так і у фронтальній площинах 3) обмежена екскурсія грудної клітки у порівнянні з нормою для віку і статі
радіологічний критерій білатеральне запальне ураження в крижово-клубових суглобах 2–4 ступеня або одностороннє 3–4 ступеня
точний діагноз — відповідність радіологічному критерію та ≥1-му клінічному критерію ймовірний діагноз — відповідність 3-м клінічним критеріям або лише радіологічному критерію
на підставі: Arthritis Rheum., 1984; 27: 361

Таблиця 16.11-2. Класифікаційні критерії спондилоартропатії згідно ASAS 2010
Осьова САП (критерії можна застосувати у хворих, у яких біль крижової ділянки триває ≥3 міс. і виник у віці <45-ти років)
сакроілеїт, задокументований візуалізаційним дослідженням (МРТ або РГ), а також ≥1-ю з інших ознак САП або наявність антигену HLA В27 та ≥2-х інших ознак САП
ознаки САП: – біль у спині запального характеруa – периферичний артрит – ентезит (у межах п'ятки) – увеїт – дактиліт – псоріаз – хвороба Крона або неспецифічний виразковий коліт – позитивна відповідь на НПЗП (зникнення або значне зменшення болю у крижовій ділянці впродовж 24–48 год після прийому повної дози) – наявність САП в сімейному анамнезі – HLA-В27 – підвищений рівень СРБ в сироватці крові (після виключення інших причин)
периферична спондилоартропатія
артрит або ентезит, або дактиліт та ≥1-ї з нижчевказаних ознак САП: – увеїт – псоріаз – хвороба Крона або неспецифічний виразковий коліт – передуюча інфекція – HLA-В27 – сакроілеїт при візуалізаційному дослідженні або ≥2 інші з нижчевказаних ознак САП: – артрит – ентезит – дактиліт – біль у спині запального характеруa (будь-коли) – наявність САП в сімейному анамнезі
a Присутні ≥4 з наступних ознак: 1) біль виник у віці <40-ка років, 2) підступний початок, 3) зменшується після фізичних вправ, 4) не зникає під час відпочинку, 5) виникає вночі (зменшується після підйому з ліжка).

Диференційна діагностика

Хвороба Шоєрманна (юнацький кіфоз), інші спондилоартропатії →табл. 16.11-3, РА, дископатії, неопластичні зміни, інфекції (туберкульоз, бруцельоз), запальні стани в межах малого тазу, метаболічні захворювання кісток, дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз (хвороба Форестьє).

Таблиця 16.11-3. Диференціювання захворювань суглобів
Симптоми	Захворювання
Симптоми	ПсА	РА	ОА	АС
стать	Ч:Ж 1:1	Ч:Ж 1:3	ОА кистей рук і стоп частіше у жінок	Ч:Ж 3:1
периферичні зміни	асиметричні	симетричні	диференційовані	–
ураження дистальних міжфалангових суглобів	+	–	вузлики Гебердена	–
сакроілеїт	асиметричний	–	–	симетричний
ригідність	периферичні суглоби, шийний і поперековий відділ хребта, зранку	зранку	після більш тривалого знерухомлення	сильніше виражена в хребті
ентезит	+	–	–	+
ревматоїдний фактор	–	+	–	–
HLA	В27, DR4	DR4	–	В27
РГ зміни	ерозії без остеопенії, картина «олівця з насадкою», великі і асиметричні синдесмофіти	ерозії, епіфізарна остеопенія	остеофіти	тонкі та симетричні синдесмофіти, остеопенія хребців
ОА — остеоартроз, ПсА — псоріатичний артрит, РА — ревматоїдний артрит, АС — анкілозуючий спондилоартрит

ЛІКУВАННЯ

Немедикаментозна терапія

1. Навчання хворого: слід поінформувати пацієнта про суть хвороби та необхідність його активної співпраці під час лікування, щоб запобігти каліцтву, рекомендуйте спати на твердій поверхні з невеликою подушкою під головою, створити відповідні умови праці, припинити тютюнокуріння.

2. Фізіотерапія: основою профілактики анкілозу тканин хребта і периферичних суглобів є кінезотерапія (вправи під керівництвом фізіотерапевта, а в подальшому вдома); також застосовують фізіотерапію і бальнеотерапію.

Фармакологічне лікування

Алгоритм фармакотерапії аксіальної СпА відповідно до ASAS/EULAR (2016) →рис. 16.11-1.

Рисунок 1. Лікування аксіальної спондилоартропатії (СпА) відповідно до рекомендацій ASAS/EULAR 2016

1. НПЗП: ЛЗ першого вибору у хворих із больовими симптомами і скутістю. У разі довготривалої високої активності хвороби продовжуйте їх застосування (необхідно пам'ятати про небажані ефекти). Препарати та дозування ЛЗ →табл. 16.11-1.

2. Знеболюючі ЛЗ: парацетамол і слабкі опіоїди (напр., трамадол), коли НПЗП протипоказані, неефективні або погано переносяться.

3. ГК: виключно місцево — внутрішньосуглобово (у разі симптомів активного артриту ≤2 периферичних суглобів, в особливих ситуаціях до крижово-клубових суглобів під контролем візуалізаційних досліджень) та/або до навколосуглобових тканин (уникайте ін’єкцій в область ахіллового сухожилля, місця кріплення сухожилля чотириголового м'яза стегна і зв'язки надколінка) і під час лікування офтальмологічних змін.

4. ХМАРП:

1) традиційні синтетичні (тсХМАРП) — неефективні при аксіальній формі захворювання; у хворих із периферичним артритом слід зважити застосування сульфасалазину (може запобігати рецидивам переднього увеїту); відмініть ЛЗ, якщо немає покращення протягом 3 міс.; тсХМАРП, в т. ч. сульфасалазин і метотрексат, радять застосовувати у хворих на активний АС із протипоказаннями до інгібіторів ФНП, у котрих не спостерігається покращення, незважаючи на постійну терапію НПЗП.

2) біологічні (бХМАРП) — i нгібітори ФНП (етанерцепт, інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб, цертолізумаб) → розгляньте доцільність застосування у хворих із активним запальним процесом, що зберігається, незважаючи на традиційне лікування; у разі неефективності замініть на інший інгібітор ФНП або інгібітор ІЛ—17 (секукінумаб). Дозування, протипоказання, побічні ефекти ХМАРП →табл. 16.1-6.

Хірургічне лікування

Розгляньте доцільність ендопротезування кульшового суглобу у хворих із дуже вираженим больовим синдромом і/або значною інвалідністю та деструкцією суглоба при РГ дослідженні, незалежно від віку. У дорослих хворих не рекомендують проводити планову остеотомію хребта, однак в особливих ситуаціях можна розглянути доцільність такого лікування.

Моніторинг

Повинен включати в себе оцінку активності хвороби, функції та структурних змін за допомогою відповідних інструментів (напр., ВАSDAI, базовий комплект ASAS www.asas-group.org, ASDAS, РГ дослідження). РГ крижово-клубових суглобів та/або хребта застосовуйте для довготривалого моніторування структурних ушкоджень, однак не повторюйте досліджень частіше, ніж один раз на 2 роки. Для оцінки та моніторування активності аксіальної СпА можете використати МРТ крижово-клубових суглобів та/або хребта (режим STIR є достатнім, не потрібно застосовувати контрастування). При периферичній СпА для моніторування синовіту та ентезиту можна використати УЗД (з високочастотним доплером у кольоровому або енергетичному режимі) або МРТ (не потрібно застосовувати контрастування).

ПРОГНОЗ

Загроза каліцтва пов'язана, головним чином, з ураженням кульшових суглобів та анкілозом шийного відділу хребта. Внаслідок амілоїдозу, переломів хребта і органних змін та частішого співіснування серцево-судинних захворювань — час виживаності скорочений.