Псоріатичний артрит

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Псоріатичний артрит (ПсА) — хронічне запальне захворювання суглобів невідомої етіології, що розвивається у 5–30 % пацієнтів із псоріазом.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА типовий ПЕРЕБІГвгору

Починається переважно у віці від 20-ти до 50-ти р., зустрічається також ювенільна форма (зазвичай у віці від 9-ти до 12-ти р.). У >2/3 хворих шкірні зміни випереджають появу суглобових змін, у решти першими з’являються суглобові зміни. Не виявлено кореляції між обʼємом шкірних змін і ступенем тяжкості артриту. Можна діагностувати ПсА в особи без шкірних проявів псоріазу (arthritis psoriatica sine psoriasis). Перебіг дуже мінливий, з періодами загострень і ремісій, з часом призводить до інвалідності. Розрізняють наступні форми (можливі проміжні форми або зміна форми в одного і того ж хворого):

1) асиметрична олігоартритична — уражені <5-ти суглобів, найчастіше пальців рук і ніг, із дактилітом;

2) симетрична поліартритична — нагадує РА, однак рідше спричиняє деформації;

3) з ураженням дистальних міжфалангових суглобів;

4) аксіальна з ураженням суглобів хребта і крижово-клубових суглобів;

5) мутилююча — у т. ч. з розвитком телескопічних пальців.

1. Периферичний артрит: моно- або поліартрит периферичних суглобів — біль, набряк, гіпертермія, виражена ранкова скутість; може нагадувати РА.

2. Ураження шкіри і нігтів: псоріатичні висипання можуть уражати різні ділянки тіла, мати різну інтенсивність і перебіг (від легкого до тяжкого), можуть бути представлені у папульозній, генералізованій (псоріатична еритродермія) або пустульозній формі. Одиночні зміни можуть розташовуватись в т. ч. у ділянці пупка, між сідницями, на кистях і стопах, шкірі волосистої частини голови, на зовнішніх статевих органах. У ≈80 % хворих на ПсА виникають псоріатичні ураження нігтів (заглиблення на нігтьовій пластинці [симптом наперстка], симптом олійної плями, відокремлення нігтя, надмірне зроговіння).

3. Аксіальна форма (несиметричний артрит суглобів хребта і крижово-клубових суглобів; зустрічається у ≈13 % пацієнтів, частіше молодих і з вираженим або помірним псоріазом):

1) запальний біль спини (визначення →табл. 16.11-2);

2) обмеження рухливості у шийному, грудному чи поперековому відділі хребта в сагітальній і фронтальній площинах (від АС її відрізняє нижча інтенсивність болю, менше обмеження рухливості, а також рідше спостерігається симетричність змін).

4. Дактиліт: запальний процес, що переважно охоплює усі суглоби і піхви сухожиль пальця — гіперемія, набряк і біль цілого пальця (палець-сосиска); остеоліз фаланг призводить до їх вкорочення («телескопічна» деформація пальців, «рука з лорнетом») →рис. 1.31-2, інші деформації, схожі як при РА — пальці за типом «бутоньєрки» і пальці у формі «шиї лебедя» →рис. 1.31-1.

5. Ентезит: біль і набряк, болючість під час пальпації або натискання в ділянках прикріплення сухожилля, зв’язки або суглобової сумки, часто охоплює ахіллове сухожилля. Рецидивуючий біль в ділянках прикріплення сухожилля у пацієнтів з псоріазом часто передує ПСА.

6. Інші ураження: увеїт; втома, порушення настрою, депресія; вади аортального клапана — стеноз і/або недостатність внаслідок перенесеного аортиту (рідко).

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: підвищення ШОЕ і СРБ — свідчить про активність хвороби, поганий прогноз; HLA В27 (у 60–70 % пацієнтів зі змінами у хребті і/або крижово-клубових суглобах).

2. Візуалізаційні дослідження:

Х-променеве обстеження — однобічне ураження крижово-клубового суглобу, асиметричні (і товщі ніж при анкілозуючому спондилоартриті) синдесмофіти, частіше парасиндесмофіти, ураження поперекового і шийного відділу хребта, найчастіше зміни в дистальних міжфалангових суглобах кистей і стоп (кісткові ерозії, остеоліз [остеоліз дистальних фаланг, що формує картину олівця з насадкою], вогнища перебудови кісток поряд з ураженими суглобами), асиметрія ураження міжфалангових суглобів кистей і стоп та великих суглобів, найчастіше нижніх кінцівок, вкорочення фаланг (телескопічні пальці), періостальні нашарування вздовж тіл кісток п’ястка і плесна, а також фаланг, анкілоз дистальних міжфалангових суглобів пальців кистей і стоп, післязапальні осифікації ділянок прикріплення сухожилля — ентезофіти (найчастіше ахіллового сухожилля).

МРТ — візуалізує ранні запальні зміни в крижово-клубових суглобах (набряк кісткового мозку, ерозії), ентезити та периферичні артрити. УЗД дослідження в режимі енергетичного доплеру — є допоміжним при діагностуванні периферичного артриту, тендовагініту і ентезиту.

3. Аналіз синовіальної рідини: запальний характер.

Діагностичні критерії

Класифікаційні критерії CASPAR →табл. 16.11-4.

Аксіальну форму ПсА діагностують у разі наявності 2-х з 3-х наступних критеріїв:

1) запальний біль спини →вище;

2) обмеження рухливості хребта →вище;

3) радіологічні критерії (включаючи, при РГ однобічний сакроілеїт ≥2 ступеня, синдесмофіти, або при МРТ зміни в крижово-клубових суглобах).

Після встановлення діагнозу оцініть тяжкість захворювання, яка визначає спосіб лікування: з урахуванням периферичного артриту, шкірних змін, ураження аксіального скелету, ентезиту та дактиліту, визначають «легку», «середню» або «тяжку» категорію. Загальний вплив супутніх змін/проявів можна оцінити за допомогою відповідних інструментів (напр., анкети HAQ або специфічних для захворювання методів: ASDAS, CPDAI, DAPSA, PASDAS, DLQI, PsAQoL, BASDAI).

Диференційна діагнозстика

В основному РА, інші СпА, остеоартрит (→табл. 16.11-3), фіброміалгія

ЛІКУВАННЯвгору

Основною метою лікування є довготривала оптимізація якості життя, пов’язаної зі здоров’ям. Важливу роль відіграє протидія запальному процесу до досягнення ремісії (зниження вираженості запального процесу до такої міри, що він клінічно та лабораторно не виявляється) або низька активність захворювання (ASDAS <1,3). Лікування залежить від форми та активності захворювання (включаючи наявність несприятливих прогностичних факторів, у т. ч.: структурних пошкоджень, підвищення ШОЕ/СРБ, дактилітів, ураження нігтів), ступеня тяжкості псоріазу, супутніх захворювань (включаючи запальне захворювання кишківника) та уподобання пацієнта (включаючи спосіб введення ЛЗ та частоту дозування). Його повинна проводити команда, яка складається з ревматолога та інших спеціалістів, зокрема дерматолога, офтальмолога, гастроентеролога, ортопеда і реабілітолога. Воно включає в себе:

1) навчання хворого та його родини;

2) реабілітацію, в т. ч. фізіотерапію та кінезотерапію;

3) фармакотерапію;

4) ортопедичне лікування (якщо є необхідним у зв’язку з інвалідністю);

5) психотерапія.

Фармакологічне лікування

Алгоритм фармакотерапії ПсА, згідно з настановами EULAR (2023) →рис. 16.11-2.

Рисунок 2. Лікування псоріатичного артриту відповідно до рекомендацій EULAR (2015)

1. НПЗП: ЛЗ першої лінії в аксіальній формі їх також можна розглядати при дактилітах, ентезитах і периферичних артритах, за винятком пацієнтів із запаленням >4-х суглобів та/або несприятливими прогностичними факторами; спорадично викликають загострення шкірних змін. Препарати та дозування ЛЗ →табл. 16.12-1.

2. ГК: при локальній формі ПсА можна розглянути — внутрішньосуглобово (в т. ч. у крижово-клубовий суглоб), при умові, що кількість ін’єкцій до одного і того ж суглобу є обмеженою (<2–3/рік), а часові інтервали між ін’єкціями становлять >1 міс. (ризик прогресування деструкції суглобу!). При дактилиті розгляньте місцеві ін’єкції; при ентезитах лише у виняткових випадках — до сухожильних піхов і навколосухожильної тканини, в ділянки прикріплення сухожилля (напр., ліктя) і в сумку ахіллового сухожилля. У окремих випадках (не при аксіальній формі) продумайте доцільність системного застосування ГК в мінімально-ефективних дозах (можуть збільшити інтенсивність шкірних змін при обширних ураженнях шкіри, особливо, якщо одночасно не застосовують ХМАРП, та під час занадто швидкого зниження дози ГК). Якщо ЛЗ має корисний вплив на зміни в суглобах, однак погіршує стан шкірних змін, можна інтенсифікувати місцеве лікування псоріазу.

3. ХМАРП:

1) периферичний артрит (запалення >4-х суглобів або наявність несприятливих прогностичних факторів; також із дактилітом):

а) традиційні синтетичні ХМАРП (тсХМАРП) — метотрексат (надається перевага у випадку значного ураження шкіри, тобто >10 % поверхні або ділянок, важливих для пацієнта, напр., обличчя, кистей рук, зовнішніх статевих органів), сульфасалазин або лефлуномід; співіснування увеїту або неспецифічного запального захворювання кишківника → моноклональне антитіло анти-ФНП, інгібітор IL-23, IL-12/-23 або інгібітор JAK (у клінічних настановах ACR [2018] також надають перевагу починати лікування з інгібітора ФНП у пацієнтів з активною формою захворювання, які раніше не лікувалися ХМАРП);

б) якщо не настало поліпшення (зниження активності захворювання на 50 %) протягом 3-х міс. і ціль лікування не була досягнута протягом 6-ти міс. → біологічні ХМАРП (бХМАРП; замість метотрексату — додавання бХМАРП до метотрексату ймовірно, не приносить жодної додаткової користі) — інгібітор ФНП (адалімумаб, етанерцепт, інфліксимаб, голімумаб або цертолізумаб, устекінумаб), інгібітор IL-23 (ризанкізумаб, гуселкумаб) або інгібітор IL-17A (секукінумаб, іксекізумаб) або IL-17A/F (бімекізумаб). У разі супутнього увеїту перевагу надають моноклональним антитілам проти TNF (не етанерцепту), при неспецифічному коліті — моноклональним антитілам проти ФНП або інгібітору IL-12/-23, IL-23 чи JAK. Для клінічно значущого ураження шкіри віддайте перевагу інгібіторам IL-17A, IL-17A/F, IL-23 або IL-12/-23. У разі непереносимості або недостатньої відповіді на ≥1 бХМАРП або коли ця група ЛЗ не показана, розгляньте можливість застосування інгібітора JAK (тофацитинібу, упадацитинібу). Якщо не можна використовувати бХМАРП або інгібітор JAK, у пацієнтів із низькою активністю захворювання можна використовувати інгібітор фосфодіестерази типу 4 (апреміласт).

в) якщо не було досягнуто поліпшення (зниження активності захворювання на 50 %) протягом 3-х міс. і ціль лікування не була досягнута протягом 6-ти міс. застосування бХМАРП або інгібітора JAK → замініть ЛЗ на інший бХМАРП (включаючи абатацепт) або інший JAK інгібітор;

2) ентезит (запалення місць прикріплення сухожиль або зв’язок до кісток) і дактиліт → у разі недостатньої відповіді на НПЗП (з причини неефективності місцевих ін’єкцій ГК і тсХМАРП), розгляньте доцільність застосування бХМАРП (інгібітора ФНП, ІЛ-12/-23, ІЛ-17 або ІЛ-23), можл. інгібітор JAK, або апреміласт, або метотрексат;

3) активна аксіальна форма → (ASDAS ≥2,1, можл. BASDAI ≥4) → менеджмент як при АС; якщо мета не досягнута за допомогою НПЗП (і, можл., ін’єкції ГК у крижово-клубові суглоби) застосуйте бХМАРП (інгібітор ФНП, інгібітор ІЛ-17, особливо при значному ураженні шкіри) або інгібітор JAK; у разі неефективності замініть на інший з цих ЛЗ; інгібітори ІЛ-12 і ІЛ-23 та абатацепт неефективні.

Дозування, протипоказання, небажані ефекти ХМАРП →табл. 16.1-6.

МОНІТОРИНГвгору

Ефективність лікування оцінюють, використовуючи шкали PASDAS і DAPSA, при аксіальній формі — ASDAS, BASDAI, додатково HAQ, PASI, NAPSI, MEI, MASES. Кращим інструментом для сформування терапевтичних цілей при аксіальній формі є ASDAS, а при периферичній — DAPSA.

ПРОГНОЗвгору

У випадках із тяжким перебігом, особливо при співіснуванні периферичної та аксіальної форм захворювання, вже через декілька років розвивається деформація суглобів і порушення функцій суглобу. Вказують на поганий прогноз: поліартритична форма, підвищена ШОЕ, неефективність застосованого лікування, ушкодження суглобів, виявлені клінічно або за допомогою рентгенограм. При м’якшому перебігу — періоди загострень і часткової ремісії при поступово наростаючому обмеженні рухливості суглобів. Часто значне погіршення якості життя, яке, в зв’язку з супутніми ураженнями шкіри і суглобів, може бути більш вираженим, ніж при РА. Підвищується серцево-судинний ризик. Введення біологічної терапії суттєво покращило прогноз щодо регресу патологічних симптомів та покращення якості життя, а також зниження ризику серцево-судинних ускладнень.