Псоріатичний артрит (ПсА)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Хронічне запальне захворювання суглобів невідомої етіології, що розвивається у 10–40 % хворих із псоріазом.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА типовий ПЕРЕБІГ

Починається переважно у віці від 20-ти до 50-ти років, зустрічається також ювенільна форма (зазвичай у віці від 9-ти до 12-ти років). У >2/3 хворих шкірні зміни випереджають появу суглобових змін, у решти першими з'являються суглобові зміни. Не виявлено кореляції між обширністю шкірних змін і ступенем тяжкості артриту. Можна діагностувати ПсА в особи без шкірних проявів псоріазу (arthritis psoriatica sine psoriasis). Перебіг дуже мінливий, з періодами загострень і ремісій, з часом призводить до каліцтва. Розрізняють наступні форми (можливі проміжні форми або зміна форми в одного і того ж хворого):

1) асиметрична олігоартритична — уражені <5 суглобів, найчастіше пальців рук і ніг, із дактилітом;

2) симетрична поліартритична — нагадує РА, однак рідше спричиняє деформації;

3) з ураженням дистальних міжфалангових суглобів;

4) аксіальна з ураженням суглобів хребта і крижово-клубових суглобів;

5) мутилююча — у т. ч. з розвитком телескопічних пальців.

1. Периферичний артрит: моно- або поліартрит периферичних суглобів — біль, набряк, гіпертермія, виражена ранкова скутість; може нагадувати РА.   

2. Зміни шкіри і нігтів: псоріатичні висипання можуть уражати різні ділянки тіла, мати різну інтенсивність і перебіг (від легкого до тяжкого), можуть бути представлені у папульозній, генералізованій (псоріатична еритродермія) або пустульозній формі. Одиночні зміни можуть розташовуватись в т. ч. у ділянці пупка, між сідницями, на кистях і стопах, шкірі волосистої частини голови, на зовнішніх статевих органах. У ≈80 % хворих псоріатичні зміни нігтів (заглиблення на нігтьовій пластинці [симптом наперстка], відокремлення нігтя, надмірне зроговіння).

3. Аксіальна форма (несиметричний артрит суглобів хребта і крижово-клубових суглобів):

1) запальний біль спини (визначення →табл. 16.11-2);

2) обмеження рухливості у шийному, грудному чи поперековому відділі хребта в сагітальній і фронтальній площинах (від АС її відрізняє нижча інтенсивність болю, менше обмеження рухливості, а також рідше спостерігається симетричність змін).

4. Дактиліт: запальний процес, що переважно охоплює усі суглоби і піхви сухожиль пальця — гіперемія, набряк і біль цілого пальця (палець-сосиска); остеоліз фаланг призводить до їх вкорочення («телескопічна» деформація пальців, «рука з лорнетом») →рис. 1.32-2, інші деформації, схожі як при РА — пальці за типом «бутоньєрки» і пальці у формі «шиї лебедя» →рис. 1.32-1.

5. Ентезит: біль і набряк, болючість під час пальпації або натискання в ділянках прикріплення сухожилля, зв'язки або суглобової сумки, часто охоплює ахіллове сухожилля.

6. Інші зміни: увеїт; відчуття втоми, порушення настрою, депресія; вади аортального клапану — стеноз і недостатність внаслідок перенесеного аортиту (рідко).

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: підвищення ШОЕ і СРБ — свідчить про активність хвороби, поганий прогноз; HLA В27 (у 60–70 % хворих зі змінами у хребті або крижово-клубових суглобах). 

2. Візуалізаційні дослідження: РГ — однобічне ураження крижово-клубового суглобу, асиметричні синдесмофіти, частіше парасиндесмофіти, ураження поперекового і шийного відділу хребта, найчастіше зміни в дистальних міжфалангових суглобах кистей і стоп (кісткові ерозії, остеоліз [остеоліз дистальних фаланг, що формує картину олівця з насадкою], вогнища перебудови кісток поряд з ураженими суглобами), асиметрія ураження міжфалангових суглобів кистей і стоп та великих суглобів, найчастіше нижніх кінцівок, вкорочення фаланг (телескопічні пальці), періостальні нашарування вздовж тіл кісток п'ястка і плесна, а також фаланг, анкілоз дистальних міжфалангових суглобів пальців кистей і стоп, післязапальна осифікація ділянок прикріплення сухожилля (найчастіше ахіллового). МРТ — візуалізує ранні запальні зміни в крижово-клубових суглобах (набряк кісткового мозку, ерозії), ентезити та периферичні артрити. УЗД дослідження в режимі енергетичного доплеру — є допоміжним при діагностуванні периферичного артриту і ентезиту. 

3. Аналіз синовіальної рідини: запальний характер.

Діагностичні критерії

Класифікаційні критерії CASPAR →табл. 16.11-4.

Аксіальну форму ПсА діагностують у разі наявності 2 з 3 наступних критеріїв:

1) запальний біль спини →вище;

2) обмеження рухливості хребта →вище;

3) радіологічні критерії (напр., при РГ однобічний сакроілеїт ≥2 ступеня, синдесмофіти, або при МРТ зміни в крижово-клубових суглобах).

Після встановлення діагнозу оцініть тяжкість захворювання, яка визначає спосіб лікування: з урахуванням периферичного артриту, шкірних змін, ураження аксіального скелету, ентезиту та дактиліту, визначають «легку», «середню» або «тяжку» категорію. Загальний вплив супутніх змін/проявів можна оцінити за допомогою відповідних інструментів (напр., анкети HAQ або специфічних для захворювання методів).

Таблиця 16.11-4. Критерії CASPAR для діагностики псоріатичного артриту

Псоріатичний артрит можна діагностувати у пацієнта з запальним захворюванням суглобів (периферичним артритом, спондилітом і сакроілеїтом або ентезитом) i наявністю ≥3-х балів з нижчевказаних:

1. Симптоми псоріазу (псоріатичні ураження шкіри, виявлені ревматологом або дерматологом), наявність псоріазу в індивідуальному або сімейному (у родича I або II ступеня) анамнезі — 1 бал; на даний момент наявні псоріатичні зміни — 2 бали. 2. Типові псоріатичні зміни нігтів (відокремлення нігтя, заглиблення у нігтьовій пластинці і надмірний кератоз), виявлені під час об'єктивного обстеження — 1 бал. 3. Негативний результат визначення ревматоїдного фактора будь-яким тестом (за винятком латекс-тесту), найкраще ІФА або нефелометричним методом — 1 бал. 4. Дактиліт, що визначається як набряк цілого пальця (т. зв. палець-сосиска), на даний момент або в анамнезі, документований ревматологом — 1 бал. 5. Радіологічні ознаки білясуглобової кісткової проліферації у формі невиразно-відмежованої осифікації близько до краю суглоба (однак із виключенням утворення остеофітів) на рентгенограмах кисті руки або стопи — 1 бал.

CASPAR — ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis на підставі: Arthritis Rheum, 2006; 54: 2665–2673

Диференційна діагнозстика

В основному РА, інші СпА, остеоартроз (табл. 16.11-3).

Таблиця 16.11-3. Диференціювання захворювань суглобів

Симптоми	Захворювання
	ПсА	РА	ДОА	АС
стать	Ч:Ж 1:1	Ч:Ж 1:3	ДОА кистей рук і стоп частіше у жінок	Ч:Ж 3:1
периферичні зміни	асиметричні	симетричні	диференційовані	–
ураження дистальних міжфалангових суглобів	+	–	вузлики Гебердена	–
сакроілеїт	асиметричний	–	–	симетричний
ригідність	периферичні суглоби, шийний і поперековий відділ хребта, зранку	зранку	після більш тривалого знерухомлення	сильніше виражена в хребті
ентезит	+	–	–	+
ревматоїдний фактор	–	+	–	–
HLA	В27, DR4	DR4	–	В27
РГ зміни	ерозії без остеопенії, картина «олівця з насадкою», великі і асиметричні синдесмофіти	ерозії, епіфізарна остеопенія	остеофіти	тонкі та симетричні синдесмофіти, остеопенія хребців
ДОА — деформуючий остеоартроз, ПсА — псоріатичний артрит, РА — ревматоїдний артрит, АС — анкілозуючий спондилоартрит

ЛІКУВАННЯ

Основною метою лікування є довготривала оптимізація якості життя, пов’язаної зі здоров’ям. Важливу роль відіграє протидія запальному процесу до досягнення ремісії включно. Лікування модифікується залежно від домінуючих патологічних змін та їх інтенсивності. Його повинна проводити команда, яка складається з ревматолога та інших спеціалістів, зокрема дерматолога, офтальмолога, гастроентеролога і реабілітолога. Воно включає в себе:

1) навчання хворого та його родини;

2) реабілітацію, в т. ч. фізіотерапію та кінезотерапію;

3) фармакотерапію;

4) ортопедичне лікування (якщо є необхідним у зв'язку з інвалідністю).

Фармакологічне лікування

Алгоритм фармакотерапії ПсА, згідно з рекомендаціями EULAR (2015) →рис. 16.11-2.

1. НПЗП: ЛЗ першого вибору; спорадично викликають загострення шкірних змін. Препарати та дозування ЛЗ  →табл. 16.12-1.

2. ГК: при локальній формі ПсА — внутрішньосуглобово (в т. ч. у крижово-клубовий суглоб), при умові, що кількість ін'єкцій до одного і того ж суглобу є обмеженою (<2–3/рік), а часові інтервали між ін'єкціями становлять >1 міс. (ризик прогресування деструкції суглобу!); при дактиліті та тендиніті — до сухожильних піхов і навколосухожильної тканини, в ділянки прикріплення сухожилля (напр., ліктя) і в сумку ахіллового сухожилля. В окремих випадках продумайте доцільність системного застосування ГК в мінімально-ефективних дозах (можуть збільшити інтенсивність шкірних змін при обширних ураженнях шкіри, особливо, якщо одночасно не застосовують ХМАРП, та під час занадто швидкого зниження дози ГК). Якщо ЛЗ має корисний вплив на зміни в суглобах, однак погіршує стан шкірних змін, можна інтенсифікувати місцеве лікування псоріазу. 

3. ХМАРП: при неефективності або токсичності НПЗП і ГК (персистуюча активність захворювання) або наявності поганих прогностичних факторів (≥5 суглобів з активним запаленням, підвищені показники гострої фази, структурні ушкодження, виявлені при радіологічних дослідженнях, позасуглобові прояви, особливо дактиліт) призначайте лікування у відповідності до домінуючої форми захворювання:

1) периферичний артрит → призначте тсХМАРП, в першу чергу метотрексат, а при непереносимості або наявності протипоказань — сульфасалазин, лефлуномід, можл. циклоспорин (можл., комбіновану терапію). Якщо зберігаються висока активність захворювання та недостатня відповідь на ≥1 з цих ЛЗ, що застосовувались протягом 3–6 міс. в оптимальній дозі → призначте інгібітор ФНП (адалімумаб, етанерцепт, інфліксимаб, голімумаб або цертолізумаб). У виняткових випадках у дуже активних хворих можна зважити застосування інгібітора ФНП без попереднього підтвердження неефективності тсХМАРП. У разі недостатньої ефективності одного інгібітора ФНП, розгляньте доцільність його заміни на інший ЛЗ з цієї групи. У випадку неефективності або протипоказань до застосування інгібіторів ФНП можете призначити інгібітор ІЛ-12 та ІЛ-23 (устекінумаб) або інгібітор ІЛ-17А (секукінумаб). У хворих із периферичним артритом та недостатньою відповіддю на щонайменше один тсХМАРП, у котрих біологічні ХМАРП не є показаними, зважте призначення таргетного синтетичного ХМАРП, наприклад інгібітора ФДЕ-4 (апреміласт). Апреміласт також можна призначити у разі неефективності тсХМАРП перед застосуванням біологічного ЛЗ. 

2) тендиніт і дактиліт → у разі недостатньої відповіді на НПЗП або місцеві ін’єкції ГК, з огляду на неефективність тсХМАРП, розгляньте доцільність застосування інгібітора ФНП, можл.інгібітора ІЛ-12 та ІЛ-23 (устекінумаб), інгібітора ІЛ-17 (секукінумаб) або апреміласту;

3) аксіальна форма → лікування, як при АС (→вище).

Дозування, протипоказання, небажані ефекти ХМАРП →табл. 16.1-6.

МОНІТОРИНГ

Ефективність лікування оцінюють за допомогою методів, що використовуються для моніторингу РА (критерії ACR, індекс DAS), АС(BASDAI) та HAQ, PASI, NAPSI, MEI, MASES. Кращим інструментом для сформування терапевтичних цілей при осьовій формі є ASDAS, а периферичній — DAPSA або MDA.

ПРОГНОЗ

У випадках із тяжким перебігом, особливо при співіснуванні периферичної та аксіальної форм захворювання, вже через декілька років розвивається деформація суглобів і порушення функцій суглобу. Вказують на поганий прогноз: поліартритична форма, підвищена ШОЕ, неефективність застосованого лікування, ушкодження суглобів, виявлені клінічно або за допомогою рентгенограм. При м'якшому перебігу — періоди загострень і часткової ремісії при поступово наростаючому обмеженні рухливості суглобів. Часто значне погіршення якості життя, яке, в зв'язку з супутніми ураженнями шкіри і суглобів, може бути більш вираженим, ніж при РА. Введення біологічної терапії (передусім інгібіторами ФНП) суттєво покращило прогноз щодо регресу патологічних симптомів та покращення якості життя, а також зниження ризику серцево-судинних ускладнень.