Хвороба відкладення пірофосфату кальцію

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Хвороба відкладення пірофосфату кальцію (ХПФК, англ. calcium pyrophosphate deposition disease — CPPD) — це симптоматичний артрит, спричинений відкладенням кристалів пірофосфату кальцію (ПФК, англ. calcium pyrophosphate — CPP). Хондрокальциноз: депозити солей кальцію (не лише ПФК) у суглобовому хрящі, виявлені за допомогою візуалізаційних досліджень або гістологічного дослідження. 

КПФК, які формуються у хрящовій тканині, можуть проникати до синовіальної оболонки та синовіальної рідини і викликати запальну реакцію за механізмом, що ідентичний механізму при подагрі. Окрім артриту, також розвиваються дегенеративні зміни в межах хряща та кістки.

Ризик ХПФК підвищується при: гіперпаратиреозі, спадковому гемохроматозі, подагрі, гіпомагніємії та гіпофосфатемії, гіпофосфатазії та синдромі Гітельмана, нестабільності, травмі чи хірургічному втручанні в ділянці суглоба.

Первинна ХПФК може бути сімейною (мутації генів CCAL1 або CCAL2), має аутосомно-домінантне успадкування, маніфестує, маніфестує в молодшому віці, займає більший обсяг та характеризується тяжчим перебігом.

КЛІНІЧНА КАРТИНА Тa ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Хондрокальциноз зустрічається у 4–7 % дорослих, але набагато частіше в осіб похилого віку (>30 % після 75-ти років), тоді як частота зустрічальності ХПФК точно невідома, рідко виникає у віці до 50-ти років, захворюваність зростає з віком, в осіб віком >80-ти років становить >30 %.
Безсимптомна форма — хондрокальциноз (у деяких осіб при ретельному анамнезі можна виявити симптоми низької інтенсивності).

Гострий артрит, спричинений кристалами ПФК (раніше «псевдоподагра»; у традиційному значенні включала також артрит, спричинений іншими кристалами, напр., гідроксиапатиту) зустрічається у ≈25 % осіб з ХПФК, перебіг схожий до нападу подагри, але симптоми наростають повільніше (впродовж 6–24 год), та зберігаються довше (>1–2-х тиж.), а біль є менш інтенсивним; найчастіше уражає колінні суглоби (>50 %) та суглоби зап’ястя, може виникати артрит І плесно-фалангового суглоба.

Хронічний артрит, спричинений кристалами ПФК зустрічається у ≈25 % людей з ХПФК, може уражати декілька або (рідше) багато суглобів та нагадувати ревматоїдний артрит (РА; часте ураження п’ястно-фалангових та зап’ясткових суглобів, набряк суглобів, ранкова скутість, обмеження рухливості суглобів внаслідок запалення та згинальних контрактур); можуть спостерігатись епізоди гострого артриту.

Деформуючий остеоартрит з ХПФК найчастіше уражає колінний суглоб, а також інші суглоби, напр. суглоби зап’ястя, п’ястково-фалангові, ліктьові, плечові, кульшові, надп’ятково-гомілкові, суглоби передплесна і плесна; ураження переважно симетричні; на відміну від ДОА без ХПФК, зазвичай спостерігається звуження латерального відділу суглобової щілини колінних суглобів та вальгусна деформація, також частіше утворюються остеофіти. Ранкова скутість зазвичай відсутня, але напади гострого артриту виникають у половини хворих. Ураження в периферичних суглобах можуть бути схожими до тих, що зумовлені нейропатією (суглоби Шарко). 

ХПФК в ділянці хребта — захворювання, особливо в сімейній формі, може уражати міжхребцеві диски та зв’язки хребта, нагадуючи анкілозуючий спондилоартрит або дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз. ХПФК в ділянці жовтих та задніх поздовжніх зв’язок може призвести до стенозу спинномозкового каналу, компресії спинного мозку та спинномозкових нервів. Crowned dens syndrome — це співіснування клінічних симптомів (гострий або підгострий сильний біль у верхній частині шиї з обмеженням обертальних рухів, підвищенням концентрації СРБ і прискоренням ШОЕ, часто з гарячкою) і кальцифікатів при візуалізаційних дослідженнях.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Дослідження суглобової рідини: під час загострення суглобова рідина може бути молочноподібною, злегка кров’янистою і має запальний характер; в осаді — КПФК, які часто візуалізуються в цитоплазмі гранулоцитів і/або макрофагів.

2. РГ: візуалізує депозити КПФК в гіалінових і волокнистих хрящах, сухожиллях, зв’язках, фасціях і суглобових сумках. Найчастіше це точкові та лінійні тіні в суглобових хрящах колінного, кульшового або ліктьового суглобів, часто також у зап’ясткових суглобах. У колінному суглобі часто видимі депозити трикутної форми в менісках, a в хребті депозити можуть знаходитись у міжхребцевих хрящах.

3. КТ може виявити сrowned dens syndrom — кальцифікати в ділянці атлантоаксіального суглобу, зокрема поперечної атлантоаксіальної зв’язки, алярних зв’язок і апікальної атлантоаксіальної зв’язки. Спектральна КТ (DECT) дозволяє визначити хімічний склад відкладень.

4. УЗД: може візуалізувати гіперехогенні смуги в гіаліновому хрящі та «блискучі» точкові вогнища у фіброзному хрящі (за специфічністю і чутливістю перевищує РГ дослідження).

Діагностичні критерії

Діагноз ХПФК встановлюється на основі суб'єктивних симптомів та підтвердження наявності кристалів ПФК у синовіальній рідині ураженого суглоба або відкладень при візуалізаційних дослідженнях. Корисними можуть бути класифікаційні критерії ACR/EULAR (2023) →табл. 16.15-1. Хондрокальциноз діагностується на основі ураження суглобів, виявлених за допомогою візуалізаційних досліджень або гістологічного дослідження.

Диференційна діагностика

Подагра (ХПФК може співіснувати з подагрою; у 20 % хворих спостерігається гіперурикемія, але при ХПФК рідко уражається І плесно-фаланговий суглоб), деформуючий остеоартроз, дифузний ідіопатичний скелетний гіперостоз, ревматична поліміалгія, РА, інфекційний артрит, суглоби Шарко. 

ЛІКУВАННЯвгору

У разі вторинної ХПФК необхідно лікувати основне захворювання.

Лікування гострого артриту

У багатьох випадках достатнім є місцеве застосування холодних компресів (лід, гель), відпочинок, а також аспірація суглобової рідини та внутрішньосуглобова ін’єкція ГК. Швидке покращення спостерігається при п/о застосуванні колхіцину або НПЗП (як при подагрі). У випадку неефективності внутрішньосуглобових ін’єкцій, як альтернативу колхіцину та НПЗП можна короткотривало застосовувати ГК п/о або парентерально з поступовим зниженням дози. Якщо застосування вищезгаданих ЛЗ є неможливим або неефективним, можна розглянути можливість застосування інгібітору IL-1.

Тривале лікування

1. Безсимптомне депонування КПФК: лікування непотрібне.

2. Часті рецидиви гострого артриту → можна профілактично призначити колхіцин у низьких дозах (0,5–1 мг/добу) або НПЗП.

3. Хронічний артрит → можна призначити (послідовність згідно з першістю вибору): НПЗП п/о і/або колхіцин у низьких дозах (0,5–1 мг/добу), ГК у низький дозі, метотрексат, гідроксихлорохін, однак ефективність такого алгоритму недостатньо підтверджена.

4. ОА з депонуванням КПФК: лікування подібне, як при формі без депонування КПФК →розд. 16.12. Увага: внутрішньосуглобового введення препаратів гіалуронової кислоти не застосовують, оскільки можуть викликати напади гострого артриту.