українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Хронічне метаболічне захворювання кісток невідомої етіології, механізм якого полягає у вогнищевому порушенні рівноваги між резорбційною активністю остеокластів та остеогенною активністю остебластів, що зумовлює хаотичну перебудову кісткової тканини, з наявністю сильно васкуляризованих вогнищ лізису та ущільнень кісткової структури і вторинного мієлофіброзу. Якщо у вогнищі ураження домінує остеолізис → знижується витривалість до навантаження → деформація кісток; якщо домінує остеосинтез → гіпертрофія і потовщення кісток → підвищена схильність до переломів. Вогнища остеолізу та остесклерозу зазвичай співіснують.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
У ≈20 % хворих спостерігається тільки одиничне вогнище ураження. Ураження ніколи не охоплюють цілої кістки і цілого скелету, але можуть з’явитись у будь-якій кістці, найчастіше в кістках тазу, тілах поперекових хребців, стегнових кістках, тілах грудних хребців, кістках черепа, великогомілкових кістках.
Симптоми залежать від локалізації та обширності змін: біль у зв'язку з мікропереломами або вторинними дегенеративно-продуктивними та вторинними до перевантаження ураженнями суглобів та м'яких навколосуглобових тканин (у 80 % хворих з наявною симптоматикою); підвищена температура ураженої ділянки (у зв'язку зі збільшеною перфузією крові у вогнищі ураження); кісткові деформації (напр., варусна деформація гомілок та потовщення кісток черепа); переломи трубчастих кісток, переважно стегнової, великогомілкової, плечової або кісток передпліччя (можуть перебігати безсимптомно); прояви компресії черепних нервів або спинного мозку при ураженні кісток черепа; синдром обкрадання крові зовнішньою сонною артерією до вогнища ураження в кістках черепа, що призводить до погіршення кровопостачання головного мозку внутрішньою сонною артерією (як результат — головні болі, порушення зору, ослаблення слуху та ішемічний інсульт); симптоми гіперкінетичного кровообігу, часом навіть недостатності кровообігу з підвищеним серцевим викидом при обширних (>35 % скелету) та сильно васкуляризованих ураженнях.
1. Лабораторні дослідження: підвищена (у 95 % хворих) активність ЛФ (маркер кісткоутворення) в сироватці (навіть 7-кратне збільшення понад ВМН; при сцинтиграфічному дослідженні корелює із обширністю уражень); підвищена концентрація N-кінцевого пропептиду проколагену I типу (PINP) в сироватці (являється найкращим маркером остеогенезу та кісткової перебудови); підвищення маркерів остеорезорбції (підвищена концентрація CTX в сироватці або NTX у сечі віддзеркалює активність кісткової перебудови при хворобі Педжета [проведіть аналіз у разі недоступності PINP]); гіперкальціємія та гіперкальціурія (найчастіше після переломів та в період іммобілізації).
2. Візуалізаційна діагностика: РГ — у трубчастих кістках потовщення та деформація контурів, супутні вогнища лізису та ущільнення кісткової структури; у хребті наявний симптом «рами» — ураження тіл хребців з видовженням у сагітальній площині зі склеротичною трансформацією; в районі черепа — потовщення кісток склепіння, атрофія зовнішньої пластинки, потовщення диплое, остеосклеротичні вогнища (картина «пластівців вати»). Сцинтиграфія кісток — підвищене місцеве накопичення індикатора в місцях інтенсивної кісткової трансформації (у порівнянні до рентгенографії вища чутливість, однак нижча специфічність).
3. Гістологічне дослідження біоптату кістки: показане у сумнівних випадках.
Діагноз встановлюють на основі характерних радіологічних проявів та підвищеної активності ЛФ у крові (правильна активність не виключає хвороби Педжета). На практиці захворювання підозрюють у разі підвищеної активності ЛФ або змін на рентгенограмах у пацієнтів, які обстежувались з інших причин; тільки 30–40 % хворих має типові симптоми на момент постановки діагнозу.
1. Вогнищеве ураження, виявлене при РГ дослідженні: лімфома, метастаз пухлини (особливо рака простати), первинне новоутворення кісток (особливо остеолітичне).
2. Вогнищеве накопичення індикатора під час сцинтиграфії: остеомієліт, артрит, перенесений перелом кістки, метастаз пухлини, первинне злоякісне новоутворення кістки.
1. Антирезорбтивні ЛЗ: послаблюють кістковий біль, пов'язаний з підвищеною метаболічною активністю у межах кісткових уражень i призводять до загоювання уражень у кістках, однак довготерміновий вплив на прогресію захворювання не вивчений і не виявлено, щоб ці ЛЗ попереджували розвиток його ускладнень:
1) амінобісфосфонати — ЛЗ першого вибору; показані в основному при кісткових болях, які спричинені посиленим кістковим метаболізмом (у т. ч. підвищена активність ЛФ в крові); неефективні у пацієнтів без клінічних симптомів; ЛЗ першого вибору вважається золедронова кислота 5 мг в/в одноразово; ЛЗ другого вибору — алендронат (40 мг/добу впродовж 6 міс.), ризедронат (30 мг/добу впродовж 2 міс.) або памідронат (30 мг в/в протягом 3 днів); додатково, з метою запобігання вторинному гіперпаратиреоїдозу, рекомендуйте поповнення кальцію 1000 мг/добу i віт. D3 800 МО/добу. Якщо, незважаючи на зникнення болю, активність ЛФ не нормалізувалась → продовжуйте антирезорбційне лікування навіть впродовж кільканадцяти місяців (за винятком золедронату, який призводить до зниження концентрації кісткових маркерів на ≥5 років, і до кінця даного періоду не рекомендують вводити наступну дозу) та спостерігайте за хворим з метою виявлення ускладнень захворювання;
2) кальцитонін — застосовують лише у випадку непереносимості, неефективності або протипоказань до бісфосфонатів, п/ш або в/м 100 МО 1 × на день; пізніше можна зменшити дозу до 50–100 МО через день. З огляду на підвищений ризик розвитку злоякісної пухлини тривалість прийому препарату слід обмежити до 3, винятково до 6 міс. Після оцінки балансу між користю та ризиком можна розглянути доцільність повторного, короткотривалого лікування.
2. Анальгетики: опіоїдні анальгетики (препарати та дозування →розд. 22.1) i НПЗП (препарати та дозування →табл. 16.12-1); послаблюють оссалгію, пов'язану з підвищеною метаболічною активністю, але застосовуються головним чином у разі болю, пов'язаного з ускладненнями (кістковими деформаціями та остеоартрозом), що не минають під впливом антирезорбтивних ЛЗ.
3. Хірургічне лікування: може бути необхідним при кістково-суглобових ускладненнях.
Клінічна оцінка болю та деформації, визначення активності ЛФ, PINP, CTX або NTX та проведення РГ уражених кісток кожні 12 міс. з метою оцінки ефективності лікування або прогресування хвороби у разі відсутності лікування. Зникнення болю та нормалізація активності ЛФ під час лікування свідчать про досягнення ремісії, яка може зберігатись багато років. Після застосування золедронату моніторуйте прогресування захворювання та ефективність лікування кожних 1–2 роки від моменту досягнення нормалізації концентрації кісткових маркерів, а у випадку менш ефективних бісфосфонатів кожні 6–12 міс. Слід поновити терапію, якщо концентрація кісткових маркерів підвищиться до 20–30 % вище ВМН.
