Змішане захворювання сполучної тканини (ЗЗСТ) і оверлеп-синдроми

ЗЗСТ — це хронічне системне запальне захворювання, яке протікає із симптомами СЧВ, системної склеродермії, ПМ/ДМ, РА та високим титром антитіл до багатого на уридин рибонуклеопротеїду (анти-U1 RNP). Діагностичні критерії ЗЗСТ →табл. 16.7-1. Якщо у хворого наявні діагностичні критерії ≥2 хвороб сполучної тканини і присутній специфічний серологічний маркер, діагностується оверлеп-синдром.

Таблиця 16.7-1. Діагностичні критерії змішаного захворювання сполучної тканини (ЗЗСТ)
критерії за Alarcon-Segovia i Villareal
1) серологічні: наявність антитіл anty-U1 RNP у титрі ≥1:1600 2) клінічні: a) набряк кистей рук б) артрит в) міозит г) синдром Рейно д) склеродактилія
діагноз ЗЗСТ = відповідність серологічному критерію та ≥3-м клінічним критеріям (у разі співіснування набряку кистей рук, синдрому Рейно і склеродактилії додатково вимагається відповідність критерію 2б або 2в)
критерії за Kasukawa та співавт.
I. спільні симптоми: 1) синдром Рейно 2) набряк пальців або кистей рук II. наявність антитіл анти-U1 RNP III. «змішані» симптоми A. симптоми, що нагадують СЧВ: 1) поліартрит 2) лімфаденопатія 3) еритема обличчя 4) перикардит або плеврит 5) лейкопенія або тромбоцитопенія Б. симптоми, що нагадують системну склеродермію: 1) склеродактилія 2) фіброз легень, рестриктивні зміни або знижена TLCO 3) ослаблена перистальтика або розширення стравоходу В. симптоми, що нагадують ПМ: 1) слабкість м'язів 2) підвищення КФК у сироватці крові 3) ознаки міогенного механізму ушкодження м'язів на ЕМГ
діагноз ЗЗСТ = наявність ≥1 спільного (I) симптому та серологічного (II) критерію, а також ≥1 «змішаного» симптому з кожної групи (A, Б, В)
критерії за Танакі та співавт.
I. загальні симптоми — як за Касукавою II. наявність анти-U1 RNP антитіл III. ураження характерних органів: 1) легенева артеріальна гіпертензія; 2) стерильний менінгіт; 3) невропатія трійчастого нерва IV. «змішані» симптоми A. симптоми, схожі з СЧВ: 1) поліартрит; 2) збільшені лімфатичні вузли; 3) еритема обличчя; 4) перикардит або плеврит; 5) лейкопенія (≤4000/мкл) або тромбоцитопенія (≤100 000/мкл) Б. симптоми, подібні до СС: 1) склеродактилія; 2) інтерстиціальна хвороба легень; 3) ослаблення перистальтики або розширення стравоходу В. симптоми, подібні до ПМ/ДМ: 1) м’язова слабкість; 2) підвищення активності м'язових ферментів у сироватці крові; 3) особливості міогенного ураження м'язів при ЕМГ
діагноз ЗЗСТ: ≥1 симптом із загальним (I), серологічним критерієм (II) та ≥1 симптомом ураження характерного органу (III) або «змішаними» симптомами (IV) — ≥1 із ≥2 груп (А, Б або В)

Диференційна діагностика включає системні захворювання сполучної тканини, що входять до складу ЗЗСТ →табл. 16.7-2 та інші стани, що протікають з присутністю аутоантитіл →розд. 27.1. На першому етапі захворювання найчастіше діагностується РА, СЧВ або недиференційована дисплазія сполучної тканини (НДСТ; симптомокомплекс, що зустрічається при системних захворюваннях сполучної тканини, однак діагностичні критерії жодного з них протягом ≥3 років не виявляються; в усіх хворих наявні ANA).

Таблиця 16.7-2. Симптоми, які диференціюють системні захворювання сполучної тканини
Клінічний симптом		СЧВ	РА	ССД	ПМ	ЗЗСТ
плеврит або перикардит		++++	+	+	–	+++
деструктивний артрит		±	++++	+	±	+
симптом Рейно		++	–	++++	+	++++
міозит		+	+	+	++++	+++
склеродактилія		±	–	++++	–	++
склеродермія		–	–	+++	–	–
інтерстиціальний фіброз легень		+	+	+++	++	+++
легенева гіпертензія		+	±	++	+	+++
еритема («метелик») на обличчі		++++	–	–	–	++
виразки у ротовій порожнині		+++	–	–	–	++
судоми або психоз		+++	–	–	–	–
нейропатія V нерва		+	–	++	–	+++
периферична полінейропатія		++	++	±	–	++
поперечний мієліт		+++	+	–	–	++
асептичний менінгіт		+++	+	–	–	+++
гломерулонефрит
	проліферативний	++++	–	–	–	+
	мембранозний	+++	–	–	–	++
реноваскулярна гіпертензія		+	–	++++	–	+++
системний васкуліт		++	++	+	+	+
незапальна васкулопатія		–	–	++++	–	+++
порушення моторики стравоходу		±	±	++++	++	+++
анти-RNP		++	–	+	+	++++
анти-Sm		+++	–	–	–	–
анти-нДНК		++++	–	–	–	–
анти-Scl-70, АЦА		–	–	+++	–	–
↓ рівня компонентів комплементу		+++	–	–	–	+
РФ		++	+++	+	+	++
Кількість плюсів означає наскільки часто спостерігається даний клінічний симптом.

Лікування залежить від домінуючих у клінічній картині симптомів i полягає у лікуванні захворювань, що входять до складу ЗЗСТ. При НДСТ слід застосувати НПЗП, гідрокси хлорохін або хлорохін та ГК у низьких дозах.

Моніторинг: з метою раннього діагностування інтерстиціального захворювання легень проведіть скринінг — РГ грудної клітки 1 × на рік або частіше у разі появи типових клінічних проявів легеневих змін. Якщо на основі РГ грудної клітки або клінічної картини підозрюється інтерстиціальне захворювання легень, проведіть КТВР та функціональні дослідження дихальної системи з оцінкою TLCO. У хворих із симптомами системної склеродермії проведіть скринінгові дослідження для виявлення артеріальної легеневої гіпертензії.

Прогноз при ЗЗСТ кращий, ніж при СЧВ і системній склеродермії. У частини хворих перебіг м'який і наступає ремісія, у частини — розвивається визначене захворювання сполучної тканини, в інших симптоми зберігаються і слід проводити багаторічну імуносупресивну терапію; часом призводить до смертельних ускладнень. Основною причиною смерті серед дорослих хворих є ускладнення артеріальної легеневої гіпертензії, а також інфекції та міокардит. Присутність аФЛ збільшує ризик смерті.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
ДІАГНОСТИКА
ЛІКУВАННЯ
МОНІТОРИНГ
ПРОГНОЗ