Ukrainian flag українська
Внутрішні хвороби

портал для лікарів

Змішане захворювання сполучної тканини і оверлеп-синдроми

Допоможіть нам допомагати!

Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.

Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.

Зробіть пожертву

Змішане захворювання сполучної тканини (ЗЗСТ) — це хронічне системне запальне захворювання, яке протікає із симптомами СЧВ, системної склеродермії, ПМ/ДМ, РА та високим титром антитіл до багатого на уридин рибонуклеопротеїду (анти-U1 RNP). Діагностичні критерії ЗЗСТ →табл. 16.7-1. Якщо у пацієнта наявні діагностичні критерії ≥2-х хвороб сполучної тканини і присутній специфічний серологічний маркер, діагностується оверлеп-синдром. Алгоритм діагностики →рис. 16.7-1.

Таблиця 16.7-1. Діагностичні критерії змішаного захворювання сполучної тканини (ЗЗСТ)

критерії за Alarcon-Segovia i Villarreale

1) серологічні: наявність антитіл анти-U1 RNP у титрі ≥1:1600

2) клінічні:

a) набряк кистей рук

б) артрит

в) міозит

г) синдром Рейно

д) склеродактилія

діагноз ЗЗСТ = відповідність серологічному критерію та ≥3-м клінічним критеріям (у разі співіснування набряку кистей рук, синдрому Рейно і склеродактилії додатково вимагається відповідність критерію 2б або 2в)

критерії за Kasukawa та співавт.

I. спільні симптоми:

1) синдром Рейно

2) набряк пальців або кистей рук

II. наявність антитіл анти-U1 RNP

III. «змішані» симптоми

A. симптоми, що нагадують СЧВ:

1) поліартрит

2) лімфаденопатія

3) еритема обличчя

4) перикардит або плеврит

5) лейкопенія або тромбоцитопенія

Б. симптоми, що нагадують системну склеродермію:

1) склеродактилія

2) фіброз легень, рестриктивні зміни або знижена TLCO

3) ослаблена перистальтика або розширення стравоходу

В. симптоми, що нагадують ПМ:

1) слабкість м’язів

2) підвищення КФК у сироватці крові

3) ознаки міогенного механізму ушкодження м’язів на ЕМГ

діагноз ЗЗСТ = наявність ≥1 спільного (I) симптому та серологічного (II) критерію, а також ≥1 «змішаного» симптому з кожної групи (A, Б, В)

критерії за Танакі та співавт.

I. загальні симптоми — як за Касукавою

II. наявність анти-U1 RNP антитіл

III. ураження характерних органів: 1) легенева артеріальна гіпертензія; 2) стерильний менінгіт; 3) невропатія трійчастого нерва

IV. «змішані» симптоми

A. симптоми, схожі з СЧВ: 1) поліартрит; 2) збільшені лімфатичні вузли; 3) еритема обличчя; 4) перикардит або плеврит; 5) лейкопенія (≤4000/мкл) або тромбоцитопенія (≤100 000/мкл)

Б. симптоми, подібні до СС: 1) склеродактилія; 2) інтерстиціальна хвороба легень; 3) ослаблення перистальтики або розширення стравоходу

В. симптоми, подібні до ПМ/ДМ: 1) м’язова слабкість; 2) підвищення активності м’язових ферментів у сироватці крові; 3) особливості міогенного ураження м’язів при ЕМГ

діагноз ЗЗСТ: ≥1 симптом із загальним (I), серологічним критерієм (II) та ≥1 симптомом ураження характерного органу (III) або «змішаними» симптомами (IV) — ≥1 із ≥2 груп (А, Б або В)

Диференційна діагностика включає системні захворювання сполучної тканини, що входять до складу ЗЗСТ →табл. 16.7-2 та інші стани, що протікають з присутністю аутоантитіл →розд. 27.1. На першому етапі захворювання найчастіше діагностується РА, СЧВ або недиференційована дисплазія сполучної тканини (НДСТ [англ. UCTD]; симптомокомплекс, що зустрічається при системних захворюваннях сполучної тканини, однак діагностичні критерії жодного з них протягом ≥3 років не виявляються; в усіх пацієнтів наявні AНA).

Таблиця 16.7-2. Симптоми, які диференціюють системні захворювання сполучної тканини

Клінічний симптом

СЧВ

РА

ССД

ПМ

ЗЗСТ

плеврит або перикардит

++++

+

+

–

+++

деструктивний артрит

±

++++

+

±

+

симптом Рейно

++

–

++++

+

++++

міозит

+

+

+

++++

+++

склеродактилія

±

–

++++

–

++

склеродермія

–

–

+++

–

–

інтерстиціальний фіброз легень

+

+

+++

++

+++

легенева гіпертензія

+

±

++

+

+++

еритема («метелик») на обличчі

++++

–

–

–

++

виразки у ротовій порожнині

+++

–

–

–

++

судоми або психоз

+++

–

–

–

–

нейропатія V нерва

+

–

++

–

+++

периферична полінейропатія

++

++

±

–

++

поперечний мієліт

+++

+

–

–

++

асептичний менінгіт

+++

+

–

–

+++

гломерулонефрит
 

проліферативний

++++

–

–

–

+
 

мембранозний

+++

–

–

–

++

реноваскулярна гіпертензія

+

–

++++

–

+++

системний васкуліт

++

++

+

+

+

незапальна васкулопатія

–

–

++++

–

+++

порушення моторики стравоходу

±

±

++++

++

+++

анти-RNP

++

–

+

+

++++

анти-Sm

+++

–

–

–

–

анти-нДНК

++++

–

–

–

–

анти-Scl-70, АЦА

–

–

+++

–

–

↓ рівня С3-, С4-компонентів комплементу

+++

–

–

–

+

РФ

++

+++

+

+

++

Кількість плюсів означає наскільки часто спостерігається даний клінічний симптом.

Лікування залежить від домінуючих у клінічній картині симптомів i полягає у лікуванні захворювань, що входять до складу ЗЗСТ. При НДСТ слід застосувати НПЗП, гідроксихлорохін або хлорохін та ГК у низьких дозах.

Моніторинг: з метою раннього діагностування інтерстиціального захворювання легень розгляньте виконання КТВРЗ грудної клітки (Х-променеве дослідження має занадто низьку чутливість); якщо виявлено будь-які ураження → виконайте функціональні дослідження дихальної системи з оцінкою TLCO і тест 6-хвилинної ходьби. У пацієнтів із симптомами як при системній склеродермії проведіть скринінгові дослідження для виявлення легеневої артеріальної гіпертензії.

Прогноз при ЗЗСТ кращий, ніж при СЧВ і системній склеродермії. У частини пацієнтів перебіг м’який і наступає ремісія, у частини зникають симптоми активного запалення, але зберігаються симптоми стійкого пошкодження, як при ССД, в інших через персистуючу активність захворювання слід проводити багаторічну імуносупресивну терапію. Основною причиною смерті серед дорослих пацієнтів є ускладнення легеневої артеріальної гіпертензії, а також інфекції та міокардит. Присутність аФЛ збільшує ризик смерті.