Хвороби, викликані парвовірусом В19

Парвовірус викликає інфекційну еритему та синдром папуло-геморагічної висипки у вигляді рукавичок і шкарпеток. Вважається, що у разі епідемічних захворювань серед дітей може бути частою причиною генералізованих петехій (в основному на шкірі кінцівок, пахових та пахвинних ділянок) при нормальній кількості тромбоцитів у крові.

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

1. Збудник: людський парвовірус В19 (родина парвовірусів [Parvoviridae]).

2. Патомеханізм: в організмі господаря викликає віремію та реплікується виключно у клітинах-попередниках еритроїдного ряду.

3. Резервуар та шляхи передачі: люди — єдиний резервуар; джерелом інфекції є хвора або інфікована людина (найчастіше з імунодефіцитом, у якої довго зберігається інтенсивна віремія). Інфекція поширюється повітряно-крапельним шляхом, але також через компоненти крові і препарати крові (дуже рідко) та через плаценту (інфікування плоду).

4. Інкубаційний період та період заразливості: висока заразність (до 60 %), вірус присутній у секреті дихальних шляхів; інкубаційний період 4–14 днів; найвища інтенсивність віремії 6–10 днів від інфікування (період заразливості припадає на продромальний період, триває ≈7 днів); віремія минає разом з появою висипу (хворий перестає інфікувати, період заразливості ≈1 тиж.). При синдромі папуло-геморагічної висипки у вигляді рукавичок і шкарпеток хворі інфікують інших осіб також і протягом всього періоду висипу, а при апластичному кризі — перед появою симптомів та ≥1 тиж. після їх розвитку.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Перебіг часто безсимптомний або клінічна картина нагадує легку застуду. Повністю розвинена інфекція перебігає у вигляді інфекційної еритеми або синдрому папуло-геморагічної висипки у вигляді рукавичок і шкарпеток.

1. Інфекційна еритема:

1) спочатку продромальні симптоми, пов’язані з віремією — запалення верхніх дихальних шляхів (риніт, фарингіт, кашель), гарячка, погане самопочуття, головний біль, біль у м'язах, нудота. Минають одночасно з появою специфічних антитіл IgM.  

2) висип (імунокомплексна реакція) — виникає через 7–10 днів від початку хвороби (коли з'являються специфічні антитіла IgG). Висип — найбільш характерний симптом інфекції, який спостерігається у більшості дітей, але у <50 % дорослих. Спочатку має вигляд світло-червоної дещо опуклої еритеми з чіткими межами на щоках, оминаючи спинку носа та ділянку губ. Через 1–4 дні на плечах, тулубі, сідницях та нижніх кінцівках з'являються еритематозні плямки та папули, які перетворюються у зливний, еритематозний висип, що нагадує сітку або мереживо (або гірлянди), особливо виражені на розгинальних поверхнях кінцівок та тулубі. Не поширюються на шкіру долонь та підошов. Висип може зберігатися або рецидивувати протягом 1–3 тиж., або довше (зазвичай ≈10 днів). У дорослих може перебігати зі свербежем. Може посилюватися під впливом навантаження або високої температури тіла; цей прояв не свідчить про загострення хвороби.

3) артрит (імунокомплексна реакція) — в основному у дорослих, частіше у жінок ( у дітей у ≈10 % випадків); супроводжує висип або є єдиним проявом інфекції. Домінує біль (77 % у віці >20 р.), рідше набряк (57 % у віці >20 р.) кількох суглобів, найчастіше дрібних суглобів долонь (міжфалангових), зап’ястя, колінних або гомілковостопних суглобів. Артрит є симетричним, минає самостійно (зазвичай протягом 3-х тиж., інколи кількох місяців) та не призводить до пошкодження суглобів.

2. Синдром папуло-геморагічної висипки у вигляді рукавичок і шкарпеток

1) спочатку продромальні симптоми (легкий перебіг) — гарячка, втрата апетиту та біль у суглобах;  

2) висип та зміни на шкірі — ще під час віремії та продромальних симптомів з'являється болючий набряк та еритема обох долонь та стоп зі змінами по типу петехій та геморагічної пурпури. Елементи висипу також можуть займати тильні поверхні долонь та стоп, не переходять за чіткі межі зап’ясть та кісточок; часто супроводжуються печінням та свербежем. Висип зазвичай минає протягом 1–3 тиж.

3) висип на слизовій оболонці ротової порожнини — ерозії, везикули, набряк губ, петехії на твердому піднебінні, слизовій оболонці глотки та язиці; може супроводжувати зміни на шкірі; минає самостійно через 7–14 днів;  може нагадувати плями Бельського-Філатова-Копліка, які зустрічаються при корі.

3. Хронічна анемія: спричинена недостатньою для нейтралізації вірусу гуморальною відповіддю або її відсутністю. З'являється у хворих із порушенням імунітету (первинні імунодефіцити, проліферативні захворювання, ВІЛ-інфекція, реципієнти трансплантатів та інші причини імуносупресії) внаслідок хронічного інфікування клітин-попередників еритроїдного ряду. Крім парціальної червоноклітинної аплазії, також може виникати панцитопенія.

4. Aпластичний криз: може виникнути у хворих із інтенсивним гемопоезом (вроджені гемолітичні анемії, аутоімунні анемії, масивна кровотеча, стан після трансплантації нирки або гемопоетичних стовбурових клітин). Інтенсивна реплікація вірусу призводить до руйнування гемопоетичних клітин і тим самим до зменшення продукції еритроцитів та їх швидкого розпаду з різким зниженням концентрації гемоглобіну. Перебіг — з симптомами тяжкої анемії; на відміну від гемолітичного кризу відсутні ретикулоцити (вони з’являються через 7–10 днів, після появи антитіл до B19 в крові).

5. Гепатит: у ≈4 % інфікованих осіб, самостійно минає.

6. Інші рідкісні форми: некроз кісткового мозку, мієлодиспластичний синдром, лейкопенія, гемофагоцитарний синдром, атипова екзантема, неврологічні розлади, аутоімунізація.

ДІАГНОСТИКА

Додаткові дослідження зазвичай непотрібні. У разі необхідності, підтвердженням інфікування є:

1) у пацієнтів без імунодефіцитів — позитивний результат серологічного дослідження; виявлення специфічних антитіл IgM (анти-VP2) у сироватці крові свідчить про існуючу або нещодавно перенесену інфекцію (зберігаються ≈3 міс.); специфічні антитіла IgG з'являються на 2-му тиж. після зараження та зберігаються впродовж багатьох років (свідчать про перенесену інфекцію); низька авідність свідчить про свіжу інфекцію;

2) у хворих із порушенням імунітету (результат серологічного дослідження зазвичай хибно негативний) або у випадку апластичного кризу — виявлення ДНК парвовіруса В19 у крові (методом ПЛР); результат ПЛР може бути позитивним протягом 9-ти міс. після періоду віремії, і тому не підтверджує гострої інфекції.

При дослідженні кісткового мозку — гіпоплазія кісткового мозку та характерні гігантські пронормобласти.

Диференційна діагностика

1. Інфекційна еритема: інші вірусні (ECHO-вірус 12, краснуха, кір, ентеровірусна або аденовірусна інфекція) або бактеріальні (скарлатина) екзантеми, мультиформна еритема, запальні захворювання сполучної тканини, які перебігають з артритом та васкулітом, медикаментозні реакції (зокрема сироваткова хвороба).

2. Синдром папуло-геморагічної висипки у вигляді рукавичок і шкарпеток: тромбоцитопенія, IgA-асоційований васкуліт (попередня назва — хвороба Шенлейна-Геноха), вірусна пухирчатка порожнини рота і кінцівок (хвороба «рука-нога-рот»; інфікування вірусами Коксакі або ентеровірусами), інфекційний мононуклеоз, цитомегалія, інфікування вірусом герпесу людини 6-го типу (HHV6), вірусний гепатит В, вторинний сифіліс; рикетсіози; ерліхіоз.

3. Хронічна анемія та апластичний криз →розд. 15.1.7.

ЛІКУВАННЯ

Етіотропна терапія

Не існує. При хронічній інфекції у хворих із порушенням імунітету (хронічна анемія) призначають препарати ВВІГ, стандартної дози не вказано, рекомендують 1–1,5 г/кг впродовж 3-х днів або 400 мг/кг впродовж 5–10 днів. Використання ВВІГ у імунокомпетентних осіб із артритом є суперечливим.

Симптоматичне лікування

У разі необхідності антипіретики (парацетамол, ібупрофен), НПЗП (зменшують біль у суглобах). У випадку ВІЛ-інфекції → антиретровірусна терапія та ВВІГ. При апластичних кризах та хронічній анемії → переливання еритромаси та ВВІГ.

МОНІТОРИНГ

Показаний у пацієнтів із імунодефіцитом та у хворих із хронічним гемолізом (на предмет симптомів тяжкої анемії).

У вагітних жінок, які мали контакт із хворим, показані дослідження наявності специфічних антитіл IgG у сироватці — відсутність IgG свідчить про сприйнятливість до інфекції (але ризик інфікування плода низький). Повторюйте дослідження кожні 2–4 тижні. Підтвердження гострої фази інфекції (IgM) у вагітних жінок є показанням до УЗД 1–2 × на тиж. протягом 10–12 тиж. (генералізований набряк плоду).

УСКЛАДНЕННЯ

Транзиторна анемія та ретикулоцитопенія (у здорових осіб рідко, зазвичай безсимптомна); мультиформна еритема; тяжка анемія з генералізованим набряком плоду (найчастіша причина генералізованого неімунного набряку плоду), самовільний викидень, та навіть внутрішньоутробна загибель плоду — найвищий ризик у випадку гострого інфікування (віремія) жінок у ІІ триместрі вагітності, особливо між 20-м та 28-м тиж., ризик трансплацентарного інфікування ≈30 %, ризик втрати плоду з приводу інфекції — 8–10 %; рідко — міокардит, васкуліт, гломерулонефрит, енцефаліт, первинна імунна тромбоцитопенія.

ПРОГНОЗ

У хворих без факторів ризику перебіг легкий, хвороба минає самостійно без ускладнень. Висип може рецидивувати навіть упродовж декількох місяців; артрит зберігається до кількох місяців, а винятково навіть до кількох років. В імунокомпетентних осіб хвороба залишає стійкий імунітет. У хворих із порушенням імунітету ризик хронічної інфекції.

ПРОФІЛАКТИКА

Специфічні методи

Профілактичні щеплення: відсутні.

Неспецифічні методи

1. Ізоляція хворих: особливо під час апластичного кризу або у випадку хворих із порушенням імунітету, в яких тривало зберігається заразність; після появи висипу хворий не інфікує оточуючих осіб. Вагітним жінкам необхідно уникати контакту з хворими із хронічною реплікацією вірусу (пацієнти з імунодефіцитом, заражені парвовірусом В19 та з aпластичним кризoм).

2. Обов’язок повідомити СЕС: немає.