Хвороби, викликані парвовірусом В19

Парвовірус викликає інфекційну еритему та синдром папуло-геморагічної висипки у вигляді рукавичок і шкарпеток. Вважається, що у разі епідемічних захворювань серед дітей може бути частою причиною генералізованих петехій (в основному на шкірі кінцівок, пахв та пахвинних ділянок) при нормальній кількості тромбоцитів у крові.

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

1. Етіологічний фактор: людський парвовірус В19 (родина Parvoviridae).

2. Патомеханізм: в організмі господаря викликає віремію та реплікується здебільшого у прогеніторних клітинах еритроцитарної системи.

3. Резервуар та шляхи передачі: люди — єдиний резервуар; джерелом інфекції є хвора або інфікована людина (найчастіше з імунодефіцитом, у якої довго зберігається інтенсивна віремія). Вірус присутній у виділеннях дихальних шляхів, інфекція поширюється головним чином, повітряно-крапельним шляхом, але також через компоненти і препарати крові (дуже рідко) та через плаценту (інфікування плода).

4. Інкубаційний період та період заразливості: висока заразність (до 60 %), вірус присутній у секреті дихальних шляхів; інкубаційний період і період заразливості можуть бути різними для окремих клінічних проявів, при інфекційній еритемі 4–14 днів (найвища інтенсивність реплікації віруса, віремії і заразливості виникає 6–10 днів від інфікування і триває ≈5–7 днів, пацієнт може бути безсимптомним або мати псевдогрипозні симптоми); віремія минає з появою висипки (хворий перестає інфікувати). При синдромі папуло-геморагічної висипки у вигляді рукавичок і шкарпеток хворі інфікують інших осіб також протягом всього періоду висипу, а при апластичному кризі — перед появою симптомів та ≥1 тиж. після їх розвитку.

КЛІНІЧНА КАРТИНА вгору

Перебіг часто безсимптомний (25 %) або клінічна картина нагадує легку застуду (50 %). Повністю розвинена інфекція протікає у вигляді інфекційної еритеми або синдрому папульозно-геморагічного висипу у вигляді рукавичок і шкарпеток.

1. Інфекційна еритема:

1) спочатку продромальні симптоми, пов’язані з віремією — запалення верхніх дихальних шляхів (риніт, фарингіт, кашель), гарячка, погане самопочуття, головний біль, біль у м’язах, нудота, діарея. Вони зникають протягом кількох днів (4–14, зазвичай <7 днів). Через 2–12 днів після інфікування з’являються специфічні антитіла класу IgM.

2) висипання (реакція по типу імунних комплексів) з’являється через 7–10 днів від початку хвороби (коли з’являються специфічні антитіла IgG). Висипання — найбільш характерний симптом інфекції, який з’являється у більшості дітей, але у <50 % дорослих. Спочатку має вигляд світло-червоної дещо опуклої еритеми з чіткими межами на щоках, оминаючи спинку носа та ділянку губ. Через 1–4 дні на плечах, тулубі, сідницях та нижніх кінцівках з’являються еритематозні плямки та папули, які перетворюються у зливні, еритематозні висипання, що нагадують сітку або мереживо (або гірлянди), особливо виражені на розгинальних поверхнях кінцівок та тулубі. Не поширюються на шкіру долонь та підошов. Висипання можуть зберігатися або рецидивувати протягом 1–3 тиж., або довше (зазвичай ≈10 днів). У дорослих може протікати зі свербежем. Може посилюватися під впливом навантаження або високої температури тіла; цей прояв не свідчить про загострення хвороби.

3) артрит (реакція по типу імунних комплексів) — в основному у дорослих, частіше у жінок ( у дітей у ≈10 % випадків); супроводжує висипання або є єдиним проявом інфекції. Домінує біль (77 % у віці >20 р.), рідше набряк (57 % у віці >20 р.) кількох суглобів, найчастіше дрібних суглобів долонь (міжфалангових), зап’ястя, колінних або гомілковостопних суглобів. Артрит протікає симетрично, минає самостійно (зазвичай протягом 3 тиж., інколи кількох місяців) та не призводить до пошкодження суглобів.

2. Синдром папуло-геморагічної висипки у вигляді рукавичок і шкарпеток:

1) початково продромальні симптоми (легкий перебіг) — гарячка, відсутність апетиту і біль у суглобах;

2) висипання та ураження шкіри — ще під час віремії та продромальних симптомів з’являється болючий набряк та еритема обох долонь та стоп з ураженнями по типу петехій та геморагічної пурпури. Елементи висипань також можуть займати тильні поверхні долонь та стоп, не переходять за чітку межу на рівні зап’ясть та кісточок; часто супроводжуються печінням та свербежем. Висипання зазвичай минає протягом 1–3 тиж.

3) висипання на слизовій оболонці ротової порожнини — ерозії, везикули, набряк губ, петехії на твердому піднебінні, слизовій оболонці глотки та язиці; можуть супроводжувати ураження шкіри; минає самостійно через 7–14 днів; вони можуть нагадувати плями Копліка, які зустрічаються при кору.

3. Хронічна анемія: спричинена недостатньою щодо нейтралізації вірусу гуморальною відповіддю або її відсутністю. З’являється у хворих із порушенням імунітету (первинні імунодефіцити, проліферативні захворювання, ВІЛ-інфекція, реципієнти трансплантатів та інші причини імуносупресії) внаслідок хронічного інфікування клітин-попередників еритропоезу. Крім парціальної червоноклітинної аплазії (ПЧКА), також може виникати панцитопенія.

4. Aпластичний криз: може виникнути у пацієнтів з інтенсивним гемопоезом (вроджені гемолітичні анемії, аутоімунні анемії, масивна кровотеча, стан після трансплантації нирки або гемопоетичних клітин). Інтенсивна реплікація вірусу призводить до руйнування гемопоетичних клітин, і тим самим до зменшення виробництва еритроцитів та їх швидкого розпаду з різким зниженням концентрації гемоглобіну. Перебіг — з симптомами тяжкої анемії; на відміну від гемолітичного кризу відсутні ретикулоцити (вони з’являються через 7–10 днів, після появи антитіл до B19 в крові). Зазвичай висипу немає.

5. Гепатит: у ≈4 % інфікованих осіб, регресує самостійно.

6. Інші рідкісні форми: некроз кісткового мозку, мієлодиспластичний синдром, лейкопенія, гемофагоцитарний синдром, атипова екзантема, неврологічні розлади (краніальний неврит, енцефаліт), аутоімунізація.

ДІАГНОСТИКА вгору

Додаткові дослідження зазвичай непотрібні. У випадку необхідності, підтвердженням інфікування є:

1) в імунокомпетентних пацієнтів — позитивний результат серологічного дослідження; виявлення специфічних антитіл IgM (анти-VP2) у сироватці свідчить про існуючу або нещодавно перенесену інфекцію (зберігаються ≈3 міс.); специфічні антитіла IgG з’являються на 2-му тиж. після зараження та зберігаються впродовж багатьох років (свідчать про перенесену інфекцію); низька авідність свідчить про свіжу інфекцію;

2) у хворих із порушенням імунітету (результат серологічного дослідження зазвичай хибно негативний) або у випадку апластичного кризу — виявлення ДНК парвовіруса В19 у крові або кістковому мозку (методом ПЛР);

3) у хворих на енцефалопатію в спинномозковій рідині можна виявити вірусну ДНК (інтерпретація разом з результатами серологічних досліджень).

Труднощі в інтерпретації результатів досліджень:

1) дослідження на специфічні антитіла класу IgM може дати хибно позитивний результат у пацієнтів з ревматоїдним фактором, антинуклеарними антитілами або антитілами IgM до EBV (перехресна реакція);

2) вірусну ДНК можна виявити (низький рівень реплікації) протягом багатьох місяців після початку захворювання, тому це дослідження не дозволяє остаточно діагностувати гостру інфекцію. Імунокомпетентний реконвалесцент з виявленою вірусною ДНК не є заразливим.

При дослідженні кісткового мозку — гіпоплазія кісткового мозку та характерні гігантські пронормобласти.

Диференційна діагностика

1. Інфекційна еритема: інші вірусні висипання (ECHO-вірус 12, краснуха, кір, ентеровірусна або аденовірусна інфекція) або бактеріальні (скарлатина), мультиформна еритема, запальні захворювання сполучної тканини, які протікають з артритами та васкулітами, медикаментозні реакції (у т. ч. сироваткова хвороба).

2. Синдром папуло-геморагічної висипки у вигляді рукавичок і шкарпеток: тромбоцитопенія, васкуліт, IgA-асоційований васкуліт (попередня назва — хвороба Шенляйн-Геноха), вірусна пухирчатка порожнини рота і кінцівок (інфікування вірусами Coxsackie або ентеровірусами), інфекційний мононуклеоз, цитомегалія, інфікування вірусом герпесу типу 6 (HHV6), вірусний гепатит В, вторинний сифіліс; рикетсіоз; ерліхіоз.

3. Хронічна анемія та апластичний криз →розд. 15.1.7.

ЛІКУВАННЯ вгору

Етіотропне лікування

Не існує. При хронічній інфекції у хворих із порушенням імунітету (хронічна анемія) призначають препарати ВВІГ, стандартної дози не вказано, рекомендують 1–1,5 г/кг впродовж 3 днів або 400 мг/кг впродовж 5–10 днів. Використання ВВІГ в імунокомпетентних осіб з артритом є суперечливим. У пацієнтів, які отримують імуносупресивну терапію, слід розглянути можливість зниження імуносупресії.

Симптоматична терапія

За необхідності антипіретики (парацетамол, ібупрофен), НПЗП (зменшують біль у суглобах). У випадку ВІЛ-інфекції → антиретровірусна терапія та препарати ВВІГ. При апластичних кризах та хронічній анемії → переливання ЕМ та ВВІГ.

МОНІТОРИНГ вгору

Показаний у пацієнтів із імунодефіцитом та у пацієнтів із хронічним гемолізом (щодо виявлення симптомів тяжкої анемії).

У вагітних жінок, які мали контакт із хворим, показані дослідження наявності специфічних антитіл IgG у сироватці — відсутність IgG свідчить про сприйнятливість до інфекції (але ризик інфікування плода низький). Повторюйте дослідження кожні 2–4 тижні. Підтвердження гострої фази інфекції (IgM) у вагітних жінок є показанням до УЗД 1–2 × на тиж. протягом 10–12 тиж. (генералізований набряк плода).

УСКЛАДНЕННЯвгору

Транзиторна анемія та ретикулоцитопенія (у здорових осіб рідко, зазвичай безсимптомна); мультиформна еритема; тяжка анемія з генералізованим набряком плода (найчастіша причина генералізованого неімунологічного набряку плода), самовільний викидень, та навіть смерть плода — найвищий ризик у випадку гострого інфікування (віремія) жінок у ІІ триместрі вагітності, особливо між 20 та 28 тиж., ризик трансплацентарного інфікування ≈30 %, ризик втрати плода з приводу інфекції — 8–10 %; рідко — міокардит, васкуліт, гломерулонефрит, енцефаліт, первинна імунна тромбоцитопенія.

ПРОГНОЗвгору

У хворих без факторів ризику перебіг легкий, хвороба минає самостійно без ускладнень. Висипання може рецидивувати навіть впродовж декількох місяців; артрит зберігається до кількох місяців, а винятково навіть до кількох років. В імунокомпетентних осіб після хвороби формується стійкий імунітет. У пацієнтів із порушенням імунітету існує ризик хронічної інфекції.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Специфічні методи

Профілактичні щеплення: відсутні.

Неспецифічні методи

Самоізоляція хворих: особливо під час апластичного кризу або у випадку хворих із порушенням імунітету, в яких тривало зберігається заразливість; після появи висипання пацієнт не інфікує оточуючих осіб. Вагітним жінкам необхідно уникати контакту з хворими з хронічною реплікацією вірусу (пацієнти з імунодефіцитом, заражені парвовірусом В19 та з aпластичним кризoм).

Обов’язок повідомлення РСЕС:

Немає.