українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Недостатність кісткового мозку, яка виникає внаслідок його гіпоплазії або аплазії, і призводить до панцитопенії (не тільки анемії).
Найчастішою причиною є аутоімунна реакція Т-лімфоцитів, скерована проти стовбурових гемопоетичних клітин або рідше ― вроджена вада чи набуте пошкодження цих клітин, що призводить до гальмування їх поділу і диференціації. Форми АА:
1) спадкова (20 % випадків) ― анемія Фанконі, синдром Даймонда-Блекфена,синдром Дубовича, сімейна апластична анемія;
2) набута (80 %) ― ідіопатична форма (>70 %), перенесений гострий гепатит (5–10 %), іонізуюче випромінювання, хімічні речовини (бензол та інші органічні розчинники, тринітротолуол, інсектициди та гербіциди), ЛЗ (цитостатики, фенілбутазон, хлорамфенікол, сульфаніламіди, сполуки золота, хлорохін, хлорпропамід, фенітоїн, аллопуринол, тіазиди), вірусні інфекції (ретровіруси, HAV, HBV, HCV, ВІЛ, ВЕБ, віруси герпесу, парвовірус В19, вірус Денге), системні захворювання сполучної тканини (напр. СЧВ), тимома, інші хвороби крові (пароксизмальна нічна гемоглобінурія, МДС, апластичні кризи при гемолітичній анемії), вагітність (дуже рідко).
АА може розвинутися швидко (протягом декількох днів), або повільно (впродовж кількох тижнів чи місяців). Суб'єктивні та об'єктивні симптоми є наслідком анемії, нейтропенії →розд. 22.2.5 та тромбоцитопенії →розд. 15.19.
1. Загальний аналіз периферичної крові: нормоцитарна нормохромна анемія (рідко макроцитарна), дуже мала кількість ретикулоцитів (<10 000/мкл), лейкопенія з нейтропенією (зазвичай <1500/мкл), тромбоцитопенія (у тяжких випадках <10 000/мкл).
2. Аспіраційна біопсія та трепанобіопсія кісткового мозку: зменшена кількість гемопоетичних клітин (клітинність <30 %), співвідношення кількості жирових клітин до кровотворних >3-х, відсутність неопластичних клітин, інші клітини ― це в основному лімфоцити і плазмоцити.
3. Інші дослідження: в ≈50 % наявність клону нічної пароксизмальної гемоглобінурії (НПГ) при проточній цитометрії →розд. 15.1.6, цитогенетичне і молекулярні дослідження(у більшості наявність клонального гематопоезу), рівень вітаміну В12 і фолієвої кислоти, вірусологічні дослідження, оцінка функції печінки, дослідження для виявлення антиядерних антитіл і антитіл анти-нДНК, РГ або КТ органів грудної клітки. УЗД органів черевної порожнини.
Цитопенії (для ≥2 з 3-х клітинних паростків: нейтропенія <1500/мкл, тромбоцитопенія <100 000/мкл та анемія Hb <10 г/дл) периферичної крові і зниження клітинності кісткового мозку після виключення інших причин →нижче. Критерії тяжкої АА (SAA): клітинність кісткового мозку <25 % або <50 %, якщо гемопоетичні клітини становлять <30 % клітин кісткового мозку, або ≥2 з 3-х критеріїв: кількість нейтрофілів <500/мкл, кількість тромбоцитів крові <20 000/мкл, кількість ретикулоцитів <20 000/мкл.
Гострі лейкози, волосистоклітинний лейкоз, лейкоз із наявністю великих зернистих лімфоцитів, МДС, тяжка мегалобластна анемія, ПНГ, інфільтрація кісткового мозку (лімфоми та інші солідні пухлини, фіброз), інфекції (ВІЛ, HCV, HBV), гіперспленізм.
Ліквідуйте потенційну причину. Хворі з легкою АА зазвичай не потребують лікування, а хвороба не становить загрози для їхнього життя. Хворих з тяжкою АА слід негайно скерувати до гематологічного центру.
1. Тільки у випадку крайньої необхідності проводьте трансфузію збіднених лейкоцитами компонентів крові: ЕМ, ТМ, а також, у разі показань, гранулоцитарний концентрат →розд. 24.22 (які не походять від членів родини), при лікуванні АТГ або алоТГСК переливайте виключно збіднені лейкоцитами і опромінені компоненти крові, здійснюйте моніторинг та лікуйте вторинне перевантаження залізом →розд. 7.9.2.
2. Розгляньте показання до профілактичного призначення антибактеріальних і протигрибкових ЛЗ (зазвичай є необхідним у випадку нейтропенії <200/мкл →розд. 22.2.5), Г-КСФ →розд. 15.17 (при тяжких інфекціях, резистентних до антибіотиків і протигрибкових ЛЗ), а також профілактики пневмоцистозу і вірусних інфекцій (у випадку лікування антитимоцитарним глобуліном [АТГ] або алоТГСК).
1. алоТГСК: терапія вибору у хворих віком <50-ти років з SАА, коли є відповідний сімейний донор. Одужання в 60–90 % випадків. При відсутності ефекту після 6-ти міс. імуносупресивної терапії рекомендовано алоТГСК від спорідненого донора у хворих віком >50-ти р., або алоТГСК від HLA-сумісного не спорідненого донора у хворих віком <50-ти р.
2. Імуносупресивне лікування: АТГ у комбінації з циклоспорином; показане для хворих з набутою АА, яким не планувалось проведення алоТГСК, включаючи хворих з легкою AA, котрі вимагали переливання ЕМ чи ТМ; призводить до покращення у 60–80 % хворих, також є ефективним при рецидиві АА. Як правило, одночасно застосовуються ГК для зменшення небажаних ефектів АТГ, в інших випадках ГК не рекомендовані через підвищений ризик інвазивних мікозів. Лікування лише циклоспорином можна розглянути у пацієнтів із помірним АА. В даний час рекомендується додавати до імуносупресивної терапії першої лінії ельтромбопаг — пероральний агоніст рецепторів тромбопоетину.
3. Ельтромбопаг: у хворих із набутою тяжкою SАА, в яких розвинулась стійкість до попереднього імуносупресивного лікування, або тих, що раніше перенесли інтенсивне лікування і не пройшли відбору до алоТГСК.
4. Андрогени (оксиметолон, даназол): бувають ефективними при анемії Фанконі та набутій АА, при стійкості або протипоказаннях до імуносупресивного лікування. Якщо немає покращення після 4–6 міс., завершіть лікування. У випадку позитивного ефекту поступово відмініть андрогени.
5. Алемтузумаб: зважте застосування у хворих з резистентністю до імуносупресивної терапії.
1. Тільки у випадку крайньої необхідності проводьте трансфузію збіднених лейкоцитами компонентів крові: ЕМ, ТМ та можл. КГ →розд. 24.23 (які не походять від членів родини), при лікуванні АТГ або алоТГСК переливайте виключно збіднені лейкоцитами і опромінені компоненти крові, здійснюйте моніторинг та лікуйте вторинне перевантаження залізом →розд. 7.9.2.
2. Розгляньте показання до профілактичного призначення антибактеріальних і протигрибкових ЛЗ (зазвичай є необхідним у випадку нейтропенії <200/мкл →розд. 22.2.5), Г-КСФ →розд. 15.17 (при тяжких інфекціях, резистентних до антибіотиків і протигрибкових ЛЗ), а також профілактики пневмоцистозу і вірусних інфекцій (у випадку лікування антитимоцитарним глобуліном [АТГ] або алоТГСК).
Нетяжка АА зазвичай не є загрозлива для життя. Без застосування етіотропної терапії протягом 2-х років помирають 80 % пацієнтів з тяжкою АА. Найбільш частою причиною смерті є тяжкі бактеріальні або грибкові інфекції (особливо інвазивний аспергільоз легень →розд. 3.13.3.5). АА може трансформуватись в МДС, гострий лейкоз або ПНГ.
