Вірусні геморагічні лихоманки — загальні відомості

Визначення та етіопатогенезвгору

Вірусні геморагічні лихоманки (ВГЛ; viral hemorrhagic fevers — VHF) — група захворювань, спричинених РНК-вірусами, яка у людини є поліорганним ураженням із судинним просочуванням і порушенням згортання крові.

1. Етіологічний збудник: РНК-віруси 4 сімейств: Flaviviridae, Bunyaviridae, Arenaviridae i Filoviridae (→табл. 18.1-3). Території, на яких з’являються ВГЛ, зазвичай збігаються з географічним діапазоном поширення їх носіїв. Рідше випадки захворювання стосуються людей, які подорожують у регіони з поширеністю захворювання, у яких симптоми розвиваються після повернення до місця проживання (завізні інфекції).

2. Патомеханізм: основним патофізіологічним механізмом, загальним для всіх ВГЛ, є підвищення проникності капілярів. Основну роль у патогенезі ВГЛ відіграють макрофаги, які під впливом вірусу виробляють прозапальні цитокіни, хемокіни та вазоактивні речовини, напр., оксид азоту. Водночас вірус пригнічує імунну відповідь хазяїна («імунний параліч» у тяжких і летальних випадках), що призводить до підвищення концентрації прозапальних факторів у крові. Крім того, більшість вірусів, що викликають ВГЛ, безпосередньо пошкоджують клітини господаря, насамперед гепатоцити. Геморагічні ускладнення виникають внаслідок ураження печінки, коагулопатії споживання та недостатності кісткового мозку. Поліорганні ураження супроводжуються підвищенням проникності судин і вражають переважно кровотворну, нервову та дихальну системи.

3. Резервуар і шляхи передачі: резервуаром вірусів, що викликають ВГЛ, є дикі тварини, а векторами (переносниками) є комарі, кліщі та гризуни (→табл. 18.1-3). Зараження людини відбувається при контакті з виділеннями та екскрементами гризунів, при укусах комарів і кліщів або при розтиранні (роздавлюванні) кліща. Для деяких ВГЛ вектор передає інфекцію домашній худобі, а люди заражаються при розведенні або забої хворих тварин. Передача інфекції від людини до людини можлива при лихоманках Ебола, Марбург, Ласса і Крим-Конго — при тісному контакті з хворим, його виділеннями та екскрементами і забрудненими ними предметами.

4. Фактори ризику зараження: ризик зараження залежить від вектора та типу передачі, від перебування на території поширення хвороби та її носіїв, від контакту з інфікованими тваринами та їх екскрементами або від укусів комах і кліщів, які переносять вірус. У разі передачі ВГЛ від людини до людини ризик зараження підвищується при тісному контакті з хворими та предметами, забрудненими біологічними рідинами інфікованих людей, а також при статевому контакті з реконвалесцентами (при лихоманці Ебола вірус присутній у спермі >90 днів).

5. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період залежить від виду вірусу (2–35 днів →табл. 18.1-3). Період заразливості зазвичай починається з появою симптомів. Після одужання деякі рідини організму можуть бути інфекційними, незважаючи на відсутність вірусного генетичного матеріалу в крові. Під час епідемії лихоманки Ебола в Західній Африці (2013–2016 рр.) інфікування відбувалося через статеві контакти з реконвалесцентами навіть через місяці. Також було показано, що вірус розмножується в очному яблуці через багато тижнів після одужання.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Спочатку виникають нехарактерні симптоми: гарячка, слабкість, біль у м’язах і суглобах, запаморочення, іноді також нудота, блювання, біль у животі та діарея. Ці симптоми схожі з такими, що спостерігаються при багатьох інших вірусних захворюваннях.

Згодом через підвищення проникності капілярів виникає гіперемія шкіри, набряк м’яких тканин, розвивається гіпотензія. Порушення коагуляції проявляються макуло-папульозним висипом, підвищеною кровоточивістю з місць ін’єкцій, субкон’юнктивальною і слизовою кровоточивістю. У деяких пацієнтів виникає шок і ураження нервової системи, що проявляється комою або судомами.

Ураження печінки характерне для лихоманок Ебола, Марбург, Рифт-Валлі, Крим-Конго та жовтої лихоманок. Ниркова недостатність виникає при геморагічній лихоманці з нирковим синдромом (HFRS), а також при інших ВГЛ і пов’язана з гіповолемією та шоком. Кровотечі спостерігаються переважно при лихоманках Ебола, Марбург, Крим-Конго та інфекціях, викликаних аренавірусами у Південній Америці. Смерть зазвичай настає на 2-му тиж. захворювання в результаті шоку, спричиненого втратою наповнення судинного русла через високий рівень циркулюючих прозапальних медіаторів.

Діагнозвгору

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора: швидкі діагностичні тести виявляють антиген вірусу в крові або інших біологічних рідинах методом ІФА або ЗТ-ПЛР. Серологічні дослідження (визначення антитіл класу IgM, сероконверсія) важливі насамперед у діагностиці жовтої лихоманки, лихоманки денге, лихоманки Ласса та хантавірусних лихоманок. Можливість перехресних реакцій часто не дозволяє поставити точний діагноз за допомогою одного результату тесту.

Остаточним підтвердженням етіологічного чинника є культивування вірусу або його виділення виключно в лабораторіях BSL-4.

2. Інше: лабораторні дослідження крові можуть виявити ознаки ураження печінки та нирок, посилення фібринолізу (підвищення рівня D-димеру в плазмі) та тромбоцитопенію.

Диференційна діагноcтика

Залежно від етіологічного фактора ВГЛ і періоду захворювання: малярія, черевний тиф, холера, грип, поворотна лихоманка, менінгіт, гепатит, лептоспіроз, чума, пневмонія, рикетсіоз і неінфекційні захворювання.

Лікуваннявгору

Немає ефективного, визнаного етіологічного лікування. Рибавірин, ефективний проти деяких РНК-вірусів, не зареєстрований для лікування ВГЛ, хоча сприятливі ефекти спостерігалися при лихоманці Ласса та Крим-Конго. При аргентинській лихоманці, ефективним є лікування сироваткою реконвалесцентів, виконуються спроби такого лікування у випадку інших ВГЛ. При лихоманці Ебола використовуються моноклональні антитіла проти поверхневих глікопротеїнів вірусу, але ефективність такої терапії не доведена.

Підтримуюча терапія відіграє основну роль. Антибіотикотерапія часто необхідна через супутні бактеріальні інфекції.

Ускладненнявгору

Ретиніт, увеїт, орхіт, гепатит, поперечний мієліт. Під час найбільшої епідемії лихоманки Ебола (з 2013 року в Західній Африці) у осіб, які перенесли цю хворобу, спостерігалися безпліддя, порушення менструального циклу у жінок і ерекції у чоловіків, хронічні больові синдроми, випадіння волосся і шкірні захворювання, викидні у вагітних. У пацієнтів із HFRS може розвинутися хронічна ниркова недостатність.

Прогнозвгору

Прогноз залежить від етіологічного фактора, у багатьох випадках він невизначений або поганий.

Профілактикавгору

Специфічні методи

Вакцинація проти жовтої лихоманки (→розд. 18.11.2.16) є єдиним обов’язковим щепленням для мандрівників (відповідно до Міжнародних медико-санітарних правил ВООЗ). Вакцина проти денге доступна в деяких країнах Північної, Центральної, Південної Америки та Азії. Локально застосовуються вакцини проти деяких інших ВГЛ, в т. ч. проти лихоманки Ебола (→розд. 18.1.10.3), Аргентинської лихоманки та хвороби К’ясанурського лісу.

Неспецифічні методи

1. Методи немедикаментозного захисту від інфекції та уникнення контакту з переносниками хвороб: гризунами, фруктовими кажанами, комахами та кліщами.

2. Ізоляція хворих і введення засобів індивідуального захисту для персоналу.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

так