Денге

Етіопатогенезвгору

1. Етіологічний фактор: 4 серотипи вірусу денге (DENV 1–4), що належать до роду Flavivirus сімейства Flaviviridae. Лихоманка денге в анамнезі пов’язана з імунітетом до інфікування даним серотипом DENV, але це не захищає від інфікування іншими серотипами.

2. Патомеханізм: патофізіологічні механізми, відповідальні за симптоми денге, складні та ще не повністю вивчені. Вивільнення цитокінів, інших прозапальних та вазоактивних факторів клітинами імунної системи (зокрема моноцитами, хелперними та цитотоксичними Т-лімфоцитами, тучними клітинами) та активованими тромбоцитами у відповідь на DENV-інфекцію призводить до активації та пошкодження ендотелію, а також порушення коагуляції і фібринолізу, які мають важливе значення, особливо при тяжких формах денге. Підвищена проникність капілярів є основним механізмом, відповідальним за тяжкий перебіг інфекції. Подальше зараження іншим серотипом DENV може призвести до посилення захопленням вірусу рецепторами Fcγ клітин імунної системи та інтенсифікації реплікації збудника. Це пов’язано з наявністю в крові антитіл, вироблених при попередньому інфікуванні, які не здатні ефективно нейтралізувати гетерологічний вірус. Механізм посилення залежної від антитіл інфекції може призвести до надмірного вивільнення прозапальних цитокінів і пов’язаний із підвищеним ризиком тяжкого перебігу вторинної інфекції.

3. Резервуар і шляхи передачі: резервуаром є людина, а в деяких регіонах світу також мавпи, а переносниками є комарі роду Aedes, серед яких найважливішим вектором є Aedes aegypti. Захворювання не передається від людини до людини при прямому контакті, але задокументовано рідкісні випадки зараження через контакт з кров’ю пацієнта під час вірусемії (лабораторні випадки, травми голкою), переливання крові, трансплантацію кісткового мозку або солідного органа. На даний момент описано 2 випадки передачі DENV статевим шляхом. Також можлива передача інфекції від матері до дитини в перинатальний період і при грудному вигодовуванні.

4. Фактори ризику зараження: перебування в районах передачі DENV. Фактори ризику тяжкого перебігу денге: інфекція, викликана DENV-2, попередня інфекція іншим серотипом DENV (передбачуваний механізм посилення залежної від антитіл інфекції), генетична сприйнятливість, вік <11 років.

5. Інкубаційний період та період заразливості: у середньому, інкубаційний період триває 5–7 днів (іноді — 3–10 днів). Хворий у період вірусемії (від кількох до кільканадцяти годин перед появою симптомів до повного регресу гарячки, зазвичай не довше 5 днів) може бути джерелом для інфікування комара.

Епідеміологіявгору

Денге є ендемічним для багатьох тропічних і субтропічних регіонів, включаючи Південну та Південно-Східну Азію, Карибський басейн, Південну та Центральну Америку, острови Тихого океану та деякі африканські країни (https://www.cdc.gov/dengue/images/DenguePamphletGlobalMap.png). Щорічна кількість інфекцій, викликаних вірусом денге (DENV), оцінюється в 390 мільйонів, більшість з яких в Азії. Місцеві умови навколишнього середовища, особливо температура повітря та кількість опадів, мають значний вплив на життєвий цикл і розмноження комарів-векторів DENV, а також на інтенсивність передачі. В останні роки інфікування DENV також спостерігалося в південній Європі (Хорватія, Франція, Іспанія, Італія), а в 2012 році великий епідемічний спалах стався на Мадейрі (Португалія). У 2019 році в країнах ЄС/ЄЕЗ було підтверджено 4020 випадків денге, у тому числі 55 у Польщі. Майже всі випадки виникли у мандрівників, найчастіше після повернення з Таїланду чи Індії.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

У 75 % інфікованих захворювання протікає безсимптомно, у 5 % — у тяжкій формі.

Хвороба прогресує поетапно (→рис. 18.1-6). Спочатку в гарячковому періоді переважають такі симптоми: висока гарячка, сильний головний біль і характерний ретробульбарний біль, нудота, біль у м’язах і суглобах, слабкість. У деяких пацієнтів з’являється висип, найчастіше макулопапульозний, з наступними еритематозними ураженнями. Еритематозно-макулярний висип на кінцівках з чітко окресленими ділянками неураженої шкіри є патогномонічним для денге, що описується як «острівці білого в морі червоного» (→рис. 18.1-7). У деяких хворих на початку захворювання. Може виникнути ураження печінки та жовтяниця.

Через кілька днів гарячка зникає і стан більшості хворих поліпшується. Набагато довше можуть зберігатися відсутність апетиту (навіть анорексія) і погане самопочуття. У випадках із тяжким перебігом, коли температура тіла знижується до 37,5–38 °С (критичний період, як правило, триває 24–48 год після регресу гарячки), стан хворого швидко погіршується, з’являються симптоми підвищення проникності стінки капілярів з витоком плазми в порожнини тіла, іноді з падінням артеріального тиску, втратою свідомості та шоком. Можливий розвиток ДВЗ-синдрому та гіпоальбумінемії. Ризик тяжкого перебігу підвищується за наявності симптомів «червоних прапорців» →табл. 18.1-4.

Типовим симптомом денге є кровотечі зі слизових оболонок різного ступеня вираженості. У випадках із тяжким перебігом можлива масивна кровотеча з ШКТ або статевих шляхів. Ризик клінічно значущої кровотечі підвищується у пацієнтів із шоком, нирковою або печінковою недостатністю, метаболічним ацидозом, які приймають НПЗП або антикоагулянти, з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки та після будь-яких травм тканин, зокрема після в/м ін’єкцій.

Рідкісні клінічні форми денге з тяжким перебігом включають гострий гепатит, міокардит, панкреатит та енцефаліт.

У період відновлення рідина реабсорбується з екстраваскулярного простору і відбувається стабілізація гемодинаміки. У разі помилок при інфузійній терапії може виникнути гіпергідратація та набряк легенів.

Діагнозвгору

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора:

1) молекулярні тести (ЗТ-ПЛР, матеріал: кров) — при вірусемії;

2) виділення вірусу з крові при вірусемії;

3) серологічні дослідження — сероконверсія або 4-кратне підвищення титру специфічних антитіл з інтервалом у декілька тижнів. Діагноз вважається ймовірним на підставі виявлення наявності специфічних антитіл класу IgM. Виявлення антитіл класу IgG підтверджує наявність в анамнезі DENV-інфекції.

4) виявлення антигену вірусу — допоміжне значення в діагностиці мають швидкі імунохроматографічні тести та тести ІФА з виявленням антигену вірусу денге NS1 у сироватці крові.

Корисність лабораторних досліджень у діагностиці денге →рис. 18.1-8.

2. Інше: в основних лабораторних дослідженнях крові зазвичай виявляють лейкопенію та незначну тромбоцитопенію, а у більш тяжких хворих — підвищення гематокриту (симптом «червоних прапорців») та підвищення активності АЛТ або АСТ у сироватці крові.

Діагностичні критерії

Згідно з клінічною класифікацією ВООЗ 2009 року, розрізняють: ймовірну денге, лабораторно підтверджену денге (з симптомами «червоних прапорців» або без них) і денге з тяжким перебігом (→табл. 18.1-4).

Диференційна діагноcтика

інші вірусні геморагічні лихоманки, рикетсіози, малярія, грип, ВІЛ-інфекція (гостра ретровірусна хвороба), чикунгунья, кір, мононуклеоз, гострий фарингіт, черевний тиф, паратифи, лептоспіроз

Лікуваннявгору

Етіотропне лікування

Не існує.

Симптоматична терапія

При легкому перебігу денге застосуйте:

1) оральну регідратацію;

2) жарознижувальне та знеболююче лікування — парацетамол і немедикаментозні методи зниження температури тіла.

Уникайте призначення ацетилсаліцилової кислоти та інших НПЗП, які можуть посилити кровотечу. Спостерігайте за хворим щодо прогресування до тяжких клінічних форм (оцінка загального аналізу крові, наявності симптомів «червоних прапорців», переходу в критичну фазу після регресу гарячки). Виникнення симптомів «червоних прапорців» пов’язане з високим ризиком розвитку небезпечних для життя ускладнень і свідчить про необхідність госпіталізації та ретельного спостереження за хворим (в окремих випадках у відділенні інтенсивної терапії). Основне значення у хворих із тяжкою формою денге має інтенсивна в/в гідратація, яка знижує летальність у хворих із підвищеною проникністю стінки капілярів. При інфузійній терапії використовують 0,9 % розчин NaCl або розчин Рінгера лактатний; для оптимізації лікування необхідно кілька разів на добу оцінювати Ht і клінічний стан пацієнта. Використовуйте колоїди у пацієнтів із шоком, резистентним до переливання кристалоїдів.

Переливання концентрату тромбоцитів пацієнтам з тромбоцитопенією та рутинне застосування ГК не рекомендується. Тяжка кровотеча або зниження гематокриту у пацієнтів з нестабільними життєвими показниками є показанням до переливання ЕМ або цільної крові. Вирішуючи питання про переливання ЕМ, критерій Ht <30 % не слід враховувати через типове для пацієнтів із тяжким перебігом денге стартове підвищення гематокриту внаслідок збільшення проникності капілярів.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

Вагітність

Дані про вплив DENV-інфекції на розвиток плода у вагітних жінок обмежені. Перенесення денге з тяжким перебігом під час вагітності пов’язане з підвищеним ризиком передчасних пологів і низької маси тіла при народженні.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Специфічні методи

Вакцинація: «жива», атенуйована чотиривалентна вакцина CYD-TDV зареєстрована, зокрема, у Бразилії, Мексиці, Сальвадорі, Парагваї, Коста-Ріці, Індонезії, Філіппінах і США (для жителів територій США, де денге є ендемічною). ВООЗ рекомендує використовувати цю вакцину особам віком 9–45 років із серологічно підтвердженою попередньою DENV-інфекцією, через підвищений ризик тяжкого перебігу денге в разі інфікування серонегативних осіб, які були вакциновані CYD-TDV. З цієї причини вакцинація не рекомендована більшості людей, які подорожують у тропіки.

Неспецифічні методи

1. Захист від укусів комарів (→розд. 18.13).

2. У регіонах передачі DENV запобігання розмноженню та поширенню вектора: викорінення місць розмноження комарів (напр., видалення штучно створених резервуарів прісної води, ретельне прикривання ємностей з водою), використання інсектицидів. Колонізація ендемічного регіону комарами A. aegypti, інфікованими Wolbachia pipientis (внутрішньоклітинна бактерія, яка знижує сприйнятливість цих комах до DENV-інфекції), пов’язана зі значним зниженням частоти симптомної — інфекції та госпіталізації під час захворювання серед жителів цього регіону.

3. Самоізоляція хворих: не вимагається. У регіонах зі сприятливими умовами для передачі DENV, хворий протягом періоду вірусемії повинен перебувати в місці, де немає комарів.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

так