Вітряна віспа

Етіопатогенезвгору

1. Етіологічний фактор: вірус вітряної віспи та оперізуючого лишаю (VZV).

2. Патомеханізм: вхідні ворота інфекції: верхні дихальні шляхи та/або кон’юнктиви → проникає до регіональних лімфатичних вузлів та через декілька днів до печінки і селезінки, де реплікується → віремія та інфекція епітеліальних клітин шкіри та слизових оболонок (а також багатьох інших тканин та органів) → переховується у клітинах спінальних гангліїв і гангліїв черепних нервів (через декілька років може реактивуватися у вигляді оперізуючого герпесу).

3. Резервуар та шляхи передачі: люди — єдиний резервуар; джерело інфекції — хворий на вітряну віспу, рідше — на оперізуючий герпес; інфекція передається повітряно-крапельним шляхом, через безпосередній контакт та через плаценту.

4. Фактори ризику (тяжкого перебігу та ускладнень): вік >20 років; вагітність, особливо ІІ та ІІІ триместр (тяжка пневмонія, смерть); імуносупресія, у т. ч. тривала кортикотерапія (>1 мг преднізону/кг маси тіла/добу ≥14 днів) та суттєві дефіцити клітинного імунітету (тяжкий перебіг, смерть); новонароджені, матері яких захворіли на вітряну віспу (поява висипання) протягом 5 днів перед пологами або до 48 год після них (тяжкий перебіг, смерть).

5. Інкубаційний період та період контагіозності: інкубаційний період 10–21 день (у середньому 14; у новонароджених та немовлят коротший; в осіб із імуносупресією довший — до 35 днів); заразливість для контактних осіб дуже висока (під час домашніх контактів >90 %), починаючи з 48 год перед появою вітрянкового висипання до підсихання (вкривання кірочками) останніх везикул (зазвичай ≈7 днів); новонароджені та немовлята із синдромом вродженої вітряної віспи не інфікують контактних осіб.

Клінічна картинавгору

Рідко безсимптомний перебіг.

1. Продромальний період: грипоподібні симптоми за 1–2 дні перед появою висипання (частіше у молоді та дорослих) — гарячка/субфебрильний стан, погане самопочуття, головний біль та біль у м’язах, фарингіт, риніт, зниження апетиту; іноді транзиторна гіперемія шкіри; біль у животі, рідше діарея.

2. Період висипань:

1) сверблячі везикулярні висипання на цілому тілі — спочатку еритематозні плями, потім папули діаметром 5–10 мм, на яких з’являються невеликі везикули з прозорим вмістом, який пізніше стає мутним. Через 2–3 дні з’являються пустули, які підсихають до кірочок через наступні 3–4 дні. Після відпадання кірочок залишаються тимчасові дрібні рубці та пігментація, які минають безслідно у неускладнених випадках. При імунодефіцитних станах можливі геморагічні висипання. Елементи з’являються хвилеподібно протягом перших 3–4 днів, повністю розвинені висипання мають поліморфний характер, тобто наявні усі етапи еволюції висипання (картина зоряного неба →рис. 18.1-9. Висипання з’являються на голові (також на волосистій частині голови) та тулубі, потім на плечах, наприкінці на нижніх кінцівках; рідше на кистях та стопах. Вираженість різна — від декількох до кількох сотень елементів. У 10–20 % випадків також на слизовій оболонці ротової порожнини та горла, статевих органів, а також на кон’юнктивах і рогівці (дрібні виразки).

2) гарячка зазвичай протягом перших 4 днів висипань, збільшення лімфатичних вузлів, фарингіт.

3. Вроджена вітряна віспа: клінічна картина залежить від терміну вагітності, при якому відбулося інфікування VZV. Захворювання у І та ІІ триместрі вагітності → загибель плода або синдром вродженої вітряної віспи у дитини (1–2 % дітей, матері яких захворіли до 20-го тиж. вагітності) — деформації кінцівок, глибокі рубці на шкірі, вади розвитку ЦНС (мікроцефалія, гідроцефалія), катаракта, ретиніт та увеїт. Захворювання після 20-го тиж. вагітності — у дитини відсутні симптоми вітряної віспи, але на ранньому етапі життя може розвинутися оперізуючий герпес. Поява висипання у вагітної жінки протягом 5 днів до пологів або протягом 48 год після пологів — вітряна віспа з дуже тяжким перебігом у новонародженого (відсутність захисних антитіл від матері), пневмонія та гепатит, викликані VZV; летальність без противірусної терапії до 30 %.

4. Вітряна віспа у вакцинованих осіб: легкий перебіг, часто безгарячковий; зазвичай небагато елементів висипань (до 50) плямисто-папульозних (нагадують укуси комах; зазвичай пухирці не з’являються).

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

Ідентифікація етіологічного фактора:

1) ізоляція вірусу (матеріал: рідина з пухирця) — у культурі клітин або виявлення ДНК VZV методом ПЛР;

2) виявлення антигенів VZV в епітеліальних клітинах методом прямої імунофлюоресценції (матеріал: зішкріб із дна везикули);

3) серологічні дослідження — не підходять для швидкої діагностики; виявлення специфічних IgG у сироватці зазвичай використовують для підтвердження перенесеної інфекції та імунітету; доступні комерційні тести ІФА (ELISA) не підходять для оцінки специфічних антитіл після вакцинації (часто результати хибно негативні) — не рекомендуються дослідження імунологічної відповіді після вакцинації.

Діагностичні критерії

Діагностика зазвичай на основі клінічної картини та анамнезу (наявність контакту з хворим). Допоміжні дослідження показані лише в сумнівних випадках — зазвичай у пацієнтів в стані імуносупресії та вагітних жінок, коли важливою є етіотропна терапія.

Диференційна діагноcтика

Генералізована форма простого герпесу, генералізований оперізуючий герпес, інфікування вірусом Coxsackie або ентеровірусами; у нетипових випадках — стафілококове імпетиго, алергічні висипання (напр., медикаментозні), укуси членистоногих, папульозна кропив’янка, звичайні вугрі.

Лікуваннявгору

У пацієнтів ≤12 років при нормальному імунітеті та легкій формі вітряної віспи → лише симптоматичне лікування. У кожному разі рекомендовано щоденне прийняття ванни (душу) з обережним протиранням шкіри рушником.

Противірусне лікування

Показана у випадку ускладнень, спричинених інфікуванням VZV, тяжкого перебігу вітряної віспи або у групах ризику щодо появи ускладнень. ЛЗ першого ряду → ацикловір:

1) здорові молодь та дорослі (у т. ч. жінки у ІІ та ІІІ триместрі вагітності) → 800 мг п/о 5 × на день (із перервою на ніч) протягом 7 днів, починайте протягом 24 год від появи висипань;

2) ускладнення, викликані VZV, дуже тяжкий перебіг, або кожний пацієнт із недостатністю клітинного імунітету (первинний або вторинний імунодефіцит, зокрема імуносупресія) → 10 мг/кг маси тіла в/в інфузія у значному розведенні (≤4 мг/мл) протягом ≥1 год, кожні 8 год протягом 7–10 днів.

Необхідне достатнє наводнення пацієнта (значний діурез) під час лікування з огляду на ризик кристалізації в нирках → перед введенням препарату в/в показана інфузія кристалоїдів (в об’ємі, що дорівнює об’єму ЛЗ) та контроль концентрації креатиніну в сироватці кожних 3 дні. При нирковій недостатності → корекція дози.

Симптоматична терапія

1. Антипіретики: напр., парацетамол, не використовуйте ацетилсаліцилову кислоту (підвищений ризик синдрому Рея).

2. ЛЗ проти свербежу: антигістамінні ЛЗ І покоління п/о, напр., діметинден; не використовуйте ЛЗ місцевої дії у вигляді пудри та рідинної форми для зовнішнього застосування (можуть підвищити ризик вторинного бактеріального інфікування висипань).

3. Анальгетики: при необхідності призначте парацетамол, ібупрофен або сильніші анальгетики.

Ускладненнявгору

1. Вторинне бактеріальне інфікування елементів висипань на шкірі: найчастіше ускладнення, ризик (особливо некротичного фасциїту) підвищують НПЗП, препарати місцевої дії на шкіру (напр., пудра), а також недотримання гігієни.

1) місцеве (найчастіше Streptococcus pyogens, Staphylococcus aureus) — абсцес, флегмона, бешиха, ранова скарлатина, синдром стрептококового токсичного шоку (STSS);

2) інвазивна стрептококова інфекція (S. pyogenes) — некротичний фасциїт, бактеріємія та сепсис.

2. Пневмонія:

1) вітрянкова (інтерстиціальна) — найчастіше ускладнення у дорослих (до 20 % випадків), особливо у жінок у ІІ та ІІІ триместрах вагітності та в стані імуносупресії (летальність до 40 %); зазвичай розвивається на 3–5 день хвороби;

2) вторинна бактеріальна (найчастіше S. aureus, також Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) — може ускладнити вітрянкову пневмонію або виникати незалежно (також в період реконвалесценції); складно відрізнити від вітрянкового запалення; у сумнівних випадках завжди підозрюйте також бактеріальне інфікування.

3. Неврологічні ускладнення:

1) церебелліт (синдром мозочкової атаксії) — розвивається, в основному, у дітей віком <15 р. (1/4000), зазвичай на 1–3 тиж. хвороби, перебіг загалом легкий, минає протягом 3–4 тиж.;

2) енцефаліт розвивається в основному у дорослих (1–2/1000), тяжкий перебіг, триває ≥2 тиж., летальність 5–20 %, у 15 % випадків стійкі неврологічні наслідки;

3) менінгіт, поперечний мієліт, синдром Гійєна-Барре, параліч черепно-мозкових нервів, ретиніт (може з’явитися через декілька тижнів від початку захворювання).

4. Інші (рідко): синдром Рея (у хворих, які приймали ацетилсаліцилову кислоту, в основному у дітей), міокардит, артрит, нефрит, симптомний гепатит, тромбоцитопенія, уретрит та/або цистит (дизурія).

Прогнозвгору

В імунокомпетентних осіб перебіг зазвичай легкий; хвороба залишає стійкий імунітет до вітряної віспи (пожиттєвий). У групах ризику вітрянка триває довше, має тяжчий перебіг, вищий ризик ускладнень. Смертельні випадки з приводу ускладнень вітряної віспи рідкісні (1/50 000 випадків хвороби; у дорослих 1/3000), але у хворих із порушеним імунітетом летальність до 15 %, а при пневмонії у вагітних жінок ≈40 %.

Профілактикавгору

Специфічні методи

1. Вакцинація →розд. 18.11.2.9 — основний метод профілактики.

2. Пасивна імунопрофілактика (специфічний імуноглобулін — VZIG) для післяконтактної профілактики:

1) новонароджені, матері яких захворіли на вітряну віспу між 5-м днем перед пологами та 2-м днем після пологів;

2) пацієнти (невакциновані, які не хворіли вітряною віспою) зі значним дефіцитом клітинного імунітету (первинним або набутим, напр., при імуносупресивному стані) після контакту з хворим на вітряну віспу.

3. Фармакологічна профілактика: у пацієнтів з п. 2.2, якщо недоступний VZIG або минуло >96 год після контакту — ацикловір 800 мг п/о кожні 6 год починаючи з 7-го дня після контакту із хворою особою, протягом 7 днів.

Неспецифічні методи

Самоізоляція (особливо від осіб із групи ризику):

1) хворих — протягом ≥5 днів після появи висипання до підсихання усіх елементів; у випадку макуло-папульозного висипання у вакцинованих осіб — до періоду, коли вже не з’являються нові елементи та/або висипання минає (блідне; зміни не мусять зникнути);

2) сприйнятливих до інфікування осіб після контакту з хворим — від 10 до 21 дня після контакту, а якщо введено VZIG або ВВІГ, тоді до 28 днів; якщо можливо, пацієнтів після контакту випишіть із лікарні додому, а не імунізований медичний персонал, який мав контакт з пацієнтом, необхідно відсторонити на той час від догляду за пацієнтами.

Скринінгове дослідження

Серологічний скринінг медичного персоналу та осіб з групи ризику, які не були вакциновані та не хворіли вітряною віспою (відсутність медичної документації). Якщо не виявлено специфічних IgG → термінова вакцинація (якщо відсутні протипоказання).

Обов’язок повідомлення РСЕС:

показані у кожному випадку підозри захворювання.