Цитомегаловірусна (ЦМВ) інфекція

Визначення та етіопатогенезвгору

1. Етіологічний збудник: вірус ЦМВ людини (Human betaherpesvirus 5, вірус цитомегалії, cytomegalovirus), належить до родини Herpesviridae. Найбільший вірус, що викликає інфекції у людей, видимий у світловий мікроскоп, відносно стійкий до факторів зовнішнього середовища.

2. Патомеханізм: ЦМВ-інфекція може протікати як:

1) первинна, в осіб, які раніше не контактували з ЦМВ;

2) вторинна, у вигляді реактивації прихованої інфекції;

3) повторне зараження (реінфекція) новим штамом.

Вторинна інфекція та повторна інфекція називаються рецидивними інфекціями. Після первинного зараження вірус залишається в організмі в латентній формі на все життя, з періодичною реактивацією, коли інфекція може передаватися іншим людям. Вірус виявляють у багатьох тканинах. ЦМВ вражає клітини різного типу, в т. ч. дендритні клітини, мононуклеари (моноцити і макрофаги, лімфоцити), прогеніторні і прекурсорні клітини гемопоезу (включаючи мегакаріоцити), нейтрофіли, а також епітеліальні клітини (включаючи ниркові), ендотеліальні клітини, фібробласти, гладком’язові клітини. Клінічні прояви ЦМВ-інфекції є результатом прямої цитопатичної дії вірусу на інфіковані клітини та індукції запальної відповіді на інфекцію з інфільтрацією тканин лейкоцитами та васкулітом. ЦМВ має імуномодулюючий потенціал, він може діяти як імуносупресивно, так і прозапально.

3. Резервуар і шлях передачі: інфікована людина; вірус можна знайти в слині, крові, сечі, калі, сльозах, спермі, виділеннях статевих органів, молоці. Зараження відбувається крапельним, статевим, гематогенним (при трансфузії компонентів крові, що містять інфіковані лейкоцити, трансплантації гемопоетичних стовбурових клітин [ТГСК] і органа), вертикальним (внутрішньоутробне зараження, під час пологів і у зв’язку з годуванням груддю) шляхом.

4. Фактори ризику: тісний контакт з інфікованими особами, які виділяють вірус протягом цього часу (побутові контакти, догляд, статеві контакти), трансплантація гемопоетичних клітин або органа від донорів, інфікованих ЦМВ, переливання компонентів крові, що не пройшли видалення лейкоцитів.

Періодична реактивація відбувається незалежно від імунного статусу, але ймовірність її виникнення, вираженість реплікації та ризик розвитку симптомних форм (іноді небезпечних для життя) особливо високі у пацієнтів з імуносупресією, особливо в ході СНІДу у пацієнтів із CD4+ <50/мкл, в осіб після ТГСК або трансплантації солідного органа (solid organ transplantation — SOT) та у зв’язку з імуносупресивною терапією, що переважно впливає на клітинну відповідь (у групі ризику в т. ч. онкологічні хворі, які отримують: алемтузумаб, пуринові аналоги, циклофосфамід, вінкристин, доксорубіцин, дексаметазон, іделалізиб). Цитомегалія також була описана у пацієнтів, які отримували інші молекулярно-таргетні препарати (дазатиніб, ібрутиніб, брентуксимаб ведотин, даратумумаб).

5. Інкубаційний період та період заразливості: різні — після переливання компонента крові 3–12 тиж., після трансплантації органа 1–4 міс.

Епідеміологіявгору

ЦМВ-інфекція є поширеною, але захворюваність залежить від економічного статусу (вища в бідніших країнах) і віку (зростає з віком). Особливо висока у популяціях зі значною щільністю проживання і низьким гігієнічно-санітарним рівнем.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

ЦМВ-інфекція може протікати безсимптомно або проявлятися як цитомегалія (цитомегаловірусна хвороба). Клінічна картина залежить від імунного статусу інфікованої людини. В імунокомпетентних осіб первинна інфекція найчастіше протікає безсимптомно, малосимптомно або як інфекційний мононуклеоз, рідко в органній формі. У тяжкохворих пацієнтів через інше захворювання, без додаткових імуносупресивних факторів, може розвинутись реактивація інфекції та органна форма цитомегаловірусної хвороби.

Органні форми ЦМВ-інфекції найчастіше зустрічаються у хворих з імуносупресією, також у них цитомегаловірусна хвороба протікає більш агресивно. ЦМВ-інфекція особливо небезпечна для людей після SOT або ТГСК (особливо алогенної) і для людей зі СНІДом.

1. Інфекційний мононуклеоз: найпоширеніша форма первинної ЦМВ-інфекції в імунокомпетентних осіб. Клінічна картина подібна до мононуклеозу, викликаного ВЕБ (→розд. 18.1.13.4). Порівняно з ВЕБ-інфекцією, спленомегалія та тонзиліт менш поширені, а лімфатичні вузли часто менш збільшені.

2. Безсимптомне вірусне навантаження: одна з найпоширеніших форм ЦМВ-інфекції у людей після SOT/ТГСК. Маркери активної ЦМВ-інфекції (ДНК ЦМВ або антиген pp65) виявляються в сироватці крові при посттрансплантаційному моніторингу. Може передувати органній формі інфекції.

3. ЦМВ-синдром: виникає в осіб після SOT; це активна ЦМВ-інфекція, яка визначається як вірусне навантаження з такими симптомами, як гарячка ≥38 °C, нездужання та слабкість (можуть виникати або погіршуватися), біль у м’язах і суглобах, але без ураження органів. Можуть спостерігатися лейкопенія (нейтропенія), атипові лімфоцити, тромбоцитопенія, підвищення активності трансаміназ сироватки.

4. Органні форми цитомегаловірусної хвороби

Інфекція має локалізований характер і призводить до патологічних змін в ураженому органі. Органна форма цитомегаловірусного захворювання найчастіше виникає у людей з клітинним імунодефіцитом і є результатом реактивації ЦМВ або інфекції (передача вірусу враз із трансплантованим органом). Величина вірусемії буває різна, наявність вірусу в крові не є обов’язковою для встановлення діагнозу (вірусне навантаження може бути невизначальним, або високим).

1) Інфекція шлунково-кишкового тракту: рідко в імунокомпетентних осіб, відносно часто в осіб у стані імуносупресії. Віремія може бути невизначальною або низькою, особливо в реципієнтів органа з маркерами інфекції, виявленими до трансплантації. При коліті симптоми низькоспецифічні, захворювання протікає з гарячкою, болем у животі, діареєю (іноді кривавою); у пацієнтів із неспецифічним запальним захворюванням кишківника проявляється як загострення цього захворювання.

2) Гепатит: може виникати при мононуклеозі або як окремий клінічний прояв.

3) Пневмонія: рідко зустрічається в імунокомпетентних осіб, це найпоширеніша клінічна маніфестація у реципієнтів легенів і після ТГСК. Проявляється кашлем і задишкою. Віремія часто не визначається або є низькою.

4) Ретиніт: характерне зображення очного дна нагадує тісто для піци (англ. “pizza-pie” appearance); видно розлогі ділянки ретиніту з жовтуватим ексудатом і супутніми крововиливами, які розташовані вздовж судинних арок навколо макули та запальні піхви навколо судин сітківки. Захворювання призводить до атрофії сітківки і сліпоти.

5) Неврологічні прояви: енцефаліт, синдром Гійєна-Барре, нейропатія плечового сплетення, поперечний мієліт, синдром Горнера, нейропатія, параліч черепних нервів.

6) Інші: міокардит і перикардит, панкреатит, нефрит, цистит.

5. Вроджена ЦМВ-інфекція (вЦМВ; англ. congenital CMV infection — cCMV): найпоширеніша вроджена інфекція. Клінічні форми:

1) симптомна вЦМВ з тяжким перебігом (≈13 % дітей, народжених жінками з первинною ЦМВ-інфекцією під час вагітності) — діагностика інфекції в неонатальному періоді, коли є багато клінічних симптомів (жовтяниця, петехії, мікроцефалія, гепатоспленомегалія, низька маса тіла при народженні, хоріоретиніт) і ураження ЦНС;

2) симптомна вЦМВ з легким перебігом — діагностування інфекції в грудному віці, коли спостерігається ≥1 транзиторний симптом із легким перебігом;

3) безсимптомна вЦМВ з ізольованою приглухуватістю;

4) безсимптомна вЦМВ без втрати слуху.

За оцінками, у 10–15 % новонароджених із безсимптомною вродженою ЦМВ-інфекцією розвиватимуться віддалені наслідки, найпоширенішим із яких є втрата слуху в перші 3 роки життя.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Визначення етіологічного фактору:

1) дослідження, що вказують на активну інфекцію:

а) культивування вірусу на фібробластах людини; матеріал для дослідження: кров, спинномозкова рідина (ліквор), змив із зіва, бронхоальвеолярні змиви (БАЗ), сеча, біоптати, виділення з шийки матки, амніотична рідина, плацента, тканини. Дослідження виявляє вірус, здатний до зараження. Позитивний результат посіву виділень із ротової порожнини або сечі не повинен бути підставою для діагностики цитомегаловірусної хвороби через його низьку специфічність (важко відрізнити цитомегалію від періодичної екскреції вірусу при природному перебігу інфекції). Американське товариство трансплантології (AST) не рекомендує здійснювати культивування крові, сечі або виділень з ротової порожнини для діагностики активної ЦМВ-інфекції та цитомегаловірусного захворювання.

б) молекулярне тестування — визначення ДНК ЦМВ за допомогою ЗТ-ПЛР, на практиці використовуються в основному, що вимірюють вірусне навантаження (AST пропонує використовувати термін ДНКемія замість вірусемія для відображення виявлення ДНК ЦМВ у крові чи плазмі, незалежно від того, чи вона походить від інфекційних вірусних частинок чи циркулюючих фрагментів вірусного генетичного матеріалу). Дослідження використовується для: моніторингу осіб з факторами ризику цитомегаловірусу (після SOT/ТГСК), діагностування ЦМВ-інфекції та моніторингу відповіді на лікування. У зв’язку з відмінностями щодо рівня вірусемії, який визначають за допомогою різних тестів і в різному біологічному матеріалі, у разі моніторингу пацієнта наступні дослідження з використанням того самого тесту і в тому самому біологічному матеріалі, бажано в тій самій лабораторії. AST рекомендує, щоб клінічно значущою при моніторингу осіб після SOT/ТГСК вважати зміну концентрації ДНК ЦМВ на >0,5 log10 МО/мл або у 3 рази. Для дослідження найчастіше використовуються плазма або цільна кров, хоча ДНК ЦМВ також можна виявити в інших рідинах організму (ліквор, БАЗ). Негативний результат аналізу ДНК ЦМВ в крові/плазмі не виключає цитомегалію. AST не рекомендує тестування ДНК ЦМВ у сечі та виділеннях з порожнини рота для діагностики та моніторингу цитомегалії у пацієнтів після SOT/ТГСК.

в) визначення антигену рр65 методом імунофлюоресценції в лейкоцитах. Результат виражається як кількість пофарбованих клітин на загальну кількість підрахованих клітин. Кількість інфікованих клітин корелює з ризиком розвитку активного захворювання. У разі нейтропенії результат може бути хибно занижений, AST не рекомендує проводити тест людям з кількістю нейтрофілів <1000/мкл.

г) гістологічні дослідження — золотий стандарт у діагностиці органної форми цитомегалії; візуалізація характерних тілець включень ЦМВ в інфікованих клітинах (“очі сови”). ЦМВ-інфекцію можна підтвердити імуногістохімічним забарвленням та/або визначенням ДНК ЦМВ у тканині шляхом гібридизації. Не всі антитіла та процедури забарвлення мають однакову чутливість.

2) дослідження, що вказують на контакт з вірусом:

а) серологічні дослідження — визначення специфічних антитіл (найчастіше використовують імуноферментні та імунофлюоресцентні тести); вказують на раніше існуючу ЦМВ-інфекцію. Виявлення специфічних антитіл IgM та/або виявлення ≥4-кратного збільшення концентрації антитіл IgG свідчить про нещодавню ЦМВ-інфекцію. IgM з’являються протягом перших 2-х тиж. після зараження і зазвичай зберігаються протягом кількох міс. (зазвичай 4–6 міс.) IgG з’являються через 2–3 тиж. після зараження і зберігаються пожиттєво. Визначення IgG проводиться у реципієнтів і донорів солідного органа або ТГСК для оцінки ризику розвитку цитомегалії після трансплантації. Вони не можуть бути підставою для діагностування активної інфекції у пацієнтів з імуносупресією. Причиною хибного результату може бути: низька концентрація антитіл і плазмаферез (ризик хибно негативного результату), переливання компонентів крові або препаратів крові (ризик хибно позитивного результату, тому тестовий зразок слід взяти перед переливанням).

Серологічні дослідження також використовуються для скринінгових досліджень у ВІЛ-інфікованих осіб і діагностиці ЦМВ-інфекції в імунокомпетентних осіб і вагітних жінок. Визначення авідності дозволяє відрізнити антитіла IgG, що утворилися під час інфекції, що виникла значно раніше, від тих, що утворилися під час нещодавньої інфекції. Висока авідність антитіл IgG, незалежно від їх концентрації та наявності IgM, дозволяє виключити свіжу інфекцію.

б) виявлення специфічних Т-лімфоцитів (виявлення клітинної відповіді на ЦМВ-інфекцію) — це дослідження не використовується для рутинної діагностики ЦМВ-інфекції, а також на його підставі не можна діагностувати триваючу у даний момент ЦМВ-інфекцію; це корисно для визначення імунного статусу у разі підозри на хибно позитивний результат серологічного тесту (напр., пасивна передача антитіл під час переливання). Визначення використовується у пацієнтів після SOT при відборі для фармакопрофілактики та випереджувальної терапії — моніторинг відповіді ЦМВ-специфічних Т-лімфоцитів дозволяє виявити пацієнтів із підвищеним ризиком реактивації інфекції та розвитку цитомегаловірусної хвороби.

3) визначення резистентності до ЛЗ за допомогою молекулярних методів (генотипування) — дослідження слід проводити у пацієнтів з цитомегалією після трансплантації, особливо за відсутності відповіді на лікування ганцикловіром або у разі швидкого прогресування захворювання, незважаючи на лікування. Мутації, відповідальні за стійкість до лікування, спостерігаються в генах, що кодують білки ЦМВ pUL97 і pUL54. Досліджуваний матеріал: плазма, ліквор, БАЗ. При проведенні аналізу концентрація вірусу повинна складати >1000/мл.

2. Інші дослідження

Результати допоміжних досліджень залежать від форми захворювання:

1) первинна інфекція — лімфоцитоз, часто з атиповими лімфоцитами, також поліклональна гіпергаммаглобулінемія, рідко тромбоцитопенія і гемолітична анемія. При гепатиті підвищення активності сироваткових трансаміназ.

2) коліт — часто лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія, гіпоальбумінемія. При ендоскопічному дослідженні видно ознаки запалення слизової оболонки, але макроскопічні зміни не характерні, часто зустрічаються виразки, можливі псевдомембрани. Основою діагностики є дослідження біоптатів слизової оболонки.

3) ретиніт — підставою для діагностики є огляд очного дна (“pizza-pie” appearance);

4) пневмонія — зображення РГ і КТ не патогномонічні; дифузні ураження за типом матового скла, альвеолярні консолідації, вузликові ураження, ознаки плеврального випоту.

Діагностичні критерії

У пацієнтів у стані імуносупресії симптомів ураження органів разом із виявленням ЦМВ лише в крові, незалежно від методу, недостатньо для діагностування цитомегаловірусного захворювання (лише у випадку ретиніту діагноз можна поставити на основі клінічної картини без визначення ЦМВ в тканині). Наявності ЦМВ в крові недостатньо для діагностування органної цитомегалії, за винятком ЦМВ-синдрому.

Визначення випадку за Drug Development Forum:

1. ЦМВ-синдром: стосується лише реципієнтів SOT. Немає визначення підтвердженого випадку. Ймовірний випадок — виявлення ЦМВ в крові (культивування, ПЛР, pp65) і ≥2-х нижченаведених симптомів:

1) гарячка ≥38 °C тривалістю ≥2-х днів;

2) поява або посилення нездужання або втоми;

3) лейкопенія або нейтропенія, виявлена в 2-х окремих вимірюваннях, зроблених з інтервалом у ≥24 год. Якщо кількість лейкоцитів перед виникненням клінічних симптомів складала ≥4000/мкл, лейкопенія визначається як кількість лейкоцитів <3500/мкл, а нейтропенія — як кількість нейтрофілів <1500/мкл. Якщо кількість лейкоцитів складала <4000/мкл до початку захворювання, лейкопенія та нейтропенія визначаються як зниження кількості лейкоцитів або нейтрофілів на >20 %.

4) ≥5 % атипових лімфоцитів у мазку периферичної крові;

5) тромбоцитопенія. Якщо кількість тромбоцитів складала ≥115 000/мкл перед виникненням клінічних симптомів, тромбоцитопенія визначається як кількість тромбоцитів <100 000/мкл. Якщо кількість тромбоцитів складала <115 000/мкл перед виникненням клінічних симптомів, тромбоцитопенія визначається як зниження кількості тромбоцитів на >20 %.

6) підвищення активності сироваткових трансаміназ 2 × вище ВМН (критерій для використання в реципієнтів органів, відмінних від печінки).

2. Пневмонія, викликана ЦМВ:

1) підтверджений випадок — клінічні симптоми пневмонії та її при допоміжних тестах у поєднанні з виявленням ЦМВ в легеневій тканині;

2) ймовірний випадок — виявлення вірусу (культивування) або ДНК ЦМВ в БАЗ у поєднанні з симптомами пневмонії. Імовірність пневмонії, викликаної ЦМВ, зростає зі збільшенням концентрації вірусу в БАЗ; низький рівень ДНК ЦМВ може бути пов’язаний з безсимптомним виділенням вірусу; негативний результат з БАЗ виключає ЦМВ-інфекцію як причину пневмонії.

3. Шлунково-кишкове захворювання, викликане ЦМВ:

1) підтверджений випадок — симптоми, що вказують на ураження верхніх або нижніх відділів ШКТ, макроскопічні зміни слизової оболонки та задокументована наявність ЦМВ у тканині. Реакцію «трансплантат проти хазяїна» (GvHD) також слід виключити у пацієнтів після ало-ТГСК.

2) ймовірний випадок — симптоми, що вказують на залучення до патологічного процесу верхніх або нижніх відділів ШКТ та документально підтверджена присутність ЦМВ у тканині, без макроскопічних змін слизової оболонки. Наявності ЦМВ в крові (ДНК або pp65) недостатньо для встановлення діагнозу.

4. Гепатит: підтверджений випадок — аномальні лабораторні результати, що вказують на гепатит, і задокументована присутність ЦМВ у тканині печінки без будь-якої іншої задокументованої причини гепатиту.

5. Ретиніт: підтверджений випадок — типове зображення очного дна. Якщо картина нетипова, доцільно визначити ДНК ЦМВ у водянистій волозі камер ока.

6. Енцефаліт:

1) підтверджений випадок — симптоми з боку ЦНС і документально підтверджена наявність ЦМВ в нервовій тканині;

2) ймовірний випадок — симптоми з боку ЦНС, виявлення ЦМВ у спинномозковій рідині без ознак кровотечі та ознаки енцефаліту при візуалізаційних дослідженнях або ЕЕГ.

7. Нефрит трансплантованої нирки: підтверджений випадок — виявлення ЦМВ у тканині та гістологічні ознаки ЦМВ-інфекції. Виявлення ЦМВ в сечі за допомогою ПЛР або культивування недостатньо для діагностування нефриту через часте виникнення безсимптомного виділення вірусу з сечею.

8. Цистит: підтверджений випадок — виявлення ЦМВ в біоптаті слизової оболонки сечового міхура у пацієнта з симптомами циститу. Виявлення ЦМВ в сечі недостатньо для встановлення діагнозу.

9. Міокардит: підтверджений випадок — гістологічні ознаки цитомегаловірусного міокардиту в біоптаті та виявлення ЦМВ в тканині.

10. Панкреатит: підтверджений випадок — гістологічні ознаки ЦМВ-інфекції та виявлення ЦМВ у тканині.

Діагностична тактика

Вибір діагностичних досліджень залежить від імунологічного статусу хворого та клінічної форми захворювання. У пацієнтів у стані імуносупресії інтерпретуйте результати лабораторних досліджень, зіставляючи їх з даними анамнезу та клінічною картиною. ДНК ЦМВ і антиген pp65 виявляються у деяких пацієнтів без активного захворювання. Негативні результати не виключають ЦМВ-інфекцію.

1. Люди без імунодефіциту:

1) діагностика інфекційного мононуклеозу, діагностика вагітних — визначення специфічних антитіл IgG та IgM. Наявність специфічних IgM або підвищення титру специфічних IgG у >4 рази свідчить про нещодавнє зараження ЦМВ. Вагітним жінкам у сумнівних випадках виконайте визначення авідності специфічних антитіл IgG, щоб визначити, чи зараження до зачаття чи під час вагітності. Висока авідність свідчить про зараження ЦМВ >20 тиж. до проведення тесту. Дослідження у вагітних необхідно проводити при виявленні на УЗД аномалій плода, що свідчать про внутрішньоутробну інфекцію, а також у жінок із симптомами інфекційного мононуклеозу та/або гепатиту. Рутинний скринінг вагітним жінкам не рекомендується.

2) люди у тяжкому стані внаслідок інших захворювань — цитомегалія найчастіше пов’язана з реактивацією інфекції; провести визначення ДНК ЦМВ (в крові/плазмі, при пневмонії додатково з БАЗ);

3) донори органу або гемопоетичних стовбурових клітин — визначте специфічні IgG для визначення серологічного статусу; позитивний результат свідчить про перенесену інфекцію. Серологічний -статус донора та реципієнта є основним предиктором ризику цитомегалії після трансплантації та визначає рішення щодо противірусної профілактики або профілактичного лікування.

2. Особи у стані імуносупресії:

1) реципієнти органу або гемопоетичних стовбурових клітин:

а) до трансплантації — визначення специфічних IgG для визначення серологічного статусу; позитивний результат свідчить про перенесену інфекцію;

б) ЦМВ-синдром (тільки реципієнти SOT) — визначення ДНК ЦМВ у крові/плазмі або визначення антигену pp65 у крові (антиген pp65 не слід перевіряти у пацієнтів з нейтропенією <1000/мкл);

в) органні форми цитомегалії — вірусна культура з тканин/біологічних рідин (БАЗ при пневмонії, ліквор при цитомегалії ЦНС), гістологічне дослідження тканини, ДНК ЦМВ у крові/плазмі, або визначення антигену pp65 у крові (антиген pp65 не слід визначати в осіб з нейтропенією <1000/мкл). Негативні результати ДНК ЦМВ або антигену pp65 в крові не виключають захворювання.

г) моніторинг (профілактика інфекції, оцінка ефективності лікування) — визначення ДНК ЦМВ у крові/плазмі, визначення антигену pp65 у крові. Рівень вірусного навантаження на початковій фазі інфекції та швидкість його збільшення допомагають ідентифікувати людей із ризиком розвитку цитомегалії (чим вища початкова концентрація вірусу, тим більший ризик розвитку цитомегаловірусного захворювання).

Пацієнтам, які отримували лікування, дослідження слід повторювати ≥1×/тиж., але не частіше, ніж кожні 5 днів. Якщо немає відповіді на лікування, визначте стійкість до ЛЗ.

2) ВІЛ-інфіковані люди:

а) визначення анти-ЦМВ-антитіл після діагностування ВІЛ-інфекції, перед початком антиретровірусного лікування;

б) діагностика цитомегаловірусної хвороби при підозрі на неї — як у пацієнтів з імуносупресією через ТГСК або SOT.

Диференційна діагноcтика

1. Інфекційний мононуклеоз: ВЕБ-інфекція, ВІЛ, HHV6, токсоплазмоз.

2. Коліт: неспецифічні запальні захворювання кишківника, GvHD у людей після ало-ТГСК.

3. Пневмонія: пневмонії іншої етіології.

Лікуваннявгору

Етіотропне лікування

1. Інфекційний мононуклеоз: тільки симптоматичне лікування.

2. Інфекція у вагітних: не застосовується при безсимптомному або легкому перебігу, коли немає загрози життю матері (ефективність противірусного лікування щодо запобігання розвитку вродженої інфекції не підтверджена). Якщо діагностовано інфекцію плода, лікування валганцикловіром або специфічною сироваткою можна застосовувати лише в клінічних дослідженнях.

3. Лікування ЦМВ-синдрому та інших органних форм, крім ретиніту:

1) лікування, якому надається перевага — ганцикловір 5 мг/кг маси тіла в/в кожні 12 год або валганцикловір 900 мг п/о кожні 12 год;

2) альтернативне лікування — фоскарнет 90 мг/кг маси тіла в/в кожні 12 год, цидофовір 5 мг/кг маси тіла в/в 1 ×/тиж., марибавір 400 мг п/о кожні 12 год (схвалено в США для лікування цитомегалії, стійкої до інших віростатиків, не діє проти ВПГ або VZV).

Інфекція шлунково-кишкового тракту: тривалість лікування протягом ≥3-х тижнів до отримання негативного результату молекулярних досліджень або pp65 антигену та зникнення симптомів захворювання.

Пневмонія: тривалість лікування ≥3-х тиж., поки не буде отримано негативні результати молекулярних досліджень або антигену pp65 і не зникнуть захворювання. Крім того, пацієнтам із критичним перебігом після ТГСК можна додатково розглянути призначення ВВІГ або специфічного імуноглобуліну проти ЦМВ.

Інфекція ЦНС: ЛЗ першого ряду є ганцикловір, також можна розглянути комбінацію ганцикловіру та фоскарнету або додавання ВВІГ чи імуноглобуліну (ефективність не підтверджена). Тривалість лікування: до зникнення клінічних симптомів і відсутності виявлення ДНК ЦМВ у сироватці крові та лікворі.

4. Ретиніт:

1) лікування, якому надається перевага:

а) ураження, що загрожують втратою зору — інтравітреальні ін’єкції (ганцикловір 2 мг або фоскарнет 2,4 мг; 1–4 дози, введені протягом 7–10 днів) у поєднанні з валганцикловіром 900 мг п/о кожні 12 год протягом 14–21 днів, потім кожні 24 год;

б) периферичні ураження — валганцикловір 900 мг п/о кожні 12 год протягом 14–21 днів, потім кожні 24 год;

2) альтернативне лікування:

а) ганцикловір 5 мг/кг в/в кожні 12 год протягом 14–21 дня, потім валганцикловір 900 мг п/о кожні 24 год;

б) фоскарнет 60 мг/кг в/в кожні 8 год або 90 мг/кг в/в кожні 12 год протягом 14–21 дня, потім 90–120 мг/кг в/в кожні 24 год;

в) цидофовір 5 мг/кг в/в 2 ×/тиж., потім 5 мг/кг щотижня (при кожній дозі пацієнта слід регідратувати в/в 0,9 % розчином NaCl і застосувати п/о пробенецид);

5. Випереджувальне (профілактичне) лікування: полягає у введенні пацієнтам після SOT (або у хворих, що отримують лікування алемтузумабом чи іделалізибом) з маркерами реплікації ЦМВ без клінічних симптомів цитомегаловірусної хвороби. Метою лікування є запобігання прогресуванню інфекції до цитомегаловірусної хвороби. Це передбачає моніторинг ЦМВ у крові через регулярні проміжки часу для виявлення ранньої реплікації вірусу. Після досягнення певного порогу визначення ДНК ЦМВ противірусне лікування ю незалежно від наявності симптомів захворювання. Поки що чітке порогове значення ДНКемії ЦМВ для проведення випереджувального лікування не було визначено (деякі автори вказують на граничне значення 4000 МО/мл у випадку SOT, однак AST рекомендує кожному центру встановлювати власні порогові значення вірусемії для ініціації лікування та оцінки його ефективності). Час моніторингу є варіабельним. AST пропонує припинити випереджувальне лікування у пацієнтів після SOT у разі вірусного навантаження <200 МО/мл (визначеного тестом високої чутливості) або після отримання негативних результатів 2-х проведених поспіль тестів нижчої чутливості.

6. Вторинна профілактика: У ВІЛ-інфікованих осіб, які лікуються від ретиніту та інфекції ЦНС, спричиненої ЦМВ, лікування призначають у підтримуючих дозах і продовжують доти, поки кількість лімфоцитів CD4+ не підвищиться >100–150/мкл протягом ≥6-ти міс. і ураження, виявлені при огляді очного дна, не стабілізуються.

Ускладненнявгору

1. Інфекційний мононуклеоз: синдром хронічної втоми.

2. Запалення товстого кишківника: перфорація кишки, кровотеча.

3. Ретиніт: втрата зору.

4. Пневмонія: дихальна недостатність, що потребує вентиляційної підтримки.

5. Рецидиви інфекції в осіб з імуносупресією.

6. Пацієнти після SOT або ТГСК, інфіковані ЦМВ, мають підвищений ризик бактеріальних, вірусних, грибкових інфекцій, посттрансплантаційних лімфопроліферативних захворювань (ПТЛЗ), відторгнення трансплантата, розвитку хронічної нефропатії трансплантованої нирки, ниркового інтерстиціального фіброзу, атрофії ниркових канальців, розвитку захворювання судин (включаючи склероз судин трансплантата).

7. Синдром відновлення імунної системи — особливо у випадку інфекції ЦНС або ретиніту у ВІЛ-інфікованих після ініціації антиретровірусного лікування.

Прогнозвгору

Прогноз для осіб без імунних порушень задовільний. Виняток становлять пацієнти, які перебувають у критичному стані через інше захворювання — реактивація ЦМВ подовжує час госпіталізації та підвищує летальність.

Пневмонія, інфекція ШКТ або ЦНС у осіб у стані імуносупресії після ТГСК пов’язані з високим ризиком смерті, не пов’язаної з рецидивом основного захворювання. Летальність, пов’язана з ЦМВ-інфекцією, в осіб після ТГСК складає 10–75 %.

Профілактикавгору

Специфічні методи

1. Вакцинація: немає.

2. Пасивна імунопрофілактика: специфічний анти-ЦМВ імуноглобулін ВВІГ в окремих групах людей після SOT або ТГСК.

3. Фармакологічна профілактика: валганцикловір, ганцикловір або летермовір у людей з імуносупресією, особливо після SOT або ТГСК.

Неспецифічні методи

1. Серонегативні (неінфіковані раніше ЦМВ) особи з імуносупресією та вагітні жінки:

1) при переливанні клітинних компонентів крові (ЕМ, ТМ) хворим з імунодефіцитом (у т. ч. після трансплантації) та новонародженим — використовуйте препарати після видалення лейкоцитів або після інактивації патогенів (у Польщі ТМ) або від ЦМВ(–) донорів;

2) ало-ТГСК — відбір ЦМВ(–);

3) використання презервативів при статевих контактах;

4) гігієнічні рекомендації — повідомте про:

а) підвищений ризик інфікування при частому контакті з дітьми (догляд);

б) важливість гігієни рук і відмови від спільного використання немитих столових приборів, чашок, пляшок тощо;

в) необхідність уникати контакту зі сльозами і слиною при поцілунках дітей (замість поцілунку в щоку, цілувати, напр., в лоб), очищення поверхонь, забруднених слиною, сечею або іншими фізіологічними рідинами;

2. Ізоляція хворих: не вимагається.

3. Засоби індивідуального захисту: стандартні.

Обов’язок повідомлення у РСЕС:

Немає.