Інфікування вірусом простого герпесу

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

1. Етіологічний фактор: вірус простого герпесу (Herpes simplex) типу 1 (HSV-1) або типу 2 (HSV-2).

2. Патомеханізм: після проникнення до організму через слизові оболонки або пошкоджену шкіру та первинної реплікації спричиняє віремію (первинне інфікування у серонегативних осіб, як правило, з найтяжчим перебігом) → поширюється по нервових шляхах до чутливих нейронів (HSV-1 найчастіше трійчастий ганглій, HSV-2 найчастіше ганглії спінальних нервів S2–S5), де залишається у прихованій формі → за сприятливих умов доходить до реактивації (рецидивуючий герпес) під впливом зовнішніх факторів (стрес, переохолодження, менструація, ослаблення організму, гіпотрофія, бактеріальне захворювання, експозиція до сильного сонячного світла [УФ опромінення]), рідше спонтанно. Встановлено, що вегетативна нервова система відіграє важливу роль у патогенезі інфікування HSV та рецидивів даної інфекції.

3. Резервуар та шляхи передачі: люди — єдиний резервуар; джерелом інфекції є пацієнт або безсимптомно інфікована людина. Інфекція передається через безпосередній контакт (вірус присутній у виділеннях). Можлива передача інфекції від вагітної жінки до плоду або до новонародженого (перинатальне інфікування).

Інфікування HSV-1 зазвичай відбувається у дитячому віці, а HSV-2 — під час сексуальних стосунків (5–10 % жінок репродуктивного віку хворіло на герпес статевих органів, у 25–30 % підтверджується наявність антитіл проти HSV-2) або рідко під час пологів. Інфікування HSV-1 не запобігає інфікуванню HSV-2.

4. Інкубаційний період та період заразливості залежить від форми хвороби (→Клінічна картина); інкубаційний період 1–26 днів (зазвичай 6–8 днів).

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічні симптоми є наслідками первинного (перше інфікування) або рецидивуючого (реактивація прихованого вірусу) інфікування. Характерне везикулярне висипання — спільний симптом для обох випадків. Клінічна картина елементів висипання подібна: спочатку місцеві продромальні симптоми (біль, печіння, свербіж, парестезії) → папула на запальному фоні → пухирець (може перетворитися у пустулу) → ерозія або виразка. При первинному інфікуванні — швидка динаміка утворення елементів, мають тенденцію до злиття. У випадку рецидиву продромальні симптоми більш виражені, а елементи висипань скупчені на меншій ділянці та у меншій кількості. Часто збільшення регіональних лімфатичних вузлів.

Клінічні синдроми

1. Герпес слизової оболонки ротової порожнини та глотки

1) первинна інфекція (може бути безсимптомною);

а) гострий гінгівіт та стоматит — типово у маленьких дітей; рідко у дорослих; інкубаційний період 3–6 днів; раптовий початок, висока лихоманка, погане самопочуття, втрата апетиту, набряк, гіперемія та болючість ясен, везикули та/або ерозії на слизовій оболонці ротової порожнини та язика, а також на шкірі губ та навколо рота з тенденцією до злиття та утворення болючих виразок, збільшення регіональних лімфатичних вузлів. Гострі прояви зберігаються 5–7 днів, загоєння змін через ≈2 тиж. Вірус виділяється зі слиною протягом 3 тиж. (іноді довше).

б) гострий фарингіт та тонзиліт — частіше у дорослих, зазвичай викликаний HSV-1, але можливо також HSV-2 (супроводжується змінами на статевих органах). Спочатку лихоманка, погане самопочуття, головний біль, біль у горлі, м'язах, потім везикули на мигдаликах та задній стінці горла, які тріскають, утворюючи сірі ерозії та виразки, зміни на губах у <10 % пацієнтів. У ≈30 % пацієнтів при первинному інфікуванні HSV-2 з'являються менінгеальні симптоми, у 5 % менінгіт із легким перебігом. 

2) рецидивуюча інфекція — зазвичай губний герпес (HSV-1, рідше HSV-2), рецидиви у середньому 2 × на рік, у декого щомісяця. Найвище виділення вірусу протягом перших 24 год (може зберігатися навіть до 5 днів).

2. Герпес статевих органів

1) первинна інфекція — як правило тяжкий перебіг, у ≈50 % випадків викликана HSV-1. Часто інфікування від безсимптомного носія (періодичне виділення вірусу у безсимптомному періоді). Інкубаційний період зазвичай 3–7 днів (1–21). У ≈70 % жінок та ≈40 % чоловіків загальні симптоми: лихоманка, головний біль та біль у м'язах. У чоловіків везикули з'являються на пенісі, рідше на калитці або внутрішній поверхні стегон; у жінок зміни на статевих губах, промежині, іноді на внутрішній поверхні стегон, у піхві та на шийці матки. Після анального статевого акту можливий проктит. Можуть з'являтися й інші місцеві симптоми (в залежності від локалізації елементів): біль, слизові виділення з уретри або піхви, збільшення та болючість пахвинних лімфатичних вузлів, порушення сечовиділення при первинній інфекції (можуть зберігатися 10–17 днів). Зміни на шкірі у жінок більш поширені, зберігаються ≈20 днів (у чоловіків ≈16 днів). Вірус виділяється протягом 10–12 днів. Часто супроводжується гострим фарингітом.

2) рецидивуюча інфекція (в основному HSV-2) — перебіг легкий або малосимптомний; місцеві продромальні симптоми тривають від 2 год до 2 днів. Зазвичай відсутні загальні симптоми. У жінок везикульозні висипання на великих та малих статевих губах, а також на шкірі промежини (можуть бути дуже болючі), у чоловіків в основному на пенісі (часто безболісні). Вірус виділяється ≈5 днів.

3. Герпес органу зору — елементи висипань можуть захоплювати кон'юнктиву та/або рогівку ока (наявність виразок, зазвичай по типу аутоінокуляції), що у випадку запущеного та часто рецидивуючого герпесу призводить до рубцювання рогівки (та навіть втрати зору); везикульозні висипання на повіках.

4. Герпес шкіри — елементи висипань за межами обличчя та статевих органів з'являються рідко. До первинного інфікування шкіри може призвести втирання інфікованого матеріалу:

1) герпетичний панарицій (напр., у медичного персоналу, який не використовує рукавички) — раптовий початок, набряк, почервоніння, біль та везикульозно-пустульозні зміни на подушечках пальця або пальців;

2) «герпес гладіаторум» — у спортсменів, які тренують контактні види спорту, зазвичай на шкірі грудної клітки, вух, обличчя та рук;

3) герпетична форма екземи — особлива форма інфекції у хворих із атопічним дерматитом; генералізовані везикулярні висипання, інтенсивні зміни (можуть загрожувати життю).

5. Герпетичний енцефаліт: виникає головним чином після інсульту або ушкодження гематоенцефалічного бар'єру. До факторів ризику також включають лікування наталізумабом. Він перебігає з розладами свідомості, афазією, судомами, часто призводить до змін особистості та розладів когнітивних функцій; летальність до 30 %.

6. Рецидивуючий менінгіт, спричинений HSV-2.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

Ідентифікація етіологічного фактора:

1) ізоляція HSV у культурі клітин (матеріал: рідина з везикул, мазок із шийки матки, виділення з піхви) — метод, якому надають перевагу при герпесі статевих органів (низька чутливість у випадку рецидивної інфекції, значно нижча, якщо зміни починають загоюватися); негативний результат не виключає інфікування;

2) виявлення ДНК HSV (метод ПЛР; матеріал: рідина з везикул, мазок із шийки матки, виділення з піхви, спинно-мозкова рідина) — вища чутливість, ніж ізоляція вірусу, негативний результат не виключає діагноз герпесу;

3) серологічні дослідження — специфічні антитіла проти HSV з'являються у крові протягом кількох тижнів після інфікування; наявність антитіл анти-HSV-2 переважно свідчить про герпес статевих органів (чутливість 80–98 %, специфічність ≥96 %). Наявність тільки анти-HSV-1 складніше інтерпретувати (висока частота губного герпесу).

Діагностичні критерії

Зазвичай на основі клінічної картини. При герпесі статевих органів у жінок → гінекологічне дослідження. Допоміжні дослідження показані при інвазивних інфекціях. Визначення типу HSV у пацієнтів із герпесом статевих органів дозволяє оцінити ризик рецидивів.

Диференційна діагностика

1. Герпес слизової оболонки ротової порожнини та горла: кандидоз, афтозний стоматит, вірусна пухирчатка порожнини рота і кінцівок (інфікування Coxsackie, ентеровірусом), мультиформна еритема (синдром Стівенса-Джонсона).

2. Герпес статевих органів: сифіліс, венерична виразка, оперізуючий герпес.

ЛІКУВАННЯ

Противірусне лікування

Противірусні ЛЗ (ацикловір, валацикловір) при системному введенні знижують інтенсивність симптомів первинної та рецидивуючої інфекції, але не елімінують прихованого вірусу та не знижують ризик інфікування інших осіб, ані частоти, ані тяжкості рецидивів після припинення лікування.

1. Герпес статевих органів: ЛЗ для місцевого застосування не ефективні.

1) первинна інфекція → ацикловір п/o 400 мг кожні 8 год або 200 мг кожні 4–5 год (5 × на день) протягом 7–10 днів, або валацикловір п/o 1000 мг кожні 12 год протягом 7–10 днів; лікування можна продовжити, якщо зміни не регресують повністю через 10 днів;  

2) рецидивуючі інфікування (періодичне лікування рецидивів) → найкраще розпочати у продромальному періоді, найпізніше у день появи елементів висипань; ацикловір п/o 400 або 800 мг кожні 8 год або 800 мг кожні 12 год протягом 5 днів, або валацикловір п/o 500 мг кожні 12 год протягом 3 днів або 1000 мг кожні 24 год протягом 5 днів.

2. Тяжка (дисемінована) форма інфікування HSV → ацикловір в/в 10 мг/кг кожні 8 год протягом 7–21 днів або до досягнення позитивної динаміки, в подальшому п/o (загалом ≥10 днів лікування в залежності від клінічного стану).

3. Герпес губ або слизової оболонки ротової порожнини та горла

1) первинна інфекція — у випадку значної динаміки та інтенсивності змін або в осіб зі зниженням імунної резистентності будь-якого походження → ацикловір п/o 200–400 мг кожні 4–5 год (5 × на день) протягом 5 днів або валацикловір п/o 2000 мг кожні 12 год протягом 1 дня, або фамцикловір п/о 500 мг кожні 12 год впродовж 7 днів (лікування у ВІЛ-інфікованих осіб);  

2) рецидивуючі інфікування (періодичне лікування рецидивів з інтенсивним перебігом) → найкраще розпочати у продромальному періоді, найпізніше у період появи елементів висипань; ацикловір п/o 200–400 мг кожні 4–5 днів (5 × на день) протягом 3–5 днів або валацикловір п/o 1000 мг п/о кожні 12 год протягом 1 дня або 500 мг кожні 12 год протягом 3 днів; при губному герпесі з легшим перебігом також ефективний ацикловір у формі крему (5 × на день).

4. Вагітні жінки → ацикловір (вважається безпечним препаратом для плоду). Лікування первинної інфекції або рецидиву — як вище. У вагітних жінок із рецидивуючим герпесом статевих органів профілактично застосуйте ацикловір від 36 тиж. вагітності — знижує ризик рецидивів герпесу статевих органів (HSV-2) під час пологів та потребу у кесарському родорозрішенні з цього приводу, а також ризик інфікування новонародженого.

5. Герпес ока → ацикловір у формі очної мазі; лікування повинен проводити офтальмолог.

Симптоматичне лікування

При необхідності антипіретики та анальгетики.

УСКЛАДНЕННЯ

Вторинне бактеріальне або грибкове інфікування елементів висипань, дисемінована інфекція (у т. ч. стравоходу, наднирників, легень, суглобів, ЦНС →розд. 18.7.2), мультиформна еритема (75 % випадків супроводжує HSV-інфекцію). Інфікування новонародженого (HSV-1 або HSV-2) — найчастіше у формі дисемінованих везикулярних елементів на шкірі, можливі також тяжкі енцефаліт, гепатит та запалення інших органів, що призводить до смерті. До інфікування найчастіше доходить у перинатальному періоді під час первинної (ризик передачі інфекції 30–50 %) або рецидивуючої (ризик <1 %) інфекції у вагітної жінки. Герпес родових шляхів під час вагітності підвищує ризик передчасних пологів, сповільнення внутрішньоутробного розвитку плода та самовільного викидня. Герпес статевих органів (або навіть продромальні явища цієї хвороби) у вагітної жінки перед пологами є показом до кесарського родорозрішення.

ПРОГНОЗ

Хвороба з рецидивуючим перебігом протягом всього життя. Смерть рідко — новонароджені, особи з тяжким імунодефіцитом або при енцефаліті.

ПРОФІЛАКТИКА

Специфічні методи 

1. Вакцинація: відсутня.

2. Фармакологічна профілактика: у осіб з частими та виснажливими рецидивами → ацикловір п/о 400 мг кожні 12 год, або валацикловір п/о 500 мг чи 1000 мг кожні 24 год (підтверджено безпеку та ефективність щоденного прийому ацикловіру протягом 6 років, і валацикловіру — протягом 1 року). Лікування зменшує частоту рецидивів і покращує якість життя; під час прийому ліків менший ризик інфікування партнера HSV‑2.

Неспецифічні методи

1. Ізоляція пацієнтів: використання методів контактної ізоляції.

2. Індивідуальні засоби захисту: уникaння pизикованих ceкcyaльних контактів. Bикористання латексних презервативів під час статевого акту знижує ризик інфікування (але не виключає його — можливі елементи висипань іншої локалізації). Інфіковані особи повинні інформувати партнерів перед початком сексуальних стосунків (ризик інфікування у безсимптомний період). У випадку герпесу статевих органів або продромальних явищ рекомендовано уникати статевих контактів зі здоровими особами. Вагітні жінки, які хворіли герпесом статевих органів в минулому, повинні повідомити про це лікаря. Здорові жінки, партнери яких хворіли на герпес статевих органів, повинні уникати статевих контактів у ІІІ триместрі вагітності.