Енцефаліт

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Запальний процес, який уражає нервову тканину головного мозку і часто мозкові оболонки та субарахноїдальний простір, викликаний наявністю мікроорганізмів у мозковій тканині (також може бути наслідком прогресування менінгіту).

1. Етіологічний чинник: переважно віруси: у Польщі найчастіше: вірус кліщового енцефаліту (КЕ) →розд. 18.1.6, ВПГ або VZV (в інших зонах флавівіруси); рідко: вірус кору, епідемічного паротиту, краснухи, ЦМВ, ентеровіруси (тип 71), сказу, ВІЛ, ВЕБ, грипу, HHV-6, грибки (Candida, Cryptococcus neoformans, Aspergillus), найпростіші — вільноживучі амеби (Naegleria fowleri, Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris).

2. Резервуар інфекції та шляхи передачі (у залежності від етіологічного чинника; резервуар — зазвичай люди, лише у випадку сказу — дикі тварини (лисиці, білки, кажани) та собаки, рідше коти; у випадку вільноживучих амеб — забруднена вода. Шлях зараження — залежно від патогену — повітряно-крапельним шляхом, або при безпосередньому контакті з хворим (або його виділеннями), через вектори, у випадку сказу через укуси хворих звірів або безпосередній контакт пошкодженої шкіри чи слизових оболонок з їх слиною, у випадку вільноживучих амеб — контакт із зараженою водою (занурення голови у воду, інгаляція в дихальну систему та навколоносові пазухи).

3. Епідеміологія: захворюваність на вірусний енцефаліт становить ≈1,6/100 000/рік (550–650 випадків захворювань на рік). Сезонність залежить від виду вірусу (КЕ, VZV, ентеровіруси). Чинники ризику: перебування у закритих скупченнях людей, використання водойм загального користування і басейнів, агамаглобулінемія, порушення клітинного імунітету, контакт із бродячими та дикими тваринами (сказ), перебування в ендемічних щодо КЕ районах, контакт із хворим.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

У багатьох випадках початково продромальні симптоми (грипоподібний стан, діарея, гарячка, лімфаденопатія) і/або симптоми основного захворювання (напр., кору, епідемічного паротиту, вітряної віспи). Особливо тяжким і динамічним є перебіг герпетичного енцефаліту (як правило, герпетичні висипання на шкірі та слизових не спостерігаються). У клінічній картині домінують порушення свідомості, гарячка різного ступеня та вогнищеві симптоми: якісне (психотичні синдроми, розлади особистості) та кількісне (зниження рівня свідомості аж до глибокої коми включно) порушення свідомості; біль голови, нудота та блювання, брадикардія (симптоми набряку головного мозку та підвищеного внутрішньочерепного тиску →розд. 2.29); фокальні та генералізовані епілептичні напади; спастичні парези та паралічі, а також інші симптоми ураження пірамідних шляхів (синдром ураження центрального рухового нейрону); парези та паралічі черепномозкових нервів (найчастіше ІІІ, VI, IV i VII); в’ялі паралічі (свідчать про ураження стовбуру головного мозку); мозочкові симптоми (найчастіше в ході вітряної віспи — запалення мозочка); погіршення пам’яті, навіть глибокі амнестичні синдроми; афазія, найчастіше моторна або змішана; вегетативні симптоми — підвищена пітливість, поперемінне зниження та підвищення частоти серцевого ритму, гіпотермія або гіпертермія, слинотеча (напр., у ході сказу →розд. 18.1.11).

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. МРТ (надається перевага) або КТ голови: обов’язкове у кожного хворого з підозрою на енцефаліт. Зміни можна побачити вже на початку хвороби (зокрема на МРТ), а їх локалізація та характер можуть вказати на можливу етіологію інфекції або ж допомогти виключити інші причини неврологічних симптомів. У гострому періоді — ознаки набряку головного мозку.

2. Загальний аналіз СМР →розд. 27.7: тільки підвищення тиску, незначне збільшення кількості мононуклеарних клітин та/або підвищення рівня білку. Якщо співіснує менінгіт, зміни в СМР залежать від етіологічного чинника. Підвищений внутрішньочерепний тиск (напр., набряк головного мозку) є протипоказанням до виконання люмбальної пункції →розд. 24.13; якщо спостерігаються симптоми набряку головного мозку чи вогнищеві симптоми → рішення про виконання люмбальної пункції приймають на основі даних МРТ або КТ.

3. Мікробіологічні дослідження: як і при менінгіті →розд. 18.5.1; діагностика КЕ →розд. 18.1.6; у випадку підозри на неглеріоз — мікроскопічне дослідження нецентрифугованої рідини (фарбування за Гімза, PAS або гематоксилін-еозином, пошук рухомих амеб). Підставою для встановлення етіології вірусного ураження ЦНС є виявлення генетичного матеріалу вірусу у СМР за допомогою методу ПЛР або ЗТ-ПЛР; якщо клінічна картина нагадує герпетичний енцефаліт, а результат ПЛР негативний → слід розглянути повторне дослідження через 3–7 днів. При флавівірусній інфекції вірусне навантаження триває коротко (2–7 днів після зараження), тому молекулярні дослідження мають обмежене застосування (використовуються головним чином серологічні тести). У діагностиці сказу: визначення антигенів, молекулярні дослідження, біологічний тест; вірус може бути виділений зі слини, ПЛР, сечі, посмертно з тканини головного мозку.

4. Серологічні дослідження (неінформативні у хворих із порушеним імунітетом): специфічні IgM в СМР (при діагностиці КЕ, ВПГ, VZV, ВЕБ), у разі необхідності специфічні IgG в СМР та сироватці (концентрація в СМР у 20 разів вища, ніж у сироватці, підтверджує інфікування ЦНС). Результат зазвичай негативний у перші 1–2 тиж. хвороби.

5. ЕЕГ: показана усім хворим. Досить специфічним є запис при енцефаліті, викликаному ВПГ (часто випереджає зміни при нейровізуалізаційних дослідженнях).

Диференційна діагноcтика

Менінгіт, об’ємний процес головного мозку (абсцес, субдуральна емпієма, внутрішньомозкова гематома, первинна чи метастатична пухлина, цистицеркоз чи ехінококоз головного мозку), інсульт чи субарахноїдальний крововилив, васкуліт (ізольований чи як прояв системного захворювання), метаболічні порушення (гіпоглікемія чи гіперглікемія, гіпонатріємія, гіпокальціємія), отруєння (ЛЗ, наркотиками), печінкова чи уремічна енцефалопатія, епілепсія та епілептичний статус, психози, т. зв. післяінфекційний енцефаліт (аутоімунний процес, що супроводжує вірусні захворювання [напр., кір чи вітряну віспу] або, дуже рідко, пов’язаний з деякими щепленнями [напр., проти сказу чи кору], що призводить до багатовогнищевої демієлінізації, як правило з легким чи помірно тяжким перебігом [летальність низька]; в СМР не знаходять вірусів; необхідно проводити диференційну діагностику з розсіяним склерозом; провідне діагностичне значення має МРТ).

ЛІКУВАННЯвгору

Етіотропне лікування

1. Ацикловір в/в 10 мг/кг кожні 8 год (правила інфузії →розд. 18.1.13.1) — слід використати емпірично якнайшвидше у кожному випадку енцефаліту, особливо, якщо є тяжкий перебіг, не чекаючи на вірусологічне підтвердження (ефективність при герпетичному енцефаліті тим вища, чим швидше розпочато лікування). Лікування слід продовжувати протягом 3 тиж.

2. В обґрунтованих випадках підозри чи підтвердження специфічної етіології енцефаліту розгляньте призначення:

1) ЦМВ → ганцикловір в/в (5 мг/кг в інфузії кожні 12 год протягом 3 тиж.), за необхідності у комбінації з фоскарнетом в/в (60 мг/кг м. т. кожні 8 год, або 90 мг/кг м. т. кожні 12 год); у хворих із порушенням клітинного імунітету та енцефалітом невстановленої етіології також розгляньте призначення ганцикловіру;

2) VZV → ацикловір в/в 10–15 мг/кг м. т. кожні 8 год в інфузії протягом 10–14 днів (альтернативою є ганцикловір);

3) HHV-6 у хворих із порушенням клітинного імунітету → ганцикловір або фоскарнет;

4) мікози →розд. 18.5.1;

5) неглеріоз → амфотерицин В 1,5 мг/кг/добу в/в (±1,5 мг/д ендолюмбально) + рифампіцин 10 мг/кг/добу + флуконазол 10 мг/кг/добу в/в або п/о + мілтефозин 50 мг кожні 8 год п/о + азитроміцин 500 мг в/в або п/о.

Симптомна терапія

Таке ж, як і при менінгіті →розд. 18.5.1. Має дуже важливе значення.

МОНІТОРИНГвгору

Регрес симптомів захворювання та поліпшення клінічного стану хворого свідчать про результативність лікування. Рутинне контрольне дослідження СМР не обов’язкове. При відсутності поліпшення стану або ж при появі ускладнень → слід повторити дослідження СМР та візуалізаційні дослідження головного мозку (оптимально МРТ). Післязапальні зміни в СМР можуть тривало зберігатися після закінчення гострої фази хвороби.

УСКЛАДНЕННЯвгору

У гострій фазі — епілептичний статус, вклинення головного мозку (вторинне внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску), SIADH →розд. 8.2. Пізні — стійкі парези та паралічі, епілепсія, психотичні порушення, порушення пам’яті, дементні стани, афазія.

ПРОГНОЗвгору

При енцефаліті прогноз поганий, летальність особливо висока при інфікуванні ВПГ (без специфічного лікування 70–80 %; якщо лікування розпочато швидко, перед втратою свідомості — 30 %). Енцефаліт чи церебелліт в ході вітряної віспи →розд. 18.1.13.1. Летальність при зараженні N. fowleri, Acanthamoeba spp. та B. mandrillaris становить >95 %.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Специфічні методи

1. Щеплення: проти кору, епідемічного паротиту та краснухи, вітряної віспи, грипу, поліомієліту, КЕ, сказу і японського енцефаліту.

2. Пасивна імунопрофілактика: в особливих випадках специфічний імуноглобулін проти вітряної віспи (VZIG), сказу (RIG) або гамаглобулін у профілактиці кору.

Неспецифічні методи

1. Слід уникати контакту з дикими тваринами та бродячими собаками і котами (профілактика сказу).

2. Неспецифічні заходи охорони від кліщів →розд. 18.13 (профілактика КЕ).

Обов’язок повідомлення у РСЕС:

так