Імунопрофілактика інфекційних хвороб у дорослих — загальна інформація

ВИЗНАЧЕННЯвгору

1. Імунопрофілактика:

1) активна (вакцинація) — введення до організму відповідного антигену або антигенів мікроорганізму з метою стимулювання специфічної імунної відповіді (гуморальної та клітинної), яка захищає від інфікування або захворювання;

2) пасивна — парентеральне введення готових антитіл захисної дії;

3) активно-пасивна — поєднання вище вказаних методів;

4) передекспозиційна — проведена перед контактом із патогенним мікроорганізмом;

5) постекспозиційна — проведена після експозиції до інфекції неімунізованих осіб, у випадку хвороб із довшим інкубаційним періодом (напр., сказ, а у виняткових випадках також: правець, вірусні гепатити В або А, кір, вітряна віспа).

2. Вакцини:

1) т. зв. живі (містять живі, атенуйовані, тобто ослаблені та позбавлені вірулентності мікроорганізми, які можуть розмножуватися в організмі людини); вакцини проти: туберкульозу (БЦЖ [BCG]), кору, паротиту, краснухи, вітряної віспи, оперізуючого герпесу, поліомієліту (пероральна — OPV), жовтої гарячки;

2) т. зв. інактивовані (містять цілі, вбиті або інактивовані мікроорганізми, або їх фрагменти [вибрані антигени або анатоксини]; нуклеїнові кислоти [мРНК, фрагмент ДНК], що кодують весь білок антигену або його істотну субодиницю); вакцини проти: дифтерії, правця, кашлюка, Haemophilus influenzae типу b, пневмококів, менінгококів, черевного тифу, грипу тривалентна або чотирьохвалентна інактивована (IIV), вірусного гепатиту типу А і В, сказу, поліомієліту (парентеральна — IPV), кліщового енцефаліту, ВПЛ [HPV], COVID-19;

3) обов’язкові (для дітей та молоді або осіб, особливо наражених на ризик інфікування); лікар юридично зобов’язаний передати кожному пацієнту, який відповідає критеріям, повну та вірогідну інформацію про можливості вакцинації (користь, ризик побічних реакцій, ризик, пов’язаний з відмовою від вакцинації) та безоплатне виконання вакцинації;

4) рекомендовані — рекомендовані для конкретних груп пацієнтів; лікар юридично зобов’язаний передати кожному пацієнту, який відповідає критеріям, повну інформацію про можливості вакцинації (користь, ризик побічних реакцій, ризик, пов’язаний з відмовою від вакцинації) та безоплатне виконання вакцинації, але вартість вакцини оплачується пацієнтом.

3. Поствакцинальні побічні реакції (ППР) — кожне порушення стану здоров’я у результаті вакцинації, яке виникає протягом 4 тиж. від моменту введення вакцини (або довшого періоду після вакцинації проти туберкульозу), у зв’язку з дефектами у процесі виготовлення вакцини або порушення техніки під час проведення вакцинації, або через індивідуальну реакцію пацієнта на вакцину:

1) тяжкі — смерть або загроза життю, стан, що потребує госпіталізації або подовжує її, тривале порушення здоров’я;

2) серйозні — досить інтенсивні, але не створюють потребу госпіталізації та не загрожують життю.

У більшості випадків порушень стану здоров’я після вакцинації (підозри на ППР) зв’язок є випадковим (збіг обставин), а не причинно-наслідковий. Кожна підозра на ППР вимагає зголошення (→Тактика).

ЗАГАЛЬНІ ПРОТИПОКАЗИвгору

1. «Живі» вакцини (→див. також конкретні протипокази для конкретних вакцин):

1) не вводьте особам із вродженими або набутими порушеннями імунітету (особливо клітинного), також такими, що виникли внаслідок променевої терапії, хіміотерапії та імуносупресивної терапії (включаючи ГК у дозі еквівалентній >20 мг/добу по преднізону протягом ≥14 днів — можна вакцинувати через >1 міс. після закінчення терапії ГК); не є протипоказом до вакцинації використання місцевих препаратів ГК (нашкірно, інтраназально або інгаляційно, внутрішньосуглобово) або фізіологічних замісних доз ГК (напр., при недостатності кори надниркових залоз);

2) не вводьте вагітним жінкам та 1–3 міс. перед плануванням вагітності;

3) мінімальний проміжок між введенням наступної дози або інших «живих» вакцин становить 4 тиж. (під час одного візиту можна — за винятком хворих з імунодефіцитом — ввести кілька «живих» вакцин, якщо необхідна швидка імунізація або існує ризик, що пацієнт не прийде на наступний візит);

4) після вакцинації від кору, вітряної віспи або оперізувального лишаю протягом ≥2 тиж. не вводьте препаратів імуноглобуліну (застереження не стосується препаратів моноклональних антитіл) та препаратів крові, які містять імуноглобуліни, а якщо вони необхідні, то розгляньте можливість повторної вакцинації через певний час (3–11 міс., залежно від препарату крові та дози →табл. 18.11-1) або оцінки концентрації специфічних антитіл (стосується вакцин проти кору, вітряної віспи та оперізуючого герпесу);

5) зберігайте проміжок 3–11 міс. (залежно від препарату крові та дози →табл. 18.11-1) між введенням препаратів імуноглобуліну або крові та вакцин проти кору, вітряної віспи або оперізуючого герпесу (застереження не стосується препаратів моноклональних антитіл).

2. Усі вакцини («живі» та «інактивовані»; →також специфічні протипокази для конкретних вакцин):

1) абсолютні протипокази (тривалі):

а) системна анафілактична реакція (напр., шок, набряк гортані або симптоми анафілаксії з ≥2 систем) після попередньої дози вакцини — протипоказ для подальшого введення цього препарату. Розрізняйте поствакцинальні анафілактичні реакції від непритомності або панічних атак, які не є протипоказанням для подальших доз (→табл. 18.11-2).

б) генералізована анафілактична реакція (як вище) на компоненти вакцини, напр., білок курячого яйця (кліщовий енцефаліт, жовта гарячка), желатин (оперізуючий герпес і деякі вакцини проти кору, епідемічного паротиту, краснухи, вітряної віспи), неоміцин (кір, епідемічний паротит, краснуха, сказ, вітряна віспа, оперізуючий герпес, IPV, кліщовий енцефаліт, деякі вакцини проти грипу), стрептоміцин (ІПВ, вакцина проти кліщового енцефаліту) або гентаміцин (IPV, кліщовий енцефаліт, деякі вакцини проти грипу), або дріжджі (вакцини проти вірусного гепатиту В, 4- або 9-валентна проти HPV), ПЕГ, (мРНК-вакцини проти COVID‑19), полісорбат 20 (вакцина проти гепатиту А) або полісорбат 80 (деякі вакцини проти ВПЛ, проти грипу, менінгококів групи В, пневмококів, векторні і субодиничні проти COVID 19) — протипоказ для введення цього препарату;

2) ситуації, що вимагають особливої​ обережності (тобто обговорення з пацієнтом того, чи переваги вакцинації переважають ризики можливих ППР, можливі зміни в графіку або техніці вакцинації [раніше відносні або тимчасові протипоказання]): гостра хвороба з тяжким або середньотяжким перебігом (включаючи високу гарячку; легка хвороба, напр., застуда, не є протипоказом до вакцинації); загострення хронічного захворювання (до зникнення симптомів загострення та стабілізації стану пацієнта); анафілактичний шок в анамнезі (після іншої вакцини або компоненту, який не входить у склад даної вакцини) — ризик розвитку системної анафілактичної реакції (включаючи шок) після вакцинації у таких осіб — вище середнього.

Кожний компонент вакцини може бути причиною системної (рідко, напр., білок курячого яйця або неоміцин) або місцевої (частіше; напр., тіомерсал, алюміній) алергічних реакцій у алергізованих осіб. Корки флаконів або елементи шприц-ампул деяких препаратів (вироблені із сухої натуральної гуми) містять латекс, небезпечний для осіб із алергією до цих компонентів. Синтетична гума, навпаки, абсолютно безпечна з точки зору алергії. Перед вакцинацією уважно ознайомтеся з інформацією, яку заміщено в інструкції виробника препарату, та уникайте препаратів, які містять речовини, яких пацієнт не переносив у минулому (особливо, якщо вони спричиняли анафілактичні реакції) або вакцин, які йому протипоказані (→Тактика).

Алгоритм дій перед вакцинацією і після неївгору

1. Передайте кожному хворому повну інформацію про можливість профілактики за допомогою вакцинації, у т. ч. про рекомендовані вакцини та можливі ППР. Зверніть особливу увагу на факт, що відмова від вакцинації має негативні наслідки (ризик захворювання інфекційною хворобою та її ускладнень). Необхідно пересвідчитись у тому, що пацієнт зрозумів інформацію. Занотуйте цей факт у карті пацієнта (перерахуйте вакцини, які рекомендували).

2. Вакцинацію виконуйте у кабінеті, поліклініці або лікарні, де є можливість негайного лікування анафілактичного шоку (завжди тримайте приготованими відповідні ЛЗ та майте відпрацьовану схему дій →розд. 17.1).

3. Ознайомтеся з актуальною інструкцією виробника, особливо повним складом вакцини, протипоказами та актуальною схемою вакцинації і правильним виглядом препарату.

4. Відберіть пацієнта на вакцинацію на основі детального анамнезу та об’єктивного дослідження (залежно від потреби, це може бути скорочена оглядова оцінка або більш детальне фізикальне обстеження). Зверніть увагу на протипокази до вакцинації або ситуацію, яка вимагає дотримання особливих правил безпеки (відносні протипокази). Запитай пацієнта чи:

1) відчуває себе хворим в даний момент;

2) має хронічні хвороби легень, серця, крові, нирок, цукровий діабет;

3) мав судоми, порушення свідомості, синкопальні стани, парез чи параліч;

4) має діагнозовані лікарем злоякісні новоутвори, лейкоз, СНІД (ВІЛ-інфекцію), інший імунодефіцит, видалену або пошкоджену селезінку;

5) протягом останніх 3 міс. отримували ГК, протипухлинну терапію або променеву терапію, або інші ЛЗ, що знижують імунітет через ревматичні захворювання або запальні захворювання сполучної тканини, неспецифічні ентероколіти (хвороба Крона або неспецифічний виразковий коліт) або псоріаз;

6) після трансплантації органа чи кісткового мозку;

7) протягом останнього року отримував кров, препарати крові, імуноглобулін або гамаглобулін;

8) має або мав проблеми зі згортанням крові, приймає антикоагулянти;

9) в даний момент лікується противірусним препаратом від простого герпесу, вітряної віспи або оперізуючого лишаю або приймав ці ліки протягом останніх 24 год;

10) має алергію на ЛЗ, харчові продукти, вакцини або латекс;

11) пренесений анафілактичний шок або інша важка алергічна реакція;

12) коли-небудь мав серйозну реакцію після вакцинації;

13) були які-небудь симптоми після попередньої дози вакцини;

14) коли-небудь лікувався в стаціонарі з приводу захворювання, відмінного від перерахованих вище; зараз приймає будь-які ліки, окрім перерахованих вище;

15) був вакцинований протягом останніх 4 тиж.;

16) жінка є вагітною (або існує така можливість).

Метою скринінгового опитування перед вакцинацією (16 запитань вище) є виявлення симптомів і станів, які вказують на можливі протипоказання до вакцинації або ситуацій, що вимагають особливої обережності (у випадку вакцинації проти COVID-19, окрема анкета скринінгового опитування, рекомендована міністром охорони здоров’я в наявності). Відповідь «ні» на всі питання означає відсутність протипоказань до вакцинації; відповідь «так» або «не знаю» на ≥ 1 запитання вказує на необхідність поглиблення опитування перед прийняттям рішення щодо кваліфікації для вакцинації.

Відповідальність за правильний відбір до вакцинації несе лікар, який призначає цю процедуру або інший уповноважений персонал. Відбір стосується конкретної вакцини (необхідно вказати торгову назву препарату або препаратів, які пацієнт може отримати). Якщо вакцинацію має виконати медсестра у кабінеті щеплень, випишіть направлення та результат відбору з датою та годиною кваліфікаційного дослідження — дійсне 24 год.

5. Перевірте вигляд вакцини після розкриття упаковки. Якщо не відповідає опису виробника (інший колір, забруднення, пошкоджена упаковка тощо), не вводьте її та повідомте цей факт до обласної СЕС (вкажіть тип, серію та номер упаковки).

6. Проводьте вакцинацію згідно з рекомендаціями виробника (зазвичай ін’єкція у дельтоподібну ділянку плеча), пацієнтові у положенні сидячи або лежачи (у випадку втрати свідомості, яка частіше трапляється у молодих дорослих, пацієнт падаючи зі стоячого положення може зазнати серйозної травми). У разі вакцинації в/м препарат, упакований у багатодозові флакони (напр., проти COVID-19), не забудьте вибрати голку відповідної довжини залежно від статі та маси тіла пацієнта (→табл. 18.11-3).

7. Після вакцинації залишіть пацієнта у сидячому положенні або лежачи та спостерігайте за ним протягом 15–30 хв під кутом появи симптомів анафілактичної реакції або втрати свідомості. За пацієнтами з високим ризиком анафілактичної реакції слід спостерігати протягом ≥30 хв (у виняткових випадках навіть до 3–4 год).

8. Поінформуйте пацієнта, на які ППР повинен звернути увагу та коли необхідно звернутися до лікаря. Попросіть його переказати інформацію про ППР.

9. У медичній документації обов’язково занотуйте дату вакцинації, тип та виробника вакцини, серію та номер препарату.

10. Якщо вакцинація вимагає наступних доз, визначте дату наступного візиту та запишіть її пацієнтові і занотуйте це у лікарській документації.

Принципи повідомлення про підозру на ППР

1. У випадку підозри на ППР (у вакцинованого Вами пацієнта, або пацієнта, який отримав вакцинацію в іншому медичному закладі, але який прийшов до Вас за порадою, або госпіталізованого) маєте юридичний обов’язок повідомити про цей факт у найближчий районний відділ Державної Санітарно-Епідеміологічної Служби (СЕС) протягом 24 год після отримання інформації про підозру на ППР:

1) у вигляді електронного документа засобами електронного зв’язку в зашифрованому вигляді за наявності технічної можливості (шаблон додається до Постанови МОЗ України) або

2) існуючими способами повідомити про ППР (тобто надіслати заяву рекомендованим листом, електронною поштою або передати особисто уповноваженій особі), якщо Ви не можете подати заяву в електронній формі.

2. Категорії ППР, які підлягають обов’язковому повідомленню:

1) місцеві реакції: набряк, почервоніння, болючість, збільшення регіональних лімфатичних вузлів (≥1 вузол з діаметром ≥1,5 см), абсцес у місці ін’єкції (бактеріальний або асептичний) — діагностуйте місцеву гіперреакцію, якщо набряк поширюється за межі найближчого суглоба, або набряк, гіперемія та біль зберігаються >3 днів, або необхідна госпіталізація;

2) ППР зі сторони ЦНС: енцефалопатія, судоми (з лихоманкою або без лихоманки), параліч плечового сплетіння, синдром Гійєна-Барре, менінгіт або енцефаліт. Діагноз:

а) енцефалопатія (протягом 72 год після вакцинації), якщо ≥2 з наступних симптомів — судоми, виражене порушення свідомості, яке зберігається ≥1 дня, виражена зміна поведінки, яка зберігається ≥1 дня;

б) параліч плечового сплетіння (2–28 днів після вакцинації проти правця) — біль та транзиторний парез на стороні ін’єкції вакцини;

в) синдром Гійєна-Барре (протягом 4 тиж. після вакцинації) — перші симптоми з’являються без лихоманки, одночасне порушення чутливості;

3) алергічні реакції: анафілактичні реакції (протягом 24 год, включаючи шок), бронхоспазм (астматична реакція), спазм або набряк гортані (інспіраторні хрипи), кон’юнктивіт або риніт, ангіоневротичний набряк, кропив’янка;

4) шкірні зміни: висипання, схожі на кір, краснуху, вітряну віспу, петехії (генералізовані, обмежені кінцівками) або висипання на шкірі, синці кінцівок, ін.;

5) ППР після вакцини БЦЖ: виразка або пустула (діаметром >2 см), збільшення регіонарних лімфатичних вузлів (пахвових, надключичних, шийних та інших), казеозний некроз або нагноєння лімфатичних вузлів (з норицею або без неї), підшкірний абсцес (з норицею або без неї), абортивний синдром Коха, генералізовані інфекції БЦЖ, вузлувата еритема, келоїд у місці ін’єкції;

6) інші ППР: блювання, діарея, артралгія, сепсис, гарячка >38 °C, тромбоцитопенія, орхіт, сіалоаденіт, інші серйозні реакції (протягом 4 тиж., напр., імунна тромбоцитопенія, спричинена вакцинацією →розд. 15.30, міокардит або перикардит).

3. З січня 2021 року можливе отримання грошової допомоги від Фонду компенсації захисних щеплень (ФКЗЩ) у разі виникнення окремих ППР (до кінця 2022 р. ФКЗЩ поширюється на щеплення, проведені в рамках Загальнодержавної програми вакцинації від COVID-19, та з 1 січня 2023 року також обов’язкові профілактичні щеплення згідно з PSO та щеплення, пов’язані з іншими спеціальними протиепідемічними заходами).

Розробка індивідуального календаря щеплень для хронічно хворих

Загальні правила підбору щеплень і графіки їх проведення хронічно хворим включають:

1) оцінку ризику інфекції та її ускладнень, а також інших наслідків для здоров’я у даного пацієнта (напр., вищий ризик госпіталізації через хворобу);

2) оцінку ефективності планової вакцинації;

3) оцінка безпеки щеплень і ризику важкого ППР у пацієнта.

Схема складання індивідуального календаря щеплень (подальші дії):

1) визначити ризик інфекцій, яким можна запобігти шляхом вакцинації:

а) для всіх, незалежно від стану здоров’я — напр., грип, пневмококова та менінгококова інфекції, правець, вітряна віспа, ВПЛ-інфекція;

б) через вищий ризик інфікування та/або ускладнень внаслідок хронічного захворювання або віку пацієнта — напр., грип, інфекції інкапсульованими бактеріями (пневмококи, менінгококи, H. influenzae типу b), гепатит В, оперізувальний лишай;

в) у зв’язку з поточною епідеміологічною ситуацією в даному районі постійного або тимчасового проживання хворого — гепатит В, гепатит А, кір, кашлюк, дифтерія, менінгококова інфекція, грип;

г) у зв’язку зі способом життя/хобі/професійним впливом — кліщовий менінгіт і енцефаліт, сказ, гепатит А, гепатит В, щеплення, що використовуються в туристичній медицині (жовта лихоманка, черевний тиф, холера, японський енцефаліт, менінгококова інфекція, поліомієліт);

д) у зв’язку з вагітністю — до планованої вагітності, доповнюючи відсутні щеплення проти вітряної віспи, краснухи, гепатиту В; вакцинація проти грипу та ревакцинація проти кашлюку (dTPa) під час вагітності;

2) перевірте історію вакцинації пацієнта:

а) оцініть виконання обов’язкових і рекомендованих щеплень на даний момент;

б) ідентифікуйте щеплення, які вимагають реалізації або доповнення первинної схеми або введення бустерної дози;

3) зробіть попередній відбір вакцин за кроками 1 і 2;

4) вкажіть стан здоров’я пацієнта та використане лікування — у разі онкологічного або аутоімунного захворювання вкажіть фазу (активне захворювання/ремісія) та імуносупресивне лікування (поточне та планове), що застосовується;

5) вкажіть протипоказання для вибраних попередньо вакцин (особливо «живих» вакцин) та ситуації, що потребують особливої обережності;

6) у ситуаціях, що потребують особливої обережності (напр., активна фаза аутоімунного захворювання), оцініть переваги вакцинації та потенційний ризик ППР або загострення основного захворювання;

7) встановіть індивідуальну схему щеплень:

а) у випадку осіб з ослабленою імунною відповіддю зверніть увагу на схеми для осіб у стані імуносупресії;

б) у разі біологічного лікування — візьміть до уваги час від останньої дози препарату.

ПРОГРАМА ВАКЦИНАЦІЇ ДОРОСЛИХвгору

Програма вакцинації дорослих, залежно від віку →рис. 18.11-1.

Програма вакцинації дорослих за станом здоров’я (групи ризику) →рис. 18.11-2.