Анафілаксія та анафілактичний шок

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Анафілаксія — це важка, загрозлива для життя, генералізована або системна реакція гіперчутливості (алергічна або неалергічна), що швидко розвивається. Гіперчутливість — це наявність об’єктивних та суб’єктивних симптомів, що повторно виникають внаслідок експозиції конкретного подразника у дозі, що нормально переноситься здоровою людиною. Анафілактичний шок — це важка анафілактична реакція (анафілаксія), що швидко розвивається та супроводжується загрозливим для життя зниженням артеріального тиску.

Причини анафілаксії:

Найпоширенішими причинами анафілаксії у дорослих є ЛЗ (34 %), харчові продукти (31 %) і отрути комах (20 %), а у дітей — продукти харчування (70 %), отрути комах (22 %) і ЛЗ (7 %). У ≈30 % випадків у дорослих і в ≈15 % випадків у дітей причину визначити неможливо (ідіопатична анафілаксія). Іноді для виникнення анафілаксії необхідно, щоб у тісному часовому зв’язку відбулась дія 2-х або більше чинників (напр., сенсибілізуючий алерген та фізичне навантаження).

Основні причини:

1) алергічні IgE-залежні:

a) ліки — найчастіше β-лактамні антибіотики, міорелаксанти, цитостатики, барбітурати, біологічні препарати;

б) харчові продукти (залежно від географічного регіону та харчових звичок) — у дорослому віці арахіс, деревні горіхи, ракоподібні та риба, білки коров’ячого молока, пшениця, корінь селери, білок м’яса ссавців (відстрочена анафілаксія, що виникає через 3–6 год після споживання м’ясних продуктів ссавців, таких як яловичина, свинина, баранина, м'ясо кролика); у дітей і молоді найчастіше арахіс, деревні горіхи, коров’яче молоко і риба;

в) отрути перетинчастокрилих комах (оса, бджола, шершень, джміль [працівники теплиць]), деякі види мурах →розд. 23.22.3;

г) парентеральне введення білків — кров, компоненти крові та препарати крові, гормони (напр., інсулін), ферменти (напр., стрептокіназа), сироватки (напр., протиправцева), препарати алергенів, що використовуються для діагностики in vivo та імунотерапії;

ґ) інгаляційні алергени — напр., шерсть коня;

д) латекс;

е) дезінфекційні засоби з групи бігуанідів (напр., хлоргексидин);

є) канабіноїди;

ж) кліщі — анафілаксія (рідко) після вживання їжі, приготованої із консервованого борошна (pancake syndrome);

2) алергічні, IgE-незалежні (імунні комплекси) — кров, компоненти крові та її препарати, імуноглобуліни, сироватки тваринного походження та вакцини, діалізні мембрани;

3) неалергічні:

a) безпосереднє вивільнення медіаторів з мастоцитів — опіоїди, міорелаксанти, колоїдні розчини (напр., декстрани, гідроксиетилкрохмаль, розчин альбуміну) або гіпертонічні (напр., манітол), фізичне навантаження, низька температура;

б) порушення метаболізму арахідонової кислоти — гіперчутливість до АСК та інших протизапальних засобів (НПЗП);

в) медіатори анафілаксії або структурно схожі речовини в їжі (гістамін, тирамін), низька активність ферментів, що розкладають медіатори анафілаксії;

г) інші або невідомі механізми — рентгенконтрастні препарати, забруднені продукти харчування, консерванти.

Серед факторів ризику виникнення анафілаксії розрізняють: епізод анафілаксії і повторна зустріч з алергеном, який її спичинив (β-лактамні антибіотики, отрута перетинчастокрилих комах, сироватки, вакцини, радіологічні контрастні речовини), вік (у сенсибілізованих дорослих реакції при повторній зустрічі з алергеном виникають частіше), жіноча стать (у жінок анафілаксія виникає частіше і протікає важче, ніж у мужчин), атопія, місце проникнення алергену в організм (при введенні алергену парентерально, особливо в/в, реакції виникають частіше і мають важчий перебіг), мастоцитоз, синдроми активації тучних клітин, вроджена альфа-гіпертриптаземія, хронічні захворювання (напр., серцево-судинні, погано контрольована астма), дефіцит ферментів, особливо тих, що метаболізують медіатори анафілаксії, емоційний стрес, попередня експозиція до алергену (при періодичному контакті ризик тяжкої анафілаксії більший, ніж при постійному, контакт з парентерально введеним алергеном, який одночасно є в навколишньому середовищі, напр., імунотерапія в період цвітіння рослин), виконання медичних процедур (напр., введення діагностичних речовин, тести in vivo, провокаційні проби, хірургічні операції під місцевою чи загальною анестезією).

Вважається, що у ≈30 % анафілактичних реакцій важлива роль належить т. зв. кофакторам, тобто сприятливим факторам, до яких, серед інших, належать фізичне навантаження, алкоголь, холод, деякі ЛЗ (НПЗП), гострі інфекції та емоційний стрес.

Оскільки при неалергічній реакції імунологічні механізми відсутні, шок може виникнути вже при першому контакті з даним фактором. Найчастішим механізмом анафілаксії є імунна IgE-залежна реакція; IgE-незалежні імунні реакції i неімунні реакції виникають рідше. Їхньою спільною ознакою є дегрануляція мастоцитів і базофілів. Вивільнені та синтезовані медіатори (напр., гістамін, триптаза, метаболіти арахідонової кислоти, фактор активації тромбоцитів, NO) викликають спазм гладкої мускулатури бронхів та ШКТ, підвищують проникність та розширюють кровоносні судини, стимулюють закінчення чутливих нервів, а також активують запальні клітини, системи комплементу, зсідання та фібринолізу, а також вони мають хемотаксичну дію на еозинофіли, що посилює та пролонгує анафілактичну реакцію. Підвищена проникність судин та швидке переміщення рідини в позасудинний простір може призвести до втрати навіть 35 % ефективного об’єму циркулюючої крові протягом ≈10 хв.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Головні симптоми анафілаксії:

1) шкіра та підшкірна клітковина:

а) великі симптоми — кропив’янка в місці, відмінному від місця введення ЛЗ, набряк шкіри в місці, відмінному від місця введення ЛЗ, генералізована (дифузна) еритема (почервоніння) шкіри зі свербежем (50 %);

б) малі симптоми — почервоніння та свербіж кон’юнктив (двосторонній, з новим початком), генералізована еритема шкіри без свербежу;

2) дихальна система:

а) великі симптоми — експіраторні свистячі хрипи (задокументовані медичним працівником), стридор (задокументований, як зазначено вище), ангіоневротичний набряк слизової оболонки верхніх дихальних шляхів (набряк язика, глотки, язичка та/або гортані), показники дихальної недостатності (тахіпное, ціаноз, SaO2 <90 %, видиме залучення додаткових дихальних м’язів — задокументовано, як зазначено вище);

б) малі симптоми — кашель та/або чхання, та/або виділення з носа (їх раптова нова поява);

3) серцево-судинна система — артеріальна гіпотензія, втрата свідомості (короткочасна, за винятком типової вазовагальної реакції);

4) шлунково-кишковий тракт — блювання, діарея (новий початок);

5) системна реакція — артеріальна гіпотензія та інші симптоми шоку; можуть виникати одночасно з іншими симптомами анафілаксії або незабаром після них;

6) рідше — запаморочення або головний біль, скорочення матки, відчуття небезпеки.

Симптоми найчастіше з’являються протягом кількох до кільканадцяти хвилин (рідко кількох годин) після контакту з тригером. Вони можуть виникати послідовно, але протягом короткого часу (протягом 1 год) після появи першого симптому. Чим швидше розвиваються, тим більша ймовірність виникнення тяжкої анафілактичної реакції, що загрожує життю, а початково не тривожні симптоми (напр., симптоми в межах шкіри та підшкірної клітковини) можуть швидко розвинутись у загрозливі для життя, якщо негайно не розпочати відповідне лікування.

Симптоми анафілактичного шоку (незалежно від етіології): спочатку червона, тепла і суха шкіра, яка в результаті шоку, що розвивається, стає бліда, спітніла, запалі підшкірні вени, гіпотензія, тахікардія, олігурія або анурія та втрата свідомості. Може виникнути затримка кровообігу. Звертайте увагу на продромальні симптоми, які часто передують шоку — металевий присмак у роті, свербіж кистей рук і стоп, шум у вухах і відчуття припухлості зовнішніх слухових проходів.

Особливі випадки включають: двофазну анафілаксію (≈5 %), резистентну до лікування анафілаксію (≈1 %) та затяжну анафілаксію.

Двофазна анафілаксія дуже ймовірна, якщо виконуються всі 4 критерії:

1) нові/рецидивні симптоми та/або аномалії, виявлені під час фізикального огляду, відповідають діагностичним критеріям анафілаксії;

2) початкові симптоми та/або аномалії, виявлені під час фізикального огляду, повинні повністю зникнути до появи нових симптомів;

3) не було повторного контакту з алергеном, який викликав початкові симптоми;

4) нові/рецидивні симптоми та/або аномалії, виявлені під час фізикального огляду, з’являються через 1–48 год (найчастіше після ≈8 год) після повного зникнення початкових симптомів.

Рефрактерна до лікування анафілаксія дуже ймовірна, якщо виконуються обидва наступні критерії:

1) збереження симптомів анафілаксії, незважаючи на здійснення відповідного втручання — введення адреналіну у відповідній дозі та у відповідний спосіб, а також лікування, адаптоване до клінічної картини (рідинна терапія при гіпотензії);

2) початкові симптоми анафілаксії вимагали в/м введення ≥3 доз адреналіну або стартового лікування в/в інфузією адреналіну.

Затяжна анафілаксія дуже ймовірна, якщо симптоми та/або аномалії, виявлені під час фізикального огляду, відповідають діагностичним критеріям анафілаксії та зберігаються протягом ≥4 год.

ДІАГНОСТИКАвгору

Базується на типових суб’єктивних та об’єктивних симптомах анафілаксії та їх наростанні протягом короткого періоду часу після контакту з фактором, що може спровокувати анафілактичну реакцію.

Допоміжні дослідження

Лабораторні дослідження (як правило, не потрібні для встановлення діагнозу):

1) концентрація триптази в сироватці (найбільш часто використовувана і доступна на практиці) — підвищується, макс. через 60–90 хв після появи перших симптомів, повертаючись до вихідного значення через 6–12 год. Візьміть зразок крові у пробірку без коагулянту, бажано через 0,5–2 год після появи симптомів. Порівняйте концентрацію триптази під час епізоду анафілаксії з базальною концентрацією (>24 год після зникнення симптомів).

2) концентрація гістаміну в плазмі — підвищується через 5–10 хв після появи перших симптомів; повертається до початкового рівня через 30–60 хв;

3) концентрація метилгістаміну в добовому зразку сечі — залишається підвищеною до 24 год.

Дослідження, що має на меті визначення причини, виконайте не раніше, ніж через 3–4 тиж. після епізоду анафілаксії. Визначення алерген-специфічних IgE або алергенних компонентів може бути корисним.

Діагностичні критерії

Клінічні діагностичні критерії анафілаксії за WAO →табл. 17.1-1.

Диференційна діагностика

На практиці важливо диференціювати анафілаксію з частіше виникаючими вазовагальними реакціями (зомлінням, синкопе). При зомлінні шкіра зазвичай холодна і бліда, однак немає кропив’янки, набряків, свербежу, бронхообструкції, нудоти, замість тахікардії виникає брадикардія. Додатково: вроджений або набутий ангіоневротичний набряк, тяжкий напад астми, тяжка тривожна реакція (панічна атака або гіпервентиляція), гострий коронарний синдром, легенева емболія, гіпоглікемія, мастоцитоз, синдроми активації тучних клітин, аспірація стороннього тіла, гостре отруєння, епілепсія, карциноїд, феохромоцитома. медулярний рак щитоподібної залози.

Таблиця 17.1-1. Клінічні критерії діагностики анафілаксії згідно з WAO (2020)

Ймовірність анафілаксії висока, якщо присутній щонайменше 1 з наведених нижче критеріїв: 1) раптова поява симптомів (протягом хвилин чи годин після експозиції до ймовірного тригера) в ділянці шкіри та/або слизової оболонки (напр., генералізована кропив’янка, свербіж чи гіперемія, набряк губ, язика і язичка), а також ≥1 з наведених нижче: а) порушення дихання (напр., задишка, бронхоспазм з супутнім свистячим диханням, стридор, зниження ПШВ, гіпоксемія); б) зниження артеріального тискуа чи симптоми, що вказують на органну недостатність (напр., гіпотензія, синкопе, неконтрольоване сечовипускання/дефекація); в) тяжкі шлунково-кишкові симптоми (спазмоподібний біль у животі, багаторазове блювання), особливо після контакту з нехарчовими алергенами; 2) раптове, значуще для пацієнта падіння артеріального тискуа, або бронхообструкція, або стридор після впливу відомого або високоймовірного алергенуб (протягом кількох хвилин або годин) навіть без типових уражень шкіри.

а зниження систолічного артеріального тиску на >30 % від вихідного рівня або <70 мм рт. ст. + (2 × вік у роках) у немовлят і дітей віком <10 р., а <90 мм рт. ст. у дітей віком ≥10 років та дорослих б або інший фактор, напр., IgE-незалежна імунна або неімунна (пряма) активація мастоцитів

ЛІКУВАННЯвгору

1. Необхідно припинити контакт з речовиною, яку підозрюють як причину алергічної реакції (напр., зупиніть введення ЛЗ чи трансфузію компонента крові або препарату крові).

2. Покличте на допомогу.

3. Перевірте прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг та наявність свідомості — при необхідності відновіть прохідність дихальних шляхів, при зупинці дихання або кровообігу розпочніть реанімаційні заходи →розд. 2.1. Якщо наявний стридор або масивний набряк обличчя та верхніх дихальних шляхів (набряк язика, слизової оболонки ротової порожнини і горла, захриплість) розгляньте можливість негайної ендотрахеальної інтубації →розд. 24.19.1. Зволікання з інтубацією може її ускладнити, а невдала спроба інтубації може посилити набряк. При набряку, що може загрожувати непрохідністю дихальних шляхів та неможливістю виконання ендотрахеальної інтубації, проведіть конікотомію →розд. 24.19.5.

4. Введіть адреналін:

1) особи, які перенесли анафілактичну реакцію і носять при собі шприц-ампулу або шприц-ручку (автоінжектор, англ. pen) з адреналіном, у разі повторного впливу фактора, який раніше викликав анафілаксію, і швидкої появи симптомів повинні негайно ввести собі в/м 1 дозу адреналіну в/м у передньо-латеральну поверхню стегна, навіть, якщо симптоми лише слабко виражені (у такій ситуації до застосування адреналіну немає протипоказань, і чим швидше він буде введений, тим вищою буде ефективність лікування);

2) дорослій особі зі збереженим кровообігом слід ввести одноразово в/м 0,3–0,5 мг (розчин 1 мг/мл [0,1 %, 1:1000] або автоінжектор чи шприц-ампула 0,3 мг) в передньо-латеральну поверхню стегна;

3) у дітей 0,01 мг/кг м. т. (макс. 0,5 мг), з автоінжектора 0,15 мг дітям з масою тіла 7,5–25 кг, а 0,3 мг (з автоінжектора або шприц-ампули) для дітей з масою тіла >25 кг;

4) введення можете повторювати кожні ≈5–15 хв, при відсутності покращення або низькому артеріальному тиску (у більшості хворих загальний стан покращується після введення 1–2 доз);

5) не вводьте адреналін ні п/ш, ні в/м у сідничний м’яз.

5. Необхідно покласти хворого на спину з піднятими ногами — допомагає купірувати гіпотензію (людям з анафілаксією не слід раптово сідати або вставати), проте не рекомендовано у хворих з порушеннями дихання (рекомендовано положення напівсидячи з піднятими ногами), у вагітних на пізніх строках (їх слід укладати на лівий бік) та у пацієнтів, що блюють.

6. Слід забезпечити подачу кисню через лицеву маску (зазвичай 8–10 л/хв) — покази: дихальна недостатність, затяжна анафілаксія (що потребувала введення ≥2 доз адреналіну), хронічні захворювання дихальних шляхів (астма, ХОЗЛ), хронічні захворювання серцево-судинної системи (напр., ішемічна хвороба серця), симптоми свіжої ішемії міокарду, пацієнти, які приймають інгаляційні β2-адреноміметики короткої дії.

7. Забезпечте доступ до периферичних вен двома катетерами великого діаметру (найкраще ≥1,8 мм [≤16 G]) та використовуйте набори для швидкої інфузії, при труднощах використовуйте внутрішньокістковий доступ.

8. Проводьте в/в інфузію розчинів — хворим із значним падінням артеріального тиску, що не реагують на введення адреналіну в/м, проведіть інфузію 1–2 л 0,9 % NaCl так швидко, наскільки можливо (10 мл/кг м. т.). Частина хворих потребує інфузії великих об’ємів рідини (напр., 4–8 л), і в такій ситуації їм переливають збалансовані розчини кристалоїдів. Не застосовуйте розчинів глюкози та розчинів гідроксиетилкрохмалю (ГЕК).

9. Проводьте моніторинг артеріального тиску, а також, залежно від стану хворого, проведіть ЕКГ, пульсоксиметрію чи газометрію артеріальної крові.

10. У хворого з тяжким набряком верхніх дихальних шляхів, бронхоспазмом або падінням артеріального тиску, без реакції на кількаразове в/м введення адреналіну та в/в інфузію розчинів → розгляньте можливість призначення адреналіну в постійній в/в інфузії, починаючи у дорослих з 1 мкг/хв (розчин 1 мкг/мл, приготований додаванням 1 мг адреналіну до 1000 мл 0,9 % розчину NaCl). Залежно від клінічної відповіді можна підвищити дозу до 10 мкг/хв. За винятком випадків зупинки кровообігу, не вводьте адреналін у вигляді болюсу через ризик гіпоксії міокарда і тяжких шлуночкових аритмій. Моніторте ЕКГ, оскільки введення адреналіну в/в пов’язане з високим ризиком виникнення порушень серцевого ритму. У хворих, які приймають β-адреноблокатори, адреналін буває неефективним; у таких випадках, насамперед, проводьте в/в інфузію розчинів (макс. 50 мл/кг м. т. протягом перших 30 хв) і розгляньте питання про введення глюкагону в/в (→нижче).

11. Додаткові втручання:

1) антигістамінні препарати — не призначайте їх замість адреналіну, оскільки не підтверджено їх суттєвого впливу на перебіг обструкції дихальних шляхів, падіння артеріального тиску, ані розвиток анафілактичного шоку. Використовуйте їх п/о як додаткове лікування, як правило, у подвійній дозі, коли є: ізольований свербіж шкіри, поява численного уртикарного висипу, загострення ангіоневротичного набряку або ізольовані симптоми з боку носа та очей.

2) бронхолітик — призначають, якщо бронхоспазм не усувається введенням адреналіну — β-адреноміметики короткої дії шляхом небулізації (напр., сальбутамол 2,5–5 мг) або 6–10 (2–6 у дітей) доз з інгалятора pMDI. У дітей >12 року і дорослих можна альтернативно призначити β2-агоніст тривалої дії зі швидким початком дії (формотерол). При потребі інгаляції можна повторювати; не призначайте інгаляційні β-адреноміметики замість адреналіну, так як вони не запобігають і не зменшують обструкцію верхніх дихальних шляхів (напр., набряк гортані).

3) у пацієнтів з систолічним артеріальним тиском <90 мм рт. ст. окрім призначення адреналіну в/м та інфузії розчинів у високій дозі (до 50 мл/кг м. т. у перші 30 хв) → розгляньте можливість призначення вазопресорного ЛЗ у постійній в/в інфузії (дози →розд. 2.2);

4) у пацієнтів, які приймають β-блокатори, та не реагують на лікування адреналіном (також у вагітних) → розгляньте призначення глюкагону (1 мг) у в/в повільній інфузії 1–2 мг протягом ≈5 хв (у дітей 0,02 мг/кг м. т. на дозу, макс. 1 мг), в подальшому в постійній в/в інфузії 5–15 мкг/хв, в залежності від клінічної реакції. Часті симптоми побічної дії нудота, блювання і гіперглікемія;

5) ГК — не призначайте замість адреналіну або як лікування першого ряду. Показання: набряк гортані, язика, язичка, глотки, бронхіальна обструкція. Вводять п/о або в/в впродовж макс. 3 днів, напр., метилпреднізолон 1–2 мг/кг, кожні 6 год (у дітей перша доза 1 мг/кг м. т., макс. 50 мг) або гідрокортизон 200–400 мг в/в, надалі 100 мг кожні 6 год (у дітей перша доза 5 мг/кг м. т., макс. 200 мг).

6) при набряку підголосової порожнини ввести адреналін у вигляді небулайзерної терапії з додатковим введенням кисню. Разова доза 1 мг (1 мл) в 2–3 мл 0,9 % NaCl. За потреби повторіть дозу.

12. Спостереження після усунення симптомів анафілаксії: час спостереження після зникнення симптомів

1) ≥2 год — якщо: задовільна відповідь (протягом 5–10 хв) на разову дозу адреналіну, введену протягом 30 хв від появи симптомів, повне зникнення симптомів, пацієнт пройшов навчання та забезпечений адреналіном, залишається під наглядом після виписки додому;

2) ≥6 год — якщо пацієнт потребував 2 доз адреналіну або мав двофазну реакцію;

3) ≥12 год:

а) тяжка реакція, що вимагає >2 доз адреналіну;

б) пацієнт із тяжкою астмою або тяжкими респіраторними симптомами;

в) можливість подальшого впливу фактора, який спричинив симптоми анафілаксії (напр., ЛЗ із повільним вивільненням, спожита їжа);

г) пацієнт звернувся пізно ввечері або проживає у місці, суттєво віддаленому від медичного закладу.

Пацієнтів, яких виписують із лікарні, попередьте про можливість рецидиву симптоматики та навчіть як діяти у такому випадку — пацієнту треба прописати шприц-ампулу або автоінжектор з адреналіном, які пацієнт має завжди носити при собі і пройти разом із членами сім’ї навчання відносно їх використання. Можете виписати рецепт на пероральний неседативний антигістамінний засіб з рекомендацією застосувати його після ін’єкції адреналіну, особливо, якщо в ході анафілаксії виникли зміни на шкірі та хворий зможе прийняти п/о лікарські препарати.

Скеруйте пацієнта на консультацію до алерголога для з’ясування причини анафілаксії, варіантів профілактики та алгоритму подальшого лікування (→вище). У випадку виникнення реакції після ужалення осою або бджолою, після підтвердження сенсибілізації до отрути цих комах слід направити хворого на специфічну імунотерапію.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

У пацієнтів з підозрою на анафілаксію або з підтвердженим епізодом анафілаксії, з’ясуйте, чи насправді це була анафілактична реакція та яка була її причина. Обстеження для з’ясування причини проводьте не швидше, ніж через 2–3 міс. після епізоду анафілаксії. Алгоритм дій при підозрі на анафілаксію в анамнезі →рис. 17.1-1.

Первинна профілактика

1. Заходи безпеки щодо зменшення ймовірності виникнення анафілактичного шоку:

1) при призначенні ЛЗ — при можливості призначайте ліки перорально, а не парентерально; завжди збирайте алергологічний анамнез, особливо перед введенням ліків в/в; не легковажте зауваженнями інших лікарів чи думкою пацієнта, відносно гіперчутливості до препарату; виконуйте рекомендації щодо тестування та введення ліків, які можуть викликати анафілаксію; при в/м або п/ш ін’єкціях пересвідчуйтеся, що голка не знаходиться у кровоносній судині; спостерігайте за пацієнтом протягом 30–60 хв після введення препарату, що може викликати анафілаксію;

2) при вакцинації та введенні сироваток:

a) противірусні вакцини — зберіть анамнез відносно гіперчутливості до білків курячих яєць (грип — інтраназальна вакцина, жовта лихоманка) або інші інгредієнти вакцин (поліетиленгліколь [ПЕГ], що міститься у вакцинах проти COVID-19, грипу, вірусного гепатиту В, проносних засобах, очних краплях, пегільованих інтерферонах);

б) антитоксини (напр., протиправцева, протидифтерійна, протиботулічна або протизміїна) — призначайте людські сироватки; коли це неможливо та є підозра на алергію, призначайте сироватки тваринного походження; після попереднього введення антигістамінного препарату та ГК п/о чи в/в;

3) при алергодіагностиці:

а) дотримуйтеся правил виконання шкірних скарифікаційних та внутрішньошкірних тестів (останні проводьте тільки при діагностиці медикаментозної алергії та алергії на отрути перетинчастокрилих);

б) з обережністю проводьте шкірні проби під час сезону цвітіння в пацієнтів з полінозом;

в) провокаційні проби з ліками, оральні, внутрішньовенні, внутрішньобронхіальні проби харчової провокації та спровоковані ужалення у пацієнтів під час імунотерапії отрутою комах проводьте тільки в лікарняних умовах;

г) у пацієнтів з анафілаксією в анамнезі починайте з визначення специфічних IgE в сироватці, а не зі шкірних тестів;

4) при алерген-специфічній імунотерапії.

2. Забезпечення медичних процедур, що пов’язані з підвищеним ризиком анафілактичних реакцій (напр., алерген-специфічна імунотерапія, в/в введення препаратів біологічного походження, радіологічні дослідження з використанням контрастних препаратів, провокаційні проби з ЛЗ і харчовими продуктами):

1) обладнання та ліки — стетоскоп та тонометр; компресійна пов’язка, шприци, голки для шприців, судинні катетери діаметром ≥1,8 мм (≤16 G); для в/м ін’єкції адреналіну у кожній віковій групі голка довжиною 25 мм (22–25 G), у пацієнтів зі значним ожирінням — 38 мм (22–25 G); адреналін для ін’єкцій (1 мг/мл); обладнання для оксигенотерапії →розд. 24.21; рото-горлова трубка, мішок Амбу з лицевою маскою; 0,9 % NaCl (пляшки або пакети по 500 мл) та набори для в/в інфузії розчинів; неседативний антигістамінний препарат зі швидким (<1 год) початком дії (цетиризин, левоцетиризин, рупатадин, біластин); ГК для в/в введення (напр., метилпреднізолон, гідрокортизон); небулайзер та β-міметик короткої дії для небулізації (напр., сальбутамол), телефон з системою hands-free;

2) ризик, асоційований з введенням алергену, ліків чи діагностичних препаратів можна зменшити (дані, що доводять ефективність — обмежені), попередньо призначивши антигістамінний ЛЗ і/або ГК (напр., преднізолон 50 мг п/о 12, 7 i 1 год перед введенням ліків або діагностичного препарату, котрі можуть викликати анафілаксію або преднізолон п/о 30 мг [або метилпреднізолон 32 мг] за 12 та 2 год перед введенням контрастної речовини, а також антигістамінний препарат п/о [напр., цетиризин 10 мг] за 1 год перед дослідженням).

Вторинна профілактика

Профілактика у осіб, що перенесли анафілактичний шок. Призначення цих препаратів вимагає відповідного навчання пацієнтів.

1. Уникання етіологічних факторів (ЛЗ, харчові продукти) і поведінки, котра створює такі ризики (комахи), якщо вони були ідентифіковані.

2. Десенсибілізація, якщо це можливо (напр., алерген-специфічна імунотерапія у пацієнтів з алергією на отруту перетинчастокрилих комах або десенсибілізація до конкретного необхідного пацієнту ЛЗ), або формування толерантності (у випадку гіперчутливості до ЛЗ напр., хіміопрепарати, моноклональні антитіла, антибіотики, ацетилсаліцилову кислоту).

3. Оральна алерген-специфічна імунотерапія з використанням знежиреного арахісового порошку (при алергії на арахіс) або введення молока чи яєць, оброблених при високій температурі, з подальшим розширенням дієти на продукт, оброблений при все нижчих температурах (так звані milk ladder та egg ladder).

4. Пацієнт повинен завжди носити з собою шприц-ампулу або шприц-ручку (автоінжектор) з адреналіном (0,15 мг, 0,3 мг) для самостійного застосування в/м і антигістамінний препарат п/о i ГК п/о →вище.

Абсолютні показання для призначення адреналіну для самостійного введення (шприц-ампула або шприц-ручка):

1) перенесена анафілаксія, викликана харчовими продуктами, отрутою перетинчастокрилих (також під час імунотерапії), латексом, інгаляційними алергенами, фізичним навантаженням, а також ідіопатична анафілаксія;

2) наявність харчової алергії та супутньої погано контрольованої астми, або астми тяжкого чи помірного ступеня;

3) мастоцитози, вторинні синдроми активації мастоцитів, хвороби, які протікають з підвищеною концентрацією триптази.

Відносні показання:

1) легкі або помірні алергічні реакції на арахіс або інші горіхи (за винятком пилково-харчового синдрому [PFAS]);

2) харчова алергія у дітей (за винятком PFAS);

3) значна відстань від місця проживання до пункту медичної допомоги та перенесена легка або помірна реакція на харчові продукти, отрути комах, латекс;

4) легка або помірна реакція на дуже малу кількість харчового продукту (за винятком PFAS).

5. Занотована відповідна медична інформація на картці, яку пацієнт носить разом з паспортом.

6. Фармакологічна профілактика: пролонгований прийом антигістамінних препаратів пацієнтами з частими епізодами ідіопатичної анафілаксії, або невідкладний прийом ГК (п/о чи в/в) та антигістамінних препаратів перед ймовірним контактом з етіологічним фактором (напр., перед радіологічним обстеженням з використанням контрастного препарату →вище). Неефективна при анафілаксії після фізичного навантаження.

Пам’ятайте, що призначення в/в препаратів вимагає відповідного навчання пацієнтів.