Антибактеріальні ЛЗ

Пеніциліни

1. Природні пеніциліни: бензилпеніцилін, феноксиметилпеніцилін. Активність: стрептококи групи А (Streptococcus pyogenes), інші β-гемолітичні стрептококи (групи B, C, G), актиноміцет (Actinomyces), лептоспіроз, анаеробні коки, Clostridium, Neisseria meningitidis, сифіліс, Listeria monocytogenes, Pasteurella multocida (напр. інфікування рваних ран після укусів собак або котів), бешиха (Erysipelotrix). Активність до інших важливих видів бактерій (Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Neisseria gonorrhoeae) змінюється. Стафілококи зазвичай стійкі, в результаті поширеної продукції β-лактамаз.

2. Напівсинтетичні антистафілококові пеніциліни (ізоксазоли): клоксацилін. Активність: препарат першого вибору при стафілококових інфекціях (стійкий до стафілококових β-лактамаз). Неактивні проти метицилін-резистентних стафілококів (MRSA — стійкі до всіх β-лактамів), ентерококів та грамнегативних паличок, пневмококів, L. monocytogenes та анаеробів.

3. Амінопеніциліни: ампіцилін, амоксицилін. Активність: подібна до пеніциліну G, але активні також проти грамнегативних паличок роду Haemophilus та з родини Enterobacteriaceae, які не утворюють β-лактамаз, Helicobacter pylori (амоксицилін у комбінованій терапії). Активність проти ентерококів вища, ніж пеніциліну. Ампіцилін є ЛЗ першого вибору при лікуванні інфекцій L. monocytogenes, S. agalactiae та E. faecalis. Амоксицилін також використовується при Лайм бореліозі (на стадії мігруючої еритеми). Великий відсоток стійких штамів серед паличок E. coli, Salmonella spp. та Shigella sonnei. Нечутливими є бактерії з родів: Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus (індолпозитивні), Pseudomonas, Acinetobacter. Синергізм з аміноглікозидами (як у інших β-лактамів), тому їх комбінація використовуються при лікуванні тяжких інфекцій.

4. Карбоксипеніциліни: тикарцилін. Активність: активний проти P. aeruginosa, але гідролізується β-лактамазами паличок Enterobacteriaceae (доступний разом з інгібітором).

5. Уреїдопеніциліни: піперацилін. Активність: розширена активність проти грамнегативних паличок, використовується в основному для лікування тяжких нозокоміальних інфекцій (легень, очеревини, крові), викликаних P. aeruginosa, часто у комбінації з аміноглікозидом; активний також проти ентерококів.

6. Пеніциліни з інгібіторами β-лактамаз

1) амоксицилін з клавулановою кислотою. Активність: як амоксициліну, додатково штами, які утворюють β-лактамази (у т. ч. широкий спектр дії проти анаеробів). Стійкими є палички родини Enterobacteriaceae, які утворюють β-лактамази з розширеним спектром дії (ESBL) та хромосомним кодуванням цефалоспоринази (AmpC), та неферментуючі палички (напр., з родів Pseudomonas i Acinetobacter);  

2) ампіцилін зі сульбактамом: Активність: подібна до амоксициліну з клавулановою кислотою. Сульбактам активний проти паличок Acinetobacter. Всмоктування через ШКТ недостатнє (використовуйте парентерально);  

3) тикарцилін з клавулановою кислотою. Активність: поєднання з інгібітором спричиняє розширення спектру дії на штами паличок родини Enterobacteriaceae, які утворюють різні β-лактамази. Дуже добра активність проти Stenotrophomonas maltophilia та Bacteroides fragilis. Недостатньо активний проти бактерій, які продукують ESBL та AmpC. Рекомендований в основному для лікування нозокоміальних інфекцій. 

4) піперацилін з тазобактамом. Активність: ширша, ніж тикарциліну з клавулановою кислотою; активність проти P. Aeruginosa подібна до піперациліну, краща у комбінації з аміноглікозидом. Активний проти ентерококів, бактерій роду Bacteroides та деяких кишкових паличок. Показаний при нозокоміальних інфекціях, також при бактеріємії/сепсисі та нейтропенічній лихоманці.

Цефалоспорини

Ентерококи та L. monocytogenes природно стійкі до усіх цефалоспоринів.

1. Парентеральні цефалоспорини з помірною активністю, гідролізовані більшістю β-лактамаз, які продукують кишкові палички (І покоління): цефазолін. Активність: в першу чергу застосовуються профілактично у хірургії та інколи при лікуванні S. aureus та стрептококових інфекцій; неактивний проти коагулазонегативних стафілококів (S. epidermidis).

2. Пероральні цефалоспорини з помірною активністю, стійкі до дії деяких β-лактамаз, які виробляються кишковими паличками.

1) І покоління: цефрадин, цефалексин та цефадроксил. Активність: досить активні проти S. aureus, стрептококів та деяких кишкових паличок, які спричиняють нозокоміальні інфекції. Застосовуються  при лікуванні нозокоміальних інфекцій верхніх дихальних шляхів, сечовидільної системи, шкіри та підшкірної клітковини. Не використовуйте для лікування інфекцій H. influenzae. Цефадроксил у цій групі найефективніший для лікування стрептококового тонзиліту, а цефалексин ефективний для продовження терапії (секвенційна терапія) інфекцій кісток та суглобів, спричинених S. aureus (у дуже високій дозі).

2) ІІ покоління: цефаклор і цефпрозил. Активність: неефективний при лікуванні інфекцій, спричинених штамами S. pneumoniae; нижча активність, у порівнянні з цефуроксимом, проти штамів H. influenzae та M. catarrhalis, які утворюють β-лактамази. ЛЗ ІІ вибору (призначають тільки на основі антибіотикограми) у хворих із гіперчутливістю ІІІ типу до пеніциліну та амоксициліну при лікуванні загострення ХОЗЛ, неускладнених інфекцій сечової системи, гострого бактеріального гаймориту (тільки при інфікуванні H.influenzae або M.catarrhalis).

3) Цефaміцини та цефуроксим: доступний тільки цефуроксим (ІІ покоління), як для п/о, так і для парентерального застосування. Активний проти стрептококів (у т.ч. S. pneumoniae чутливих до пеніциліну), H. influenzae та M. catarrhalis (які у т.ч. утворюють β-лактамази), E. coli, N. gonorrhoeae та спірохет з роду Borrelia.

3. Цефалоспорини з високою активністю проти багатьох штамів, які утворюють β-лактамази (ІІІ покоління): цефотаксим та цефтріаксон. Активність: висока активність проти S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, E. coli, паличок з роду Klebsiella, Proteus, Salmonella та інших з родини Enterobacteriaceae (неактивні проти штамів, які продукують ESBL, AmpC). Неактивні проти P. aeruginosa. Бореліоз у випадку ураження ЦНС. 

4. Пероральні цефалоспорини з високою активністю проти кишкових паличок (ІІІ покоління): цефетамет, цефіксим, цефподоксим, цефтібутен. Активність: активність проти грампозитивних коків недостатня.

5. Цефалоспорини з високою активністю проти P. aeruginosa та різною активністю проти інших бактерій

1) ІІІ покоління: цефтазидим, цефоперазон. Активність: цефтазидим активний проти 70 % штамів P. aeruginosa; ЛЗ вибору при лікуванні інфекцій, спричинених штамами P. aeruginosa, чутливими до цього антибіотика; значно менш активний, ніж цефтріаксон та цефотаксим, проти грампозитивних коків. Гідролізуються ESBL, AmpC і карбапенемазами. Цефоперазон активний проти <30 % штамів P. aeruginosa.

2) IV покоління: цефепім. Активність: висока активність проти P. аeruginosa та кишкових паличок, які утворюють β-лактамази типу AmpC, але недостатня проти штамів, які утворюють ESBL і карбапенемазу. По відношенню до S. pneumoniae активність подібна як цефтріаксону.

6. Цефалоспорини, активні проти штамів MRSA i S. pneumoniae, стійких до пеніциліну (V покоління): цефтаролін. Неактивний по відношенню до грамнегативних паличок, які утворюють ESBL.

Монобактами

Азтреонам. Активність: виключно проти аеробних грамнегативних бактерій, зокрема P. aeruginosa (у т. ч. штамів, які утворюють карбапенемазу типу MBL).

Карбапенеми

Іміпенем (доступний у препараті з циластатином та меропенем. Активність: найширший спектр серед усіх антибіотиків; активні проти багатьох грампозитивних, грамнегативних бактерій (у т. ч. тих, які утворюють ESBL) та анаеробів. Ертапенем — активний проти паличок Enterobacteriaceae, неактивний проти P. aeruginosa та Acinetobacter spp. Зарезервуйте їх для лікування інфікувань бактеріями, резистентними до інших груп антибіотиків. Неактивні проти штамів, які утворюють карбапенемази, резистентних до ампіциліну ентерококів, метицилін-резистентних стафілококів (MRSA, MRCNS), Enterococcus faecium, C. difficile, паличок з роду Stenotrophomonas та Burkholderia.

Макроліди та азаліди

1. Макроліди: еритроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин та спіраміцин.

2. Азаліди: азитроміцин.

Активність (залежить від виду антибіотика): аеробні грампозитивні коки (не діють на ентерококи), грамнегативні палички, вибагливі до умов вирощування (H. influenzae, Bordetella pertussis, Pasteurella), атипові бактерії (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma, Chlamydophila pneumoniae, Legionella), спірохети (Borrelia burgdorferi), а також деякі бактерії, відповідальні за інфекції ШКТ (Campylobacter, Helicobacter pylori [кларитроміцин у комбінованій терапії], Vibrio) та найпростіші (T. gondii → спіраміцин); атипові мікобактерії з групи Mycobacterium avium intracellularae (MAC → кларитроміцин або азитроміцин). Найактивнішим проти грампозитивних коків є кларитроміцин, наступним у черзі — еритроміцин. Азитроміцин є найактивнішим серед усіх макролідів по відношенню до H. influenzae (середня чутливість, до інших макролідів — низька). Штами грампозитивних коків, резистентних до макролідів у механізмі MLSB, одночасно є резистентними до лінкозамідів та стрептограміну (перехресна резистентність). Враховуючи швидке зростання резистентності до макролідів у S. pyogenes, S. agalactiae та S. pneumoniae, обмежте їх використання при лікуванні інфекцій дихальної системи до ситуацій, коли це необхідно (гіперчутливість до β-лактамів, атипові бактерії). У зв’язку з частою резистентністю H. рylori до макролідів при ерадикаційній терапії призначайте амоксицилін та метронідазол.

Лінкозаміди

Кліндаміцин та лінкоміцин. Кліндаміцин має ширший спектр застосування з огляду на значно кращі фармакологічні показники. Активність: аеробні грам-позитивні коки (S. aureus, S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae), грампозитивні та грамнегативні анаеробні бактерії (у т. ч. Bacteroides fragilis) та деякі найпростіші (Plasmodium falciparum, Toxoplasma gondii, Pneumocystis jiroveci). Неактивні проти ентерококів, та аеробних грамнегативних бактерій (Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, Acinetobacter), а також штамів грампозитивних коків, резистентних до макролідів (або стрептограміну) у механізмі MLSB.

Стрептограміни

Зареєстрований комбінований препарат стрептограміну В та А: хінупристин з дальфопристином. Активність: лише інфікування полірезистентними штамами грампозитивних коків S. aureus (MRSA, VISA, VRSA), резистентні до пеніциліну S. pneumoniae, резистентні до ванкоміцину E. faecium, Peptostreptococcus. Крім того, Clostridium perfringens. Не діє на E. faecalis (природна резистентність), а також на штами грампозитивних коків, резистентних до макролідів (або лінкозамідів) у механізмі MLSB.

Оксазолідинони

Лінезолід. Активність: використовується при інфекціях (в основному нозокоміальних), спричинених грампозитивними коками, резистентними до інших антибіотиків (штами Enterococcus spp., резистентні до ванкоміцину [VRE], MRSA, резистентні до пеніциліну S. рneumoniae), при складних інфекціях шкіри та підшкірної клітковини, спричинених S. aureus i Streptococcus spp.

Глікопептиди

Ванкоміцин тейкопланін. Активність: грампозитивні аеробні та анаеробні бактерії, особливо стафілококи, ентерококи, стрептококи (у т. ч. анаеробні та пневмококи, резистентні до пеніциліну), Corynebacterium jeikeium, Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium urealyticum, C. difficile, C. perfringens, бактерії з родів Propionibacterium i Eubacterium. Тейкопланін має подібний до ванкоміцину спектр дії, але виявляє гіршу активність проти коагулазонегативних стафілококів, особливо Staphylococcus haemolyticus; також може призначатися в/м. Природна резистентність до глікопептидів присутня у бактерій з родів lactobacillus, Leuconostoc i Pediococcus, Nocardia та rysipelotrix rhusiopathiae.

Ліпопептиди

Даптоміцин. Спектр дії: активний виключно проти грампозитивних бактерій (коки, Clostridium perfringens), особливо резистентних штамів S. aureus (MRSA, VRE, GISA). Показаний для лікування ускладнених інфекцій шкіри та правостороннього інфекційного ендокардиту, спричиненого чутливими штамами S. aureus, а також стафілококової бактеріємії.

Фторхінолони

1) І покоління: піпемідова кислота.

2) ІІ покоління: ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин.

3) ІІІ покоління: левофлоксацин, моксіфлоксацин.

Спектр дії:

1) вузький (І покоління) – грамнегативні палички з родини Enterobacteriaceae, P. aeruginosa (використання тільки для лікування інфекцій сечовидільної системи);

2) широкий (ІІ покоління) – у т.ч. грамнегативні палички з родини Enterobacteriaceae, гонококи, H. influenzae, деякі штами S. aureus, чутливі до метициліну (у цьому випадку призначайте їх тільки при інфекціях сечовидільної системи або як продовження п/о секвенційної терапії запалень кісток та кісткового мозку, але виключно у комбінації з рифампіцином). Не використовуйте їх при лікуванні інфекцій S. pneumoniae (пневмококи мають природну знижену чутливість). Ципрофлоксацин є також активним проти P. aeruginosa;

3) розширений (ІІІ покоління) – основною позитивною властивістю левофлоксацину та моксифлоксацину у порівнянні з ципрофлоксацином є активність проти S. pneumoniae, а крім того проти Chlamydophila pneumoniae, L. pneumophila, M. catarrhalis, а також висока активність проти паличок із родини Enterobacteriaceae, H. influenzae та гонококів. Левофлоксацин, додатково, є активним по відношенню до H. pylori. Менш активні від ципрофлоксацину по відношенню до P. aeruginosa.

У деяких бактерій швидко розвивається резистентність, якщо фторхінолони використовують у монотерапії. Не використовуйте їх при лікуванні інфекцій, спричинених L. monocytogenes, MRSA i VRE.

Тетрацикліни

Тетрациклін, лімециклін, доксициклін, тигециклін. Активність: доксициклін має дуже широкий спектр дії проти багатьох грампозитивних та грамнегативних бактерій, аеробних та анаеробних, у т. ч. атипових (Chlamydia, Ureaplasma, Chlamydophila, M. pneumoniae, L. pneumophila), спірохет (Leptospira, Vibrio, Borrelia, Treponema) та рикетсій. Тигециклін зазвичай активний проти: Enterococcus, S. aureus, S. epidermidis, S, haemolyticus, S. agalactiae, групи S. anginosus (у т.ч. S. anginosus, S. intermedius i S. constellatus), S. pyogenes, стрептококи групи viridans, C. freundii, C. koseri, E. aerogenes, E. cloacae, E. coli, K. oxytoca, K. pneumoniae, S. marcescens, Bacteroides fragilis, C. perfringens, Peptostreptococcus, Prevotella. Часто резистентними до тигецикліну є: A. baumannii, Burkholderia cepacia, M. morganii, Providencia, Proteus, Stenotrophomonas maltophilia. Неактивні проти P. aeruginosa. Тетрациклін та лімециклін використовуються виключно при лікуванні звичайних вугрів (особливо у папуло-пустульозній формі), а тигециклін при ускладнених інфекціях шкіри та м’яких тканин, а також ускладнених інфекціях черевної порожнини (анаеробні бактерії). Тигециклін активний проти штамів MRSA, VRE, ESBL+ i Klebsiella pneumoniae KPC+, MBL/NDM, OXA-48. Тетрациклін може бути використаний у комбінованій терапії при ерадикації H. pylori.

Аміноглікозиди

Амікацин, гентаміцин, неоміцин, стрептоміцин, тобраміцин. Активність: перш за все аеробні грамнегативні бактерії. Серед грампозитивних найкраща активність проти стафілококів (не використовуйте у монотерапії), а також незначна дія (у монотерапії) по відношенню до стрептококів та ентерококів. При комбінованій терапії їх найчастіше комбінують з β-лактамами або глікопептидами (діють синергічно з бензилпеніциліном, амінопеніцилінами та глікопептидами). Неактивні проти анаеробів. Резистентність найрідше по відношенню до амікацину. Тобраміцин має найвищу ефективність проти P. aeruginosa (препарати до небулайзерів використовуються для лікування хронічних інфекцій легень у хворих на муковісцидоз). Стрептоміцин активний проти мікобактерій. У комбінованій терапії стафілококових та стрептококових інфекцій найкраще перевіреним є гентаміцин (при системних інфекціях у комбінованій терапії з антистафілококовим пеніциліном або цефалоспорином І або ІІ покоління; якщо виділений штам стафілокока резистентний до гентаміцину, не використовуйте також інших аміноглікозидів). При тяжких інфікуваннях грамнегативними паличками з родини Enterobacteriaceae використовуються у комбінованій терапії з β-лактамним антибіотиком, а при інфекціях P. aeruginosa з цефтазидимом або цефепімом, карбапенемом або активним проти P. aeruginosa пеніциліном.

Рифаміцини

Рифампіцин. Активність: мікобактерії (туберкульозу, атипові, лепри), а також грампозитивні коки (особливо стафілококи), Legionella, N. meningitidis. Показаний в основному при туберкульозі (часто у формі комбінованого з ізоніазидом препарату та лепрі. Усе частіше застосовується при лікуванні тяжких інфекцій, спричинених резистентними до інших антибіотиків штамами стафілококів (інфекційний ендокардит на штучних клапанах, спричинений MRSA, менінгіт, інфікування суглобових протезів — завжди у комбінації з антистафілококовим антибіотиком з метою запобігання розвитку резистентності) і пневмококів (менінгіт — завжди у комбінованій терапії напр. із ванкоміцином).

Рифаксимін. Активність: широкий спектр аеробних та анаеробних грамнегативних та грампозитивних бактерій. Зареєстрований для лікування інфекцій ШКТ, спричинених чутливими бактеріями, при печінковій енцефалопатії та з метою профілактики діареї мандрівників. Може також застосовуватись (покази поза реєстрацією) для лікування псевдомембранозного коліту у разі неефективності лікування антибіотиками першої і другої лінії (метронідазол, ванкоміцин п/о, фідаксоміцин).

Інші

1. Котрімоксазол та тріметоприм, котрімоксазол є комбінованим антибактеріальним ЛЗ, який містить сульфометоксазол (сульфонамід) та тріметоприм. Спектр активності котрімоксазолу: S. aureus (у т. ч. MRSA); Xanthomonas (Stenotrophomonas) maltophilia, Tropheryma whippelii та Nocardia (ЛЗ вибору); Burkholderia cepacia, Aeromonas, Vibrio cholerae, Acinetobacter, грамнегативні палички з родини Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Y. enterocolitica), Pneumocystis jiroveci (ЛЗ вибору у лікуванні та профілактиці), найпростіші (Isospora belli, Cyclospora cayetanensis). Резистентні >60 % штамів пневмококів та >30 % H. influenzae (не використовуйте в емпіричній терапії інфекцій дихальної системи). Окремо тріметоприм використовується виключно у профілактиці та лікуванні неускладнених інфекцій сечовидільної системи (багато бактерій виявляють природну резистентність, напр. P. aeruginosa, Acinetobacter, Moraxella, Neisseria, Brucella, Campylobacter, Nocardia, Clostridium, S. pyogenes).

2. Похідні нітрофурану: фуразидин. Активність: грампозитивні бактерії (стафілококи, ентерококи [у т. ч. резистентні до ванкоміцину]) та грамнегативні палички з родини Enterobacteriaceae. Неактивний проти P. aeruginosa. Використовується виключно для лікування інфекцій дистальної частини сечовидільних шляхів та профілактики інфекцій сечовидільної системи.

3. Фосфоміцин. Активність: грампозитивні бактерії (стафілококи, ентерококи) та грамнегативні палички з родини Enterobacteriaceae, у т. ч. штами, які утворюють пеніцилінази. Неактивний проти Bacteroides та деяких штамів P. aeruginosa і Proteus. Призначається виключно при: гострому, неускладненому циститі; інтенсивній, безсимптомній бактерійурії; профілактиці інфекцій сечовидільної системи перед хірургічними маніпуляціями або катетеризацією сечового міхура.

4. Похідні імідазолу: метронідазол, тинідазол. Активність: анаеробні бактерії (у т. ч. C. difficile, C. perfringens), вища активність проти грамнегативних бактерій (напр. Bacteroides fragilis, H. pylori). Активні також проти найпростіших (Trichomonas vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica). При лікуванні інтраабдомінальних інфекцій та абсцесів, викликаних анаеробними бактеріями, зазвичай у комбінації з цефалоспорином ІІІ покоління або глікопептидом. Тинідазол переважно використовується тільки при інфікуваннях найпростішими, можливо у комбінованій терапії інфекцій H. pylori.

5. Колістиметат натрію. Активність: Enterobacteriaceae, особливо E. coli, K. pneumoniae і Enterobacter, однак Serratia marcescens і Proteus spp. є резистентними. Висока активність щодо неферментуючих грамнегативних паличок, зокрема P. aeruginosa і A. baumannii. Не діє на грампозитивні бактерії та анаероби.

6. Фідаксоміцин — має специфічну дію щодо C. difficile і завдяки цьому не порушує фізіологічної флори кишківника. Показаний при лікуванні інфекцій C. difficile у дорослих.

7. Мупіроцин — антибіотик для місцевого застосування на шкірі. Активність: грампозитивні коки (S. aureus, у т. ч. штами, резистентні до пеніциліну, інші стафілококи, стрептококи), деякі грамнегативні бактерії (Haemophilus influenzae, E. coli). Не діє на фізіологічну флору шкіри (Corynebacterium, Propionibacterium, Micrococcus). Показаний для елімінації носійства MRSA у присінку носа.