Профілактика інфекцій у медичного персоналу

Експозиція до біологічних агентів є однією з основних професійних шкідливостей у медичних закладах. Рішення про обрання запобіжних засобів приймається на основі оцінки професійного ризику, яка враховує, серед іншого, класифікацію шкідливих біологічних агентів, тип, ступінь і тривалість впливу, а також ризики, пов'язані з видом виконуваної роботи. Міжнародний символ біологічної небезпеки →рис. 18.12-1.

Засоби індивідуального захисту (ЗІЗ; англ. personal protection equipment — PPE) є важливим елементом захисту медичних працівників і допоміжного персоналу від інфекції. Спеціальні стандарти визначають параметри, яким повинні відповідати ЗІЗ, що використовуються при конкретній експозиції та виконуваній діяльності. Використання сертифікованого обладнання забезпечує належний захист.

На додаток до стандартних гігієнічних та санітарних заходів, у випадку деяких мікроорганізмів (високо інфекційних або важливих з епідеміологічної точки зору, напр., мультирезистентних), необхідні додаткові профілактичні заходи для запобігання їх передачі. Вибір методу ізоляції залежить від шляху передачі збудника (можливе комбінування методів). Рішення про проведення додаткових профілактичних заходів приймається ще на етапі появи підозри на інфекцію. 

Засоби захисту органів дихання (маски)вгору

Медичні маски захищають від патогенів, що передаються повітряно-крапельним шляхом. Маски, які закривають тільки рот і ніс, називаються напівмасками. Залежно від розміру частинок секрету, в якому присутній патоген (чим більші краплі, тим менша відстань, на яку вони осідають гравітаційно; аерозоль, що містить краплі діаметром <5 мкм, може літати в повітрі протягом довшого часу та переноситися з рухом повітря на більшу відстань), маска виконує функцію механічного бар’єру для потенційно інфекційних часток, або необхідна додаткова функція фільтрації вдихуваного повітря (фільтруючі маски). 

Маски відіграють важливу роль в обмеженні розповсюдження патогенів, що передаються повітряно-крапельним шляхом. При застосуванні інфікованою людиною вони зменшують кількість інфекційних частинок, що видихаються в навколишнє середовище (це не стосується масок з клапаном). Маски, що використовуються в повсякденній практиці, поділяються за ступенем фільтруючих властивостей і формою →рис. 18.12-2. Відповідно до європейського стандарту EN 149 маски класифікуються як FFP1, FFP2 та FFP3 залежно від ефективності фільтрації та максимального внутрішнього витоку (тобто ступеня нещільності маски внаслідок її неправильного прилягання до обличчя та нещільності клапана видиху, якщо маска ним оснащена). 

Фільтрувальні властивості маски, додаткові властивості проникності матеріалу, з якого вона виготовлена, і її форма впливають на вибір ЗІЗ для конкретних медичних процедур і сфер застосування, а також на максимальний час її носіння. Якщо маска буде використовуватися протягом тривалого часу, її слід замінити, коли вона стане вологою. Повнолицеві маски, включаючи багаторазові маски зі змінними фільтрами (→рис. 18.12-3C), використовуються зокрема у ситуаціях, коли експозиція є тривалою. Необхідно здійснювати деконтамінацію такої маски після кожного використання. Немедичні (тканинні) маски можна використовувати для обмеження передачі інфекцій, що передаються повітряно-крапельним шляхом у громадських місцях, але не повинні використовуватися медичними працівниками як альтернатива медичним маскам. Вибір типу маски залежно від епідеміологічної ситуації і наявності ЗІЗ та типу експозиції медичного персоналу →рис. 18.12-4. 

Гігієнічні маски

2- або 3-шарові медичні маски (напівмаски) з зав’язками або вушними гумками (гігієнічні та хірургічні маски →рис. 18.12-2А; хірургічні маски повинні відповідати певним стандартам, щоб був дозвіл на їх використання під час операцій) захищають дихальні шляхи неінфікованої людини від осідання потенційно інфекційного біологічного матеріалу на слизовій оболонці, утримуючи його на зовнішній поверхні маски. При використанні особами з респіраторними інфекціями, обмежують кількість інфекційних часток, що виділяються назовні. Вони забезпечують захист від патогенів, що передаються крапельним шляхом, а також захищають слизову оболонку рота і носа від бризок; вони не захищають від патогенів, що передаються повітряним шляхом (не захищають дихальні шляхи від вдихання зараженого повітря). Використовуйте гігієнічну/хірургічну маску, щоб запобігти інфекціям, що передаються крапельним шляхом. Пацієнт, інфікований збудником, що передається інгаляційно (крапельним або повітряним шляхом), повинен носити таку маску під час контакту з іншими особами та під час транспортування. 

Фільтруючі маски

Фільтруючі маски FFP2 і FFP3 (→рис. 18.12-2B та рис. 18.12-2C), як правило, призначені для щільного прилягання до обличчя та пропускання всього вдихуваного повітря через фільтр маски. Такі маски можуть бути додатково оснащені клапаном, що полегшує видихання повітря, що особливо корисно при необхідності тривалого носіння маски. Клапан також видаляє частину водяної пари, що видихається, завдяки чому вологість у камері маски нижча порівняно з масками без клапана, тому її можна носити довше. Не використовуйте маску з клапаном у особи з підозрою на інфекцію (заражене повітря видихається через клапан). Використовуйте фільтруючу маску при інфекціях, що передаються повітряним шляхом, а також під час проведення медичної процедури, що продукує аерозоль →табл. 18.12-1.

Правильне надягання та використання масок

Після надягання маска повинна добре прилягати до обличчя; відрегулюйте її на переніссі за допомогою металевої кліпси, розташованої вздовж верхнього краю маски. Одягнувши та прилаштувавши фільтруючу маску FFP2 або FFP3, переконайтеся, що вона щільно прилягає до обличчя. Під час використання маска повинна закривати ніс і рот. Маски, що закривають тільки рот і не закривають ніс, не функціональні. Користуючись маскою, не торкайтеся її та не пересувайте (напр., під ніс або підборіддя). Після кожного доторкування до зовнішньої поверхні маски, яка вважається забрудненою, дезінфікуйте руки, а також як перед надяганням маски, так і після її зняття. Змініть маску, якщо вона забруднена біологічним матеріалом або пошкоджена. Зніміть маску таким чином, щоб мінімізувати ризик забруднення рук або інших частин тіла, не торкайтеся зовнішньої поверхні маски, а після зняття викиньте її в контейнер для медичних відходів і продезінфікуйте руки. Поводьтеся з використаними (як пацієнтом, так і медичним персоналом) масками як із зараженим матеріалом. 

Правильний спосіб надягання →рис. 18.12-5 та знімання →рис. 18.12-6 маски.

Захист обличчя та очейвгору

Для захисту очей і обличчя від інфекційного матеріалу використовуються захисні екрани для обличчя (→рис. 18.12-3B), закриті захисні окуляри (→рис. 18.12-3А) або відкриті захисні окуляри. Одягайте засоби захисту обличчя та очей у разі експозиції до бризок крові чи інших рідин організму. Захисні екрани для обличчя є додатковим бар'єром для захисту дихальних шляхів; носіть на додаток до маски, особливо при процедурах, що генерують аерозолі. У кризових ситуаціях, у разі надзвичайно великої нестачі масок, ВООЗ дозволяє використовувати щитки як основний засіб захисту органів дихання. Засоби захисту обличчя та очей можна використовувати багаторазово за умови належної деконтамінації після використання. Окуляри для корекції вад зору не є достатнім захистом. 

Правильний спосіб надягання →рис. 18.12-5 та знімання →рис. 18.12-6 закритих захисних окулярів і захисного екрану для обличчя.

Захист руквгору

Медичні рукавички відіграють важливу роль у захисті як медичного персоналу, так і пацієнтів. Вони захищають від забруднення шкіри рук мікроорганізмами та знижують ризик передачі патогенів при уколах/порізах. Використання стерильних рукавичок під час інвазивних процедур полягає в уникненні занесення мікроорганізмів зі шкіри рук у стерильні простори тіла пацієнта. Якщо потрібен підвищений захист рук від біологічних агентів, можна надіти 2 пари захисних рукавичок, одну на одну (внутрішні найкраще з подовженою манжетою, зовнішні змінюються багаторазово, залежно від потреби). Для інвазивних процедур із експозицією до збудника з групи високого ризику (напр., пріонів) використовуйте стійкі до розриву рукавички. 

Використання рукавичок рекомендуйте в разі:

1) можливого контакту шкіри рук медичного працівника з кров'ю або іншим потенційно інфекційним біологічним матеріалом, слизовими оболонками або пошкодженою шкірою хворого;

2) можливого контакту з пацієнтом, інфікованим патогеном, що передається контактним шляхом, або з найближчим оточенням такого пацієнта, яке може бути заражене (напр., ліжко, шафа, предмети побуту);

3) проведення інвазивних процедур або асистування при них;

4) при пошкодженні шкіри рук медичного працівника.

Використання рукавичок не звільняє від обов’язку деконтамінації рук (миття або дезінфекції). Зніміть рукавички після контакту з пацієнтом або його оточенням, використовуючи відповідну техніку, щоб запобігти контамінації рук →рис. 18.12-6. Не надягайте ту саму пару рукавичок під час контакту з більш ніж 1-м пацієнтом (якщо кілька пар рукавичок використовуються під час роботи з пацієнтами, які знаходяться в одній кімнаті [напр., пацієнти з COVID-19], зміна після кожного пацієнта стосується зовнішніх рукавичок). Також міняйте рукавички під час процедури/догляду за тим самим пацієнтом, якщо ви торкнулися спочатку забрудненої ділянки тіла (напр., навколо абсцесу), а потім незабрудненої ділянки (напр., обличчя). 

Спосіб надягання рукавичок, при якому зберігається їхня стерильність →рис. 18.12-5.

Захисний одягвгору

Для захисту від інфекційних факторів використовуються комбінезони та захисні халати з довгими рукавами, що закривають коліна та є водонепроникними →рис. 18.12-3. Якщо бар'єрних халатів немає, в деяких ситуаціях можна використовувати халат з флізелінового матеріалу. 

Особам, чиє волосся заважає правильному використанню інших ЗІЗ або існує ризик забруднення голови, слід носити захисну шапочку. 

Захисний одяг слід носити під час медичних процедур і догляду, коли одяг може бути забруднений, забризканий кров’ю чи іншим біологічним матеріалом, або патогени можуть передаватися контактним шляхом. Крім того, поверх халата/комбінезона можна надіти водонепроникний поліетиленовий халат. 

Перед поверненням у відділення зніміть захисний одяг у відведеному місці. Якщо немає спеціальних інструкцій щодо того, де зняти захисний одяг після контакту з ізольованим пацієнтом, зніміть його перед тим, як вийти з кімнати пацієнта, після чого продезінфікуйте руки. Зніміть халат/скафандр таким чином, щоб мінімізувати ризик контамінації →рис. 18.12-6. Не використовуйте повторно той самий халат/комбінезон. Винятком є багаторазовий захисний одяг, який необхідно належним чином деконтамінувати перед повторним використанням. 

Гігієна руквгору

Гігієна рук — основний спосіб зменшити поширення інфекцій. Передача через забруднені руки медичного персоналу є найпоширенішим шляхом передачі патогенів у медичних закладах.

Деконтамінацію рук можна виконати шляхом миття водою з милом або дезінфекції засобом на основі спирту. Не поєднуйте обидва методи, оскільки нанесення дезінфікуючого засобу на вологу шкіру знижує його ефективність і підвищує ризик подразнення шкіри. Медичні працівники не повинні носити прикраси або тіпси під час догляду за пацієнтами; це особливо актуально для тих, хто доглядає за пацієнтами з високим ризиком інфікування. 

Миттю рук з милом надають перевагу:

1) у випадку помітного забруднення рук, напр. кров'ю або іншим біологічним матеріалом;

2) після відвідування туалету;

3) у випадку експозиції до спороутворюючих патогенів, у т. ч. C. difficile.

Проведенню дезінфекції рук спиртовмісним засобом надають перевагу: 

1) до і після контакту з хворим;

2) після впливу біологічних рідин, після контакту зі слизовою оболонкою, ушкодженою шкірою, перев'язувальними матеріалами;

3) після контакту з поверхнями і предметами, що знаходяться в безпосередній близькості від хворого;

4) після контакту з неушкодженою шкірою пацієнта (напр., під час пальпації);

5) під час дослідження/догляду за хворим, якщо доторкнулися до контамінованої ділянки тіла, а планується доторкування неконтамінованої ділянки;

6) перед використанням інструментів, що використовуються для інвазивних процедур;

7) кожного разу перед надяганням і після зняття рукавичок (стерильних і нестерильних).

Якщо дезінфікуючого засобу для рук на спиртовій основі немає, вимийте руки водою з антибактеріальним милом.

Також мийте руки перед приготуванням їжі або введенням ліків.

Послідовність надягання та зняття ЗІЗвгору

→рис. 18.12-5 та рис. 18.12-6

Одягання ЗІЗ

Перед надяганням ЗІЗ продезінфікуйте руки. Одягніть спочатку халат потім маску. Перевірте прилягання маски до обличчя (якщо ви використовуєте маски FFP2 або FFP3, усе вдихуване повітря має проходити через маску; волосся на обличчі можуть заважати правильному приляганню маски). Потім надіньте закриті захисні окуляри або екран для обличчя. Закриті захисні окуляри повинні облягати маску і перекривати її. В останню чергу надягайте рукавички, які повинні закривати зап'ястя і манжети халата. 

Зняття ЗІЗ

Це процедура, яка вимагає особливої уваги, оскільки на зовнішній поверхні ЗІЗ може бути присутнім інфекційний матеріал. Неправильне або необережне зняття ЗІЗ може призвести до випадкового забруднення та подальшого інфікування. Одноразове обладнання одразу після зняття слід утилізувати в контейнер для інфекційних відходів. Після використання обладнання багаторазового використання (напр., захисний екран для обличчя) його слід помістити в контейнер, призначений для зараженого медичного обладнання, і перед наступним використанням знезаразити відповідно до внутрішньої процедури. Якщо внутрішня процедура зняття ЗІЗ відсутня, дійте в такому порядку: спочатку зніміть рукавички таким чином, щоб мінімізувати забруднення рук, потім продезінфікуйте руки та одягніть нову пару рукавичок, а потім зніміть халат. Для цього візьміться за задню частину халата і, відтягнувши її від тіла, загніть забруднену передню частину всередину, а рукава закатайте назовні (не торкайтеся забрудненої передньої частини халата, не тріпайте халат). Продезінфікуйте руки. Потім зніміть закриті захисні окуляри/захисний екран для обличчя, не торкаючись їх передньої частини, а потім знову продезінфікуйте руки. Наступні кроки: зняття маски (взявшись за зав’язки чи вушні петлі, обережно зніміть маску, щоб не торкнутися її зовнішньої поверхні), дезінфекція рук, зняття рукавичок і повторна дезінфекція рук. Якщо асистент бере участь у знятті ЗІЗ, він або вона також повинні носити ЗІЗ (халат, хірургічна маска, рукавички, іноді додатковий халат, напр., флізеліновий) і спостерігати за деконтамінацією рук після кожної дії під час зняття ЗІЗ. Кожний медичний заклад повинен адаптувати процедуру одягання та зняття ЗІЗ до типу наявного у нього обладнання. 

Види методів ізоляції та інші методи профілактики інфекцій у медичних закладахвгору

Для запобігання трансмісії патогенів, що передаються крапельним, повітряним або контактним шляхом, якнайшвидше помістіть пацієнта в окрему палату. Якщо це неможливо, пам’ятайте, що не можна розміщувати пацієнта в палаті разом з іншими пацієнтами, для яких потенційне інфікування пов’язане зі значним ризиком ускладнень, або які після інфікування можуть тривалий час виділяти патоген і таким чином стати джерелом інфекції для інших людей (напр., пацієнтів із імуносупресією). Між пацієнтами повинна бути відстань (>1 м), можна використовувати ширму зі структурою, яка дозволяє її легко дезінфікувати. Перед входом у приміщення має бути інформація про ізоляцію та використовувані ЗІЗ. 

У разі тривалого та домашнього догляду рішення про ізоляцію пацієнта або мешканця, колонізованого мультирезистентним штамом, приймається індивідуально залежно від ризику інфікування та його наслідків для інших пацієнтів, а також несприятливих психологічних наслідків тривалої ізоляції.

Якщо пацієнт звертається на амбулаторне лікування, помістіть його в окремий кабінет. У період підвищеної захворюваності на респіраторні інфекції (напр., грип) доцільно виділити окреме місце в приймальні для людей з симптомами інфекції та приймати їх у першочерговому порядку, щоб мінімізувати ризик передачі збудника між пацієнтами, які очікують на прийом. Пацієнт із захворюванням, що передається повітряно-крапельним шляхом, повинен носити маску (гігієнічну або хірургічну, або фільтруючу без клапана). 

Стандартні заходи догляду за хворими

1. Гігієна рук.

2. Використання ЗІЗ персоналом.

3. Застосування процедур прибирання та дезінфекції приміщень, де перебувають пацієнти, а також поверхонь, до яких часто торкаються. 

4. Часта зміна постільної білизни та процедури для запобігання передачі мікроорганізмів іншим людям та середовищу лікарні. 

5. Належне поводження з медичними відходами.

6. Використання безпечного медичного обладнання для зниження для персоналу ризику порізів і поранення голками. 

Запобігання передачі патогенів крапельним шляхом 

Краплинна ізоляція запобігає передачі патогенів, що передаються крапельним шляхом. Помістіть хворого в окрему кімнату з власним санітарним вузлом; примусова циркуляція повітря не потрібна. Допускається когортування хворих з одним і тим же збудником, двері в палату можуть залишатися відкритими. Зведіть до мінімуму транспортування пацієнтів. Проінструктуйте пацієнта про гігієну кашлю, а за наявності інших осіб у приміщенні, а також під час транспортування — про необхідність надягання гігієнічної/хірургічної маски на рот і ніс. Медичний і допоміжний персонал повинен надягати таку маску перед входом в палату хворого. 

Профілактика передачі патогенів повітряним (аерогенним) шляхом 

Помістіть пацієнта в окрему палату з санітарним вузлом, в якій постійно підтримується негативний тиск і примусова вентиляція, якщо така палата доступна. Двері в палату повинні бути закриті. Вхід у палату повинен проходити через шлюз, особливо у разі зараження збудником, який відноситься до 3–4 групи ризику, а повітря, що виходить, необхідно фільтрувати фільтрами HEPA або аналогічними. Коли в кімнаті знаходяться інші люди, а також під час транспортування, пацієнт повинен носити гігієнічну/хірургічну маску. Транспортування пацієнта має бути зведено до мінімуму. Навчіть пацієнта гігієні кашлю. Медичний і допоміжний персонал повинен надягати фільтруючу маску FFP2 або FFP3 перед входом в кімнату пацієнта. 

Запобігання передачі збудників контактним шляхом

Зараження може відбутися безпосередньо від хворого або при контакті із контамінованим найближчим оточенням хворого (ліжком, шафою та іншим інвентарем, яким хворий користується, поверхнями, до яких часто торкається). Помістіть хворого в окрему палату, допустимо групування пацієнтів з інфекцією, викликаною одним і тим же збудником. Невелике багаторазове обладнання (напр., тонометр, термометр) слід приділити пацієнту та залишити його в кімнаті. Обладнання, що використовується для догляду за іншими пацієнтами, слід попередньо знезаразити. Транспортування пацієнтів має бути зведене до мінімуму, а шлях транспортування має бути якомога коротшим. 

Під час транспортування інфікована/колонізована ділянка тіла повинна бути закрита, якщо це можливо. Особливу увагу слід приділити гігієні приміщення, в якому перебуває хворий, з урахуванням обладнання та поверхонь, до яких часто торкаються. Ліжко та шафа, якими користується пацієнт, повинні бути належним чином деконтаміновані перед розміщенням наступного пацієнта. Під час кожного контакту з пацієнтом персонал повинен носити відповідні ЗІЗ — рукавички, халат, можливо, додатковий водонепроникний халат без рукавів. ЗІЗ слід надягати перед входом у палату пацієнта та знімати безпосередньо перед виходом, якщо для цього немає спеціального місця (напр., у спеціально відведеній зоні чи в «брудному» шлюзі). 

Профілактика передачі патогенів гематогенним шляхом

Зараження медичного персоналу патогенними мікроорганізмами, що передаються гематогенним шляхом, може статися під час черезшкірної експозиції (укол/поріз обладнанням, забрудненим кров’ю чи іншим біологічним матеріалом), бризок на слизові оболонки або пошкоджену шкіру →розд. 18.10. По можливості слід докладати зусиль, щоб застосовувати т.зв. безпечне медичне обладнання, яке захищає лезо після використання, що запобігає порізам і уколам. Покладіть голки та гострі інструменти в призначені для цього жорсткі контейнери. Персонал, який виконує процедури, де можливий контакт з потенційно інфекційним матеріалом, повинен носити ЗІЗ, насамперед рукавички, а також ЗІЗ, щоб запобігти потраплянню бризок на слизові оболонки очей, рота та носа.