Тактика дій після експозиції до вірусної інфекції, що передається гематогенним шляхом

Найважливіші етіологічні фактори гематогенних інфекцій: HBV, HCV, ВІЛ.

ОЦІНКА РИЗИКУ ІНФІКУВАННЯвгору

Ризик інфікування у результаті експозиції залежить від: різновиду експозиції, виду потенційно заразного біологічного матеріалу, сприйнятливості пацієнта до інфікування, етіологічного фактору та статусу пацієнта, чиї рідини організму були причиною інфікування (інфікований vs неінфікований, ступінь заразливості).

1. Експозиція (подія, яка створює ризик передачі віруса):

1) поранення шкіри зараженим гострим предметом (напр., голка, скальпель);

2) контакт слизових оболонок (кон’юнктиви, ротової порожнини) або пошкодженої шкіри (тріщини, мозолі, запальні зміни, рани) з потенційно інфекційним матеріалом: кров’ю, тканинами або рідинами організму пацієнта (ризик дуже низький, якщо шкіра здорова);

3) кожний прямий контакт з великою кількістю частинок HBV, HCV або ВІЛ у дослідницькій лабораторії;

4) укус людиною (джерелом інфекції може бути особа, яка кусає, або покусана людина) — дуже рідко.

2. Інфекційний матеріал — біологічний матеріал, в якому міститься мінімальна кількість інфекційних частинок, необхідна для інфікування, та у випадку якого описано можливість інфікування. Найвищий ризик інфікування HBV, HCV i ВІЛ пов’язаний з кров’ю. Інші інфекційні матеріали: спинно-мозкова, суглобова, плевральна, перитонеальна, перикардіальна рідини та навколоплідні води, тканини, нефіксовані формаліном, культивування вірусів, виділення з піхви, сперма, слина (лише у разі інфікування HBV при черезшкірній експозиції [укус] — дуже рідко). У клінічній практиці неінфекційним матеріалом (тобто таким, у якому конкретний мікроорганізм відсутній або не описано можливості передачі інфекції) вважають: кал, сечу, блювотні маси, мокротиння, виділення з носа, сльози і піт, якщо вони не забруднені кров’ю.

3. Етіологічний фактор:

1) HBV — в осіб, сприйнятливих до HBV-інфекції, ризик інфікування, пов’язаний з пораненням голкою або іншим гострим інструментом, залежить від серологічного стану особи, кров’ю якої вони були заражені (пацієнта-джерела, т. зв. джерела експозиції →табл. 18.10-1):

а) HBsAg(+) та HBeAg(+) — ризик клінічно видимого вірусного гепатиту типу В становить 22–31 %, а безсимптомного інфікування 37–62 %;

б) HBsAg(+) i HBeAg(−) — ризик 1–6 % та 23–37 % відповідно;

2) HCV — ризик інфікування під час професійної експозиції до крові відносно малий — у сер. 1,8 % (0–10 %) після уколу інфікованою голкою та ще менший після контакту зі слизовими оболонками. Випадки інфікування через пошкоджену або непошкоджену шкіру невідомі. Ризик перенесення інфекції через інші, крім крові, рідини організму дуже низький.

3) ВІЛ — ризик інфікування ВІЛ:

а) у результаті уколу голкою або поранення іншим гострим інструментом (напр., скальпелем) ≈0,3 %;

б) у результаті забруднення кров’ю слизової оболонки або пошкодженої шкіри ≈0,1 %;

в) якщо пацієнт-джерело відповідно лікований (антиретровірусна терапія) — ≥79 разів нижчий, ніж після експозиції до крові нелікованого пацієнта.

Ризик підвищують: висока віремія у пацієнта, який є джерелом (з’являється перед сероконверсією та при заавансованому СНІДі), глибоке поранення, наявність видимої крові на інструментах, які є причиною інфікування, поранення голкою з великим діаметром просвіту центрального каналу.

ПРОФІЛАКТИКА І ТАКТИКА ПІСЛЯ ЕКСПОЗИЦІЇвгору

Кожний працівник медичної служби, студент та учень медичного закладу, який мав контакт із пацієнтами або з потенційно заразними рідинами організму (особливо кров’ю), і не переніс інфекції HBV, повинен отримати повну серію вакцинації проти HBV(3 дози →розд. 18.11.1) із оцінкою поствакцинальної відповіді.

Необхідно беззастережно дотримуватися правил неспецифічного захисту від потенційного інфікування у медичних закладах, а саме: відповідний захист та уникнення контакту з кров’ю та забрудненими кров’ю інструментами (напр., використання медичного обладнання з механізмом, що захищає від удару/поранення, використання відповідних ємностей на використані голки та шприци, викидання використаних голок без вкладання їх до пластикових корпусів, в яких були доставлені, дотримання процедур і т. п.), застосування індивідуальних засобів особистої гігієни — рукавичок, масок та захисних окулярів, дотримання правил гігієни рук, дезінфекція інструментів та поверхонь, забруднених рідинами організму →розд. 18.12.

Загальні принципи тактики після експозиції

1. Очистіть поранену ділянку — промийте її великою кількістю води з милом без зупинення крові або її витискання. Не використовуйте дезінфектантів на основі спирту. Слизову оболонку, забруднену потенційно інфекційним матеріалом, добре промийте 0,9 % NaCl або водою.

2. Оцініть ризик інфікування на основі:

1) різновиду експозиції (пошкодження шкіри голкою або іншим інфікованим предметом, забруднення слизових оболонок або пошкодженої шкіри, укус, який спричинив кровотечу);

2) різновиду потенційно зараженого матеріалу (кров, інша рідина організму змішана з кров’ю, інші потенційно інфекційні рідини організму або тканини, сконцентровані частинки віруса).

Не варто недооцінювати подію, якщо є ризик зараження, якнайшвидше повідомте про експозицію визначеному лікарю, який знає послідовність дій після експозиції та відповідає за їх реалізацію (забезпечення та фінансування належного провадження є обов’язком роботодавця).

3. Якщо вплив було пов’язаний з ризиком інфікування → підготуйте інформацію для лікаря, який консультує, необхідну для оцінки, чи інфікований вихідний пацієнт:

1) клінічні та епідеміологічні дані;

2) результати досліджень вихідного пацієнта на присутність інфекції HBV, HCV та ВІЛ.

Не досліджуйте гострих інструментів (напр., голка, скальпель), які спричинили поранення, на наявність HBV, HCV та ВІЛ.

4. Обстежте потерпілого працівника — оцініть його імунний статус проти HBV (вакцинація, інформація про концентрацію анти-HBs через 1–2 міс. з моменту повного курсу вакцинації), зберіть анамнез щодо наявних захворювань, прийому ЛЗ, вагітності та грудного вигодовування. Дайте відповідні поради особі після експозиції до інфекції та заплануйте візити і контрольні дослідження з метою моніторингу її стану.

5. При наявності реального ризику інфікування → почати відповідну профілактику залежно від етіологічного фактора у пацієнта-джерела.

Специфічна тактика

1. HBV → визначте HBsAg у пацієнта-джерела (якщо це можливо) та проведіть серологічні дослідження у потерпілої особи з метою оцінки її сприйнятливості до інфікування (HBsAg, анти-HBc, а у раніше імунізованих пацієнтів — титр анти-HBs, якщо його не визначено після базової вакцинації). Для профілактики застосовують або саму вакцину, або вакцину та імуноглобулін анти-HBs (HBIG), або лише HBIG. Вибір способу профілактики залежить від анамнезу щеплень потерпілої особи і доступності джерела експозиції та інформації про його серологічний статус →табл. 18.10-1. Профілактику розпочніть якнайшвидше, найкраще впродовж 24 год та не пізніше, ніж впродовж 7 днів. У разі відбору до активно-пасивної профілактики, введіть вакцину та HBIG в один і той же день. Проводьте моніторинг особи, яка мала експозицію до інфекції HBV → визначайте анти-HBc 6 міс. після експозиції.

2. HCV: не опрацьовано специфічної післяекспозиційної профілактики інфекції HCV; ані вакцини ні специфічного анти-HCV імуноглобуліну не існує. Не рекомендовано використання людських поліклональних імуноглобулінів у профілактиці післяекспозиційного інфікування HCV, а також противірусних препаратів (IFN-α, рибавірин, DAA). Процедура: в день нараження провести тест на наявність анти-HCV антитіл у сироватці крові зараженої людини та вихідного пацієнта (щоб виключити раніше нерозпізнаний гепатит С); у разі контакту з інфекцією через 4 тиж. визначити РНК HCV та АЛТ відповідно до поточних рекомендацій PTN AIDS. Якщо з’являються симптоми, що вказують на гострий гепатит С →розд. 7.1.3.

3. ВІЛ:

1) протягом кількох годин з моменту експозиції проконсультуйте особу, яка мала контакт з матеріалом, що містить ВІЛ, із спеціалістом по лікуванню ВІЛ-інфекцій;

2) встановіть серологічний статус пацієнта — джерела інфекції (наскільки це можливо; показане виконання тестів IV генерації: HIV Ag/Ab) та зберіть інформацію про перебіг його захворювання і лікування;

3) запропонуйте потерпілому забір крові з метою визначення антитіл анти-ВІЛ (визначення стартового серологічного статусу);

4) якщо це є обґрунтованим (→табл. 18.10-2), якнайшвидше (найкраще протягом 4 год, але не пізніше ніж 48 год, [у виняткових ситуаціях статевих контактів високого ризику, прийнятно починати профілактику до 72 год після експозиції]) розпочніть фармакологічну профілактику інфекції. PTN AIDS рекомендує використовувати комбінацію з 3-х АРВ-препаратів, тобто 2 інгібіторів зворотної транскриптази в комбінації з інгібітором інтегрази або інгібітором протеази:

а) інгібітори зворотної транскриптази: тенофовір ([TAF] або тенофовіру дизопроксил [TDF]) і емтрицитабін або ТДФ і ламівудин;

б) інгібітор інтегрази: ралтегравір або долутегравір, або біктегравір;

в) інгібітор протеази: дарунавір, що руйнується ритонавіром або кобіцистатом. Ліки слід приймати протягом 28 днів.

5) якщо є сумніви щодо вагітності жінки з групи ризику інфікування → провести тест на вагітність;

6) здійснюйте моніторинг побічних ефектів ЛЗ протягом ≥2 тиж. (мінімум — це загальний аналіз периферичної крові, ферменти печінки та біохімічні показники функції нирок);

7) проводьте серологічні дослідження на ВІЛ-інфекцію — у день контакту та через 6 тиж. від експозиції, і додатково через 6–8 тиж. після завершення постконтактної профілактики (рекомендуються тести IV покоління: HIV Ag/Ab; контрольні дослідження на присутність РНК ВІЛ — не рекомендовані), а також у випадку появи симптомів, які вказують на гостру ретровірусну хворобу;

8) до моменту виключення зараження ВІЛ, потерпілого необхідно вважати потенційно інфікованим. З метою зменшення можливого ризику інфікування інших контактних осіб, пацієнту необхідно: утриматися від статевих контактів (або використовувати презервативи); не віддавати крові, сперми та органів до трансплантації; уникати вагітності та перервати грудне вигодовування;

9) перервіть профілактичну терапію, якщо виключите ВІЛ-інфекцію у пацієнта-джерела;

10) у осіб, яким з огляду на сексуальну експозицію призначено постекспозиційну профілактику, оцініть покази до преекспозиційної медикаментозної профілактики →розд. 18.7. При повторенні ризикованої поведінки необхідно її розпочати відразу після постекспозиційної профілактики.