Тактика дій після експозиції до вірусної інфекції, що передається гематогенним шляхом

Найважливіші етіологічні фактори гематогенних інфекцій: HBV, HCV, ВІЛ.

ОЦІНКА РИЗИКУ ІНФІКУВАННЯ

Ризик інфікування у результаті експозиції залежить від: різновиду експозиції, виду потенційно заразного біологічного матеріалу, сприйнятливості пацієнта до інфікування, етіологічного фактору та статусу пацієнта, чиї рідини організму були причиною інфікування (інфікований vs неінфікований, ступінь заразливості).

1. Експозиція (подія, яка створює ризик передачі віруса):

1) поранення шкіри зараженим гострим предметом (голка, скальпель і т. п.);  

2) контакт слизових оболонок (кон’юнктиви, ротової порожнини) або пошкодженої шкіри (тріщини, розчухи, запальні зміни, рани) з потенційно інфекційним матеріалом: кров’ю, тканинами або рідинами організму пацієнта (ризик дуже низький, якщо шкіра здорова);  

3) кожний прямий контакт з великою кількістю частинок HBV, HCV або ВІЛ у дослідницькій лабораторії;

4) укус людиною (джерелом інфекції може бути особа, яка кусає, або покусана людина) — дуже рідко.

2. Інфекційний матеріал — біологічний матеріал, в якому міститься мінімальна кількість інфекційних частинок, необхідна для інфікування, та у випадку якого описано можливість інфікування. Найвищий ризик інфікування HBV, HCV i ВІЛ пов’язаний з кров’ю. Інші інфекційні матеріали: спинно-мозкова, суглобова, перитонеальна, перикардіальна рідини та навколоплідні води, тканини, нефіксовані формаліном, інфікована вірусом культура клітин, слина (ця остання лише у разі інфікування HBV при черезшкірній експозиції [укус]), виділення з піхви, сперма. У клінічній практиці неінфекційним матеріалом (тобто таким, у якому конкретний мікроорганізм відсутній або не описано можливості передачі інфекції) вважають: кал, сечу, блювотні маси, мокротиння, виділення з носа, сльози і піт, якщо вони не забруднені кров’ю.

3. Етіологічний фактор

1) HBV — в осіб, сприйнятливих до HBV-інфекції, ризик інфікування, пов’язаний з пораненням голкою або іншим гострим інструментом, залежить від серологічного стану особи, кров’ю якої вони були заражені (пацієнта-джерела, т. зв. джерела експозиції →табл. 18.10-1):

а) HBsAg(+) та HBeAg(+) — ризик клінічно видимого вірусного гепатиту типу В становить 22–31 %, а безсимптомного інфікування 37–62 %;

б) HBsAg(+) i HBeAg(−) — ризик 1–6 % та 23–37 % відповідно.

2) HCV — ризик інфікування під час професійної експозиції до крові відносно малий — у сер. 1,8 % після уколу інфікованою голкою та ще менший після контакту зі слизовими оболонками. Випадки інфікування через пошкоджену або непошкоджену шкіру невідомі. Ризик перенесення інфекції через інші, крім крові, рідини організму дуже низький.

3) ВІЛ — за межами крові ВІЛ може бути присутній у слині, сльозах, сечі та інших рідинах організму, однак не задокументовано жодного випадку інфікування у медичних працівників через прямий контакт з цього роду біологічним матеріалом. Це також стосується блювотних мас та аерозолів, що утворюються під час деяких процедур (стоматологічних, препарування трупів у морзі, хірургічних). Ризик інфікування ВІЛ:

а) у результаті уколу голкою або поранення іншим гострим інструментом (напр. скальпелем) ≈0,3 %;  

б) у результаті забруднення кров’ю слизової оболонки або непошкодженої шкіри ≈0,1 %;

в) якщо пацієнт-джерело відповідно лікований (антиретровірусна терапія) — ≥79 разів нижчий, ніж після експозиції до крові нелікованого пацієнта.

Ризик підвищують: висока віремія у пацієнта, який є джерелом (з’являється перед сероконверсією та при заавансованому СНІДі), глибоке поранення, наявність видимої крові на інструментах, які є причиною інфікування, поранення голкою з великим діаметром просвіту центрального каналу.

ПРОФІЛАКТИКА І ТАКТИКА ПІСЛЯ ЕКСПОЗИЦІЇ

Кожний працівник медичної служби, студент та учень медичного закладу, який мав контакт із пацієнтами або з потенційно заразними рідинами організму (особливо кров’ю), і не переніс інфекції HBV, повинен отримати повну серію вакцинації проти HBV(3 дози →розд. 18.11) із оцінкою поствакцинальної відповіді.

Необхідно беззастережно дотримуватися правил неспецифічного захисту від потенційного інфікування у медичних закладах, а саме: відповідний захист та уникнення контакту з кров’ю та забрудненими кров’ю інструментами (напр. відповідні ємкості на використані голки та шприци, викидання використаних голок без вкладання їх до пластикових корпусів, в яких були доставлені і т. п.), застосування індивідуальних засобів особистої гігієни — рукавичок, масок та захисних окулярів, миття рук, дезінфекція інструментів та поверхонь, забруднених рідинами організму.

Загальні принципи тактики після експозиції

1. Очистіть поранену ділянку — промийте її великою кількістю води з милом без зупинення крові або її витискання. Не використовуйте дезінфектантів. Слизову оболонку, забруднену потенційно інфекційним матеріалом, добре промийте 0,9 % NaCl або водою. Якнайшвидше повідомте про експозицію визначеному лікарю, який знає послідовність дій після експозиції та відповідає за їх реалізацію.

2. Оцініть ризик інфікування на основі:

1) різновиду експозиції (пошкодження шкіри голкою або іншим інфікованим предметом, забруднення слизових оболонок або пошкодженої шкіри, укус, який спричинив кровотечу);

2) різновиду потенційно зараженого матеріалу (кров, інша рідина організму змішана з кров’ю, інші потенційно інфекційні рідини організму або тканини, сконцентровані частинки віруса).

3. Оцініть чи пацієнт-джерело є інфікований (якщо експозиція була пов’язана зі значним ризиком інфікування) — на основі:

1) клінічних та епідеміологічних даних;  

2) результатів досліджень на присутність HBsAg, анти-HCV та анти-ВІЛ у сироватці пацієнта;

3) не досліджуйте гострих інструментів (напр. голка, скальпель), які спричинили поранення, на наявність HBV, HCV та ВІЛ.

4. Обстежте потерпілого працівника — оцініть його імунний статус проти HBV (вакцинація, інформація про концентрацію анти-HBs через 1–2 міс. з моменту повного курсу вакцинації), зберіть анамнез щодо наявних захворювань, прийому ЛЗ, вагітності та грудного вигодовування.

5. Розпочніть відповідну профілактику (якщо існує реальний ризик інфікування) залежно від етіологічного фактору у пацієнта-джерела. Дайте відповідні поради особі після експозиції до інфекції та заплануйте візити і контрольні дослідження з метою моніторингу її стану.

Специфічна тактика

1. HBV → визначте HBsAg у пацієнта-джерела (якщо це можливо) та проведіть серологічні дослідження у потерпілої особи з метою оцінки її сприйнятливості до інфікування (HBsAg, анти-HBc, а у раніше імунізованих пацієнтів — титр анти-HBs, якщо його не визначено після базової вакцинації). Для профілактики застосовують або саму вакцину, або вакцину та імуноглобулін анти-HBs (HBIG), або лише HBIG. Вибір способу профілактики залежить від анамнезу щеплень потерпілої особи і доступності джерела експозиції та інформації про його серологічний статус →табл. 18.10-1. Профілактику розпочніть якнайшвидше, найкраще впродовж 24 год та не пізніше, ніж впродовж 7 днів. У разі відбору до активно-пасивної профілактики, введіть вакцину та HBIG в один і той же день. Проводьте моніторинг особи, яка мала експозицію до інфекції HBV → визначайте анти-HBc 6 міс. після експозиції.

2. HCV: не опрацьовано специфічної післяекспозиційної профілактики інфекції HCV; ані вакцини ні специфічного анти-HCV імуноглобуліну не існує. Не рекомендовано використання людських поліклональних імуноглобулінів у профілактиці післяекспозиційного інфікування HCV, а також противірусних препаратів (IFN-α, рибавірин). Тактика:

1) у день експозиції виконайте дослідження на наявність антитіл анти-HCV у сироватці потерпілого (з метою виключення раніше недіагностованого вірусного гепатиту С); у разі експозиції до інфекції повторіть це дослідження через 3 та 6 міс., або раніше, якщо з’являються симптоми, які схиляють до підозри на гострий вірусний гепатит С →розд. 7.1.3; позитивний результат тесту на наявність анти-HCV підтвердіть якісним визначенням РНК HCV у сироватці;

2) у випадку розвитку гострого вірусного гепатиту С у потерпілого можете розглянути можливість призначення противірусної терапії →розд. 7.1.3.

3. ВІЛ:

1) протягом кількох годин з моменту експозиції проконсультуйте особу, яка мала контакт з матеріалом, що містить ВІЛ, із спеціалістом по лікуванню ВІЛ-інфекцій;  

2) встановіть серологічний статус пацієнта — джерела інфекції (наскільки це можливо; показане виконання тестів IV генерації: HIV Ag/Ab) та зберіть інформацію про перебіг його захворювання і лікування;

3) запропонуйте потерпілому забір крові з метою визначення антитіл анти-ВІЛ (визначення стартового серологічного статусу);  

4) якщо це є обґрунтованим (→табл. 18.10-2), якнайшвидше (найкраще протягом 1–2 год, але не пізніше ніж 48 год, у виняткових ситуаціях до 72 год після експозиції) розпочніть фармакологічну профілактику інфекції (комбінація 3 антиретровірусних ЛЗ: 2 нуклеозидних/нуклеотидних інгібіторів зворотної транскриптази (тенофовіру [або зидовудину] + емтрицитабінабо ламівудин ]) та інгібітор протеаз (дарунавір з ритонавіром) чи інгібітор інтеграз [ралтегравір]; ЛЗ потрібно приймати 28 днів; 5) якщо є сумніви, чи ймовірно інфікована жінка не є вагітною → виконайте тест на вагітність. Моніторуйте побічні ефекти ЛЗ протягом ≥2 тиж. (мінімум — це загальний аналіз периферичної крові, ферменти печінки та біохімічні показники функції нирок);  

6) виконайте серологічні тести на наявність ВІЛ-інфекції — в день експозиції, через 6 тиж. та 3 і 6 міс. (показане проведення тестів IV покоління: HIV Ag/Ab; контрольні дослідження на присутність РНК ВІЛ — не рекомендовані), а також у випадку появи симптомів, які вказують на гостру ретровірусну хворобу;  

7) призначте контрольний огляд протягом 72 год після початку фармакологічної профілактики (з метою можливої модифікації тактики після отримання додаткової інформації [напр., результатів тестів на наявність ВІЛ у пацієнта-джерела]);

8) до моменту виключення зараження ВІЛ, потерпілого необхідно вважати потенційно інфікованим. З метою зменшення можливого ризику інфікування інших контактних осіб, потерпілому необхідно: утриматися від статевих контактів (або використовувати презервативи); не віддавати крові, сперми та органів до трансплантації; уникати вагітності та перервати грудне вигодовування.

9) перервіть профілактичну терапію, якщо виключите ВІЛ-інфекцію у пацієнта-джерела;

10) у осіб, яким з огляду на сексуальну експозицію призначено постекспозиційну профілактику, оцініть покази до преекспозиційної медикаментозної профілактики. При повторенні ризиковної поведінки необхідно її розпочати відразу після постекспозиційної профілактики.