СНІД

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

1. Етіологічний фактор: ВІЛ — ретровірус, що проявляє тропність до клітин, які мають рецептор CD4 (Т–лімфоцити–хелпери, макрофаги, моноцити, дендритні клітини).

2. Патомеханізм: переважно інфікуються макрофаги та активовані Т-лімфоцити. Характерною особливістю первинної ВІЛ-інфекції є висока вірусемія, транзиторне зниження кількості Т-лімфоцитів CD4+ у периферичній крові та, в більшості випадків, симптоми гострого ретровірусного захворювання. Хронічна інфекція характеризується стійкою імунною активацією та поступовим зниженням кількості CD4+-лімфоцитів. Протягом багатьох років інфекція перебігає клінічно безсимптомно, проте реплікація ВІЛ продовжується у периферійних лімфатичних органах і спричиняє поступове руйнування їх мікросередовища. З розвитком інфекції розвивається розлад імунного гомеостазу.

3. Резервуар і шляхи передачі: люди; джерелом інфекції є ВІЛ-інфікована людина, а інфекція передається гематогенним, статевим шляхом, перинатально (вертикально або через грудне молоко).

4. Фактори ризику: сексуальні контакти без презервативів, ін'єкції психоактивних речовин або анаболічних стероїдів, а також прийом наркотиків назально, за допомогою банкноти або трубочки; уколи або поранення гострим предметом (голка, скальпель), забрудненим кров'ю ВІЛ-інфікованої особи; пологи, якщо роділля не знає, що вона ВІЛ-інфікована, і не приймає ліків.

5. Інкубаційний період та період заразливості: гострий ретровірусний синдром — 1–8 тиж.; СНІД — в осіб, які не отримували антиретровірусних ЛЗ — 1,5–15 років (у середньому 8–10 років) від зараження; пацієнт є заразливим із перших днів після зараження.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТA ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Вирізняють кілька фаз протікання ВІЛ-інфекції на підставі клінічних (категорії A–C) та імунологічних симптомів (кількість лімфоцитів CD4+) →табл. 18.2-1.

1. Гострий ретровірусний синдром (клінічна категорія A): рання стадія зараження, клінічна картина нагадує інфекційний мононуклеоз; часто з маловираженими симптомами (лише декілька днів із субфебрильним станом). Симптоми зберігаються у середньому 2 тиж. Гострий ретровірусний синдром підозрюйте, якщо:

1) в анамнезі ризикована сексуальна поведінка або експозиція до гематогенного зараження протягом останніх кількox тижнів;  

2) у дорослих пацієнтів рецидив «мононуклеозу»;

3) виявлено симптоми захворювань, що передаються статевим шляхом, або пацієнт переніс таку хворобу (сифіліс, гонорея).

2. Безсимптомна стадія (клінічна категорія A): розпочинається після фази первинної віремії у результаті встановлення відносного балансу між реплікацією ВІЛ та імунною відповіддю на зараження; у пацієнтів, які не отримували антиретровірусних ЛЗ, триває від 1,5 до 15 років.

3. Персистуюча генералізована лімфаденопатія (PGL [клінічна категорія A]): проявляється у значного відсотка хворих наприкінці безсимптомного періоду (ще до розвитку СНІДу):

1) лімфаденопатія (діаметр >1 см) у ≥2 місцях, поза пахвинними ділянками, яке зберігається >3 міс. (діагностичний критерій);  

2) відчуття хронічної втоми, головний біль, збільшення селезінки (≈30 %), викликані не опортуністичними мікроорганізмами часті інфекційні захворювання шкіри, дихальних шляхів і ШКТ.

4. Маніфестна стадія (клінічна категорії B [не A і не C]): у результаті зниження числа CD4+-лімфоцитів розвиваються опортуністичні інфекції (табл. 18.2-2), які мають, як правило, відносно легкий перебіг: оперізувальний лишай, що охоплює >1 дерматому, або рецидиви оперізуючого лишаю; бактеріальний ангіоматоз (червоні, бородавчасті зміни на шкірі, що викликані зараженням Bartonella henselae і нагадують саркому Капоші); волохата лейкоплакія (висипання, які нагадують кандидоз порожнини рота, в основному на бічній поверхні язика), кандидоз глотки або кандидозний вульвовагініт (персистуючий, рецидивуючий або стійкий до вилікування); дисплазія епітелію шийки матки і рак in situ шийки матки (папіломавірусні інфекції); лихоманка, що триває >1 міс.; хронічна діарея, що триває >1 міс.; клінічні симптоми тромбоцитопенії, лістеріоз; периферична нейропатія, запалення органів малого тазу.

5. Власне СНІД (клінічна категорія С): розвиваються т. зв. СНІД-індикаторні хвороби (опортуністичні інфекції і новоутворення →табл. 18.2-2), які дозволяють діагнозувати СНІД навіть без серологічних досліджень, або після підтвердження наявності антитіл анти-ВІЛ. Без антиретровірусної терапії хворий зі СНІДом вмирає від інфекцій або опортуністичних новоутворень.

ДІАГНОСТИКА

Пацієнт має дати згоду на проведення тестів і має право на анонімне обстеження незалежно від типу установи, що виконує дослідження. Необхідна консультація спеціаліста (т. зв. консультація до і після тесту).

Допоміжні дослідження

1. Серологічні тести (основа для скринінгової діагностики): визначення анти-ВІЛ антитіл та/або антигену р24 (ELISA або EIA) у сироватці крові. Тести IV покоління дозволяють виявляти антитіла до ВІЛ через 3–12 тижнів, а антиген p24 вже через 2–3 тижні після інфікування. З огляду на  загальну доступність тестів IV покоління, тести III покоління (які виявляють лише антитіла до ВІЛ) у даний час використовуються як, т. зв. швидкі касетні або смужкові тести. Результат аналізу капілярної крові у такому тесті отримують впродовж 10–30 хв.

Позитивний результат скринінгового дослідження обов’язково повинен бути підтверджений, напр., методом «вестерн-блот» (дослідження проводиться лише в центрах з найвищим ступенем референтності). Діагностика сумнівних випадків вимагає консультацій спеціалістів.

Серологічне дослідження на наявність анти-ВІЛ антитіл та білка 24 (anty-HIV/p24) слід запропонувати сексуальному партнеру пацієнта, який підозрюється в зараженні ВІЛ, а особливо з гострим ретровірусним захворюванням, оскільки в даному разі ризик трансмісії є найвищим.

Проведення дослідження необхідно розглянути при диференційній діагностиці кожного захворювання невиясненої етіології, із нетиповим перебігом, яке не реагує на лікування або рецидивує. Особливі клінічні ситуації, при яких рекомендується визначення анти-ВІЛ: діагностування індикаторного для СНІДу захворювання, сифіліс, контагіозний молюск, простий герпес статевих шляхів, гострі кондиломи, венерична гранульома, інфекція HBV або HCV, пневмонія, що не відповідає на антибіотикотерапію, асептичний менінгіт, синдром Гійєна-Барре, поперечний мієліт, енцефалоратія невиясненої етіології, прогресуюча деменція в осіб віком до 60. р., інтерстиціальна пневмонія, рак анусу, рак шийки матки, дисплазія шийки матки >2 ступеня, дисплазія слизової оболонки піхви, рецидивуючий кандидоз піхви або вульви, інфекція ВПЛ (HPV) та інші інфекції, що передаються статевим шляхом, вагітність (також партнери вагітних жінок), рак легені, семінома, новоутворення ділянки голови і шиї, лімфома Ходжкіна, хвороба Кастлмана, тромбоцитопенія, нейтропенія і лімфопенія невідомої етіології, втрата маси тіла невиясненої етіології, кандидоз стравоходу або ротової порожнини, хронічна діарея невідомої етіології, хронічний коліт невідомої етіології, синдром гіпотрофії невідомої етіології, ретиніт HSV, VZV, інвазія Toxoplasma gondii, ретінопатія невідомої етіології, гломерулярні і тубулярні нефропатії невідомої етіології, себорейний дерматит, псоріаз без обтяжливого сімейного анамнезу, оперізуючий герпес (рецидивуючий, обширний).

2. Зниження кількості лімфоцитів Т CD4+; CD4/CD8 <1.

3. Вірусологічні дослідження (виявлення РНК ВІЛ у сироватці крові методом ЗТ-ПЛР): діагностика інфекції у серонегативних пацієнтів із підозрою на гострий ретровірусний синдром, у немовлят, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, або верифікація неоднозначних результатів серологічних тестів. Кількісне дослідження (кількість копій РНК ВІЛ/мл) — для оцінки прогнозу, класифікації заавансованості ВІЛ-інфекції та моніторингу ефективності антиретровірусної терапії.

Діагностичні критеріїї

Підтверджена ВІЛ-інфекція →рис. 18.2-1 і клінічні та імунологічні критерії →табл. 18.2-1, які визначають фазу зараження. Необхідна консультація спеціаліста (напр., консультування перед і після тестування). У початковій фазі т. зв. первинної ВІЛ-інфекції результати скринінгових серологічних тестів і тестів підтвердження, які викривають наявність антитіл анти-ВІЛ, є негативними або неоднозначними, тому для постановки діагнозу обов’язковим є виявлення РНК ВІЛ у сироватці, а якщо немає можливості дослідження віремії — виявлення антигену р24 (негативний тест на наявність р24 не виключає гострої фази інфекції).

Рисунок 1. Алгоритм серологічної діагностики ВІЛ-інфекції

Наполегливо рекомендується обстеження сексуальних партнерів пацієнта ВІЛ-інфікованого та/або з підозрою на гострий ретровірусний синдром.

ЛІКУВАННЯ

1. Комбінована антиретровірусна терапія (cART): поєднання кількох ЛЗ із синергічною гальмівною дією на реплікацію ВІЛ. Це дозволяє, принаймні, забезпечити часткове відновлення функції імунної системи (збільшення кількості лімфоцитів CD4, іноді навіть до рівня норми), хоча не призводить до вилікування ВІЛ-інфекції (ерадикації). Знижує ризик передачі інфекції. Призначають тривало, з метою підтримки пригнічення реплікації ВІЛ протягом максимально довгого періоду часу.

2. Покази: усі ВІЛ-інфіковані особи незалежно від кількості лімфоцитів T CD4+.

3. Група ЛЗ, які використовуються при cART:

1) нуклеозидні/нуклеотидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ) — абакавір, емтрицитабін, ламівудин, тенофовір, зидовудин;

2) ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ) — ефавіренц, етравірин, невірапін, piльпiвipин;

3) інгібітори протеаз (ІП) — атазанавір, дарунавір, лопінавір;

4) інгібітори інтегрази (INSTI) — ралтегравір, елвітегравір, долутегравір;  

5) інгібітори проникнення — енфувіртид, маравірок. Комбінації, рекомендовані для початку cART у пацієнтів, які ще досі не отримували антиретровірусної терапії: 2 НІЗТ + ННІЗТ; 2 НІЗТ + ІП (з додаванням невеликої дози ритонавіру або кобіцистату — фармакологічне підсилення); 2 НІЗТ + INSTI.

ПРОГНОЗ

Завдяки cART серед ВІЛ-інфікованих осіб досягнуто зниження смертності на кілька десятків відсотків, а також значно збільшено проміжок часу, який проходить з моменту зараження ВІЛ до розвитку СНІДу. Припускають, що ВІЛ-інфікований пацієнт, який вчасно розпочав cART, може прожити до глибокої старості і померти природною смертю (або з інших, ніж СНІД, причин).

ПРОФІЛАКТИКА

Специфічні методи

1. Післяекспозиційна профілактика →розд. 18.10.

2. Передекспозиційна профілактика (preexposure prophylaxis — PrEP): полягає у щоденному вживанні тенофовіру та емтрицитабіну; найвища ефективність PrEP була продемонстрована у MSM (чоловіків, які практикують секс із чоловіками) (>90 % зниження частоти нових інфекувань); також рекомендована особам, що мають ризиковані гетеросексуальні контакти та особам, які приймають наркотики внутрішньовенно.

Неспецифічні методи

Уникнення факторів ризику інфікування ВІЛ. Методи запобігання інфікуванню ВІЛ:

1) використання презервативів;

2) уникання ризикованих сексуальних контактів;

3) обмеження кількості сексуальних партнерів;

4) проведення дослідження на ВІЛ перед початком сексуального співжиття;

5) участь у програмі обміну голок, шприців та додаткового оснащення;

6) замісна терапія у випадку опіоїдної залежності або направлення до центрів лікування наркозалежності.