СНІД

ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

1. Етіологічний фактор: ВІЛ — ретровірус, що проявляє тропність до клітин, які мають рецептор CD4 (Т–лімфоцити–хелпери, макрофаги, моноцити, дендритні клітини).

2. Патомеханізм: переважно інфікуються макрофаги та активовані Т-лімфоцити. Характерною особливістю первинної ВІЛ-інфекції є висока вірусемія, транзиторне зниження кількості Т-лімфоцитів CD4+ у периферичній крові та, в більшості випадків, симптоми гострого ретровірусного захворювання. Хронічна інфекція характеризується стійкою імунною активацією та поступовим зниженням кількості CD4+-лімфоцитів. Протягом багатьох років інфекція клінічно безсимптомна, проте реплікація ВІЛ продовжується у периферичних лімфатичних органах і спричиняє поступове руйнування їх мікросередовища. Прогресування інфекції супроводжується розладом імунного гомеостазу. Крім порушення імунної відповіді, ВІЛ, в результаті стимуляції імунної системи, впливає на функцію багатьох органів і тканин (нирок, печінки), а також сприяє розвитку серцево-судинних захворювань і когнітивних розладів. 

3. Резервуар і шляхи передачі: люди; джерелом інфекції є ВІЛ-інфікована людина, а інфекція передається гематогенним, статевим шляхом, перинатально (вертикально або через грудне молоко).

4. Фактори ризику: ризиковані статеві контакти (без презервативів) з інфікованим і нелікованим статевим партнером або партнером з невідомим серологічним статусом, ін'єкції психоактивних речовин або анаболічних стероїдів із використанням спільних голок та/або шприців, а також прийом наркотиків назально, за допомогою банкноти або трубочки; пологи, якщо породілля не знає, що вона ВІЛ-інфікована, і не приймає ліків; уколи або поранення гострим предметом (голка, скальпель), забрудненим кров'ю ВІЛ-інфікованої особи.

5. Інкубаційний період та період заразливості: гострий ретровірусний синдром — 1–8 тиж.; СНІД — в осіб, які не отримували антиретровірусних ЛЗ — 1,5–15 років (у середньому 8–10 років) від зараження; пацієнт є заразливим із перших днів після зараження.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТA ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Вирізняють кілька фаз протікання ВІЛ-інфекції на підставі клінічних (категорії A–C) та імунологічних (кількість лімфоцитів CD4+) симптомів →табл. 18.7-1.

1. Гострий ретровірусний синдром (ГРС [клінічна категорія A]): рання стадія зараження, клінічна картина нагадує інфекційний мононуклеоз; часто зі слабко вираженими симптомами (субфебрильний стан, тривалістю лише декілька днів). Симптоми зберігаються у середньому 2 тиж. ГРС підозрюйте, якщо:

1) в анамнезі ризикована сексуальна поведінка або експозиція до гематогенного зараження протягом останніх кількox тижнів;

2) у дорослих пацієнтів повторна поява симптомів, що відповідають інфекційному мононуклеозу;

3) виявлено симптоми інших захворювань, що передаються статевим шляхом, або пацієнт переніс таку хворобу (сифіліс, гонорея).

2. Безсимптомна стадія (клінічна категорія A): розпочинається після фази первинної віремії у результаті встановлення відносного балансу між реплікацією ВІЛ та імунною відповіддю на зараження; у пацієнтів, які не отримували антиретровірусних ЛЗ, триває від 1,5 до 15 років.

3. Персистуюча генералізована лімфаденопатія (клінічна категорія A): виникає у значного відсотка хворих наприкінці безсимптомного періоду (ще до розвитку СНІДу):

1) лімфаденопатія (діаметр >1 см) у ≥2-х ділянках, поза пахвинами, яке зберігається >3 міс. (діагностичний критерій); 

2) відчуття хронічної втоми, головний біль, збільшення селезінки (≈30 %), часті інфекції шкіри, дихальних шляхів і ШКТ, викликані не опортуністичними мікроорганізмами.

4. Маніфестна стадія (клінічна категорії B [не A і не C]): у результаті зниження числа CD4+-лімфоцитів розвиваються опортуністичні інфекції (→табл. 18.7-2), які мають, як правило, відносно легкий перебіг: оперізуючий герпес, що охоплює >1-го дерматому, або його рецидиви; бактеріальний ангіоматоз (червоні, бородавчасті зміни на шкірі, що викликані зараженням Bartonella henselae і нагадують саркому Капоші); волосиста лейкоплакія (висипання, які нагадують кандидоз порожнини рота, в основному на бічній поверхні язика), кандидоз глотки або кандидозний вульвовагініт (персистуючий, рецидивний або стійкий до лікування); дисплазія епітелію шийки матки і рак in situ шийки матки (ВПЛ–інфекції); гарячка, що триває >1 міс.; хронічна діарея, що триває >1 міс.; клінічні симптоми тромбоцитопенії, лістеріоз; периферична нейропатія, запалення органів малого тазу.

5. Власне СНІД (клінічна категорія С): розвиваються т. зв. СНІД-індикаторні хвороби (опортуністичні інфекції і новоутворення →табл. 18.7-2), які дозволяють діагностувати СНІД навіть без серологічних досліджень. Віднесення пацієнта до цієї категорії вимагає підтвердження наявності антитіл анти-ВІЛ. Без антиретровірусної терапії хворий зі СНІДом вмирає від інфекцій або опортуністичних новоутворень. 

Діагнозвгору

Пацієнт має бути проінформований про проведення досліджень і дати на них згоду, також має право на проведення дослідження анонімно, незалежно від типу установи, що виконує дослідження. Необхідним є проведення консультації перед тестом і після нього. Його метою є:

1) визначення часу останнього потенційного ризику інфікування;

2) визначення кола осіб, які також повинні пройти тестування;

3) зниження стресу у хворого;

4) обговорення методів профілактики під час очікування результату та після його отримання (залежно від результату). Таку консультацію повинен проводити лікар, який призначає тестування. 

Якщо лікар проводить диференційну діагностику симптомів, що вказують на імунодефіцит (коли тестування на ВІЛ є складовою діагностичної процедури), достатньо презюмованої згоди — схвалення пацієнтом дій лікаря. Проте лікар зобов’язаний повідомити пацієнта, на його вимогу, про мету проведення діагностичних досліджень. 

Допоміжні дослідження

1. Серологічні тести (основа для скринінгової діагностики): визначення анти-ВІЛ антитіл та/або антигену р24 (ІФА або EIA) у сироватці крові. Тести IV покоління дозволяють виявляти антитіла до ВІЛ через 3–12 тиж., а антиген p24 вже через 2–3 тиж. після інфікування. З огляду на  загальну доступність тестів IV покоління, тести III покоління (які виявляють лише антитіла до ВІЛ) у даний час використовуються клінічно як т. зв. швидкі касетні тести або тест-смужки; результат аналізу капілярної крові у такому тесті отримують впродовж 5–30 хв. Не рекомендується використовувати лабораторні тести ІІІ покоління для скринінгу. 

Негативні результати скринінгових тестів не потребують верифікації та можуть бути надані пацієнту, за умови, що дослідження слід повторити після періоду серологічного вікна, тобто через 6 тиж. від ситуації, яка може бути пов’язана з ризиком інфікування (у випадку постконтактної профілактики — через 45 днів після її закінчення). 

Позитивний результат скринінгового дослідження обов’язково повинен бути підтверджений (напр., методом «вестерн-блот» або РНК ВІЛ). Діагностика сумнівних випадків вимагає консультації спеціаліста. 

Серологічне дослідження на наявність анти-ВІЛ антитіл та білка 24 (anti-HIV/p24) слід запропонувати сексуальному партнеру пацієнта, у якого підозрюється ВІЛ-інфекція, а особливо гострий ретровірусний синдром, оскільки в даному разі ризик трансмісії є найвищим. Проведення дослідження необхідно розглянути при диференційній діагностиці кожного захворювання нез’ясованої етіології, із нетиповим перебігом, яке не реагує на лікування або рецидивує. 

Особливі клінічні ситуації, при яких рекомендується тестування на ВІЛ: діагностування СНІД-індикаторного захворювання, гарячка невідомої етіології, сифіліс, контагіозний молюск, простий герпес статевих шляхів, гострокінцеві кондиломи, венерична гранульома та інші прояви, викликані Chlamydia trachomatis, HBV-, HCV- або HAV- інфекція, пневмонія, що не відповідає на антибіотикотерапію, асептичний менінгіт, вогнищеві зміни в ЦНС (абсцес, пухлина, демієлінізація), синдром Гійєна-Барре, поперечний мієліт, енцефалопатія нез’ясованої етіології, прогресуюча деменція в осіб віком до 60 р., інтерстиціальна пневмонія, рак анусу, рак шийки матки, дисплазія шийки матки >2-го ступеня, дисплазія слизової оболонки піхви, рецидивний кандидоз піхви або вульви, ВПЛ-інфекція та інші інфекції, що передаються статевим шляхом, рак легені, семінома, новоутворення ділянки голови і шиї, лімфома Ходжкіна, хвороба Кастлмана, анемія, тромбоцитопенія, нейтропенія і лімфопенія та панцитопенія невідомої етіології, втрата маси тіла невідомої етіології, кандидоз стравоходу або ротової порожнини, хронічна діарея невідомої етіології, коліт невідомої етіології, синдром кахексії невідомої етіології, ретиніт HSV, VZV, Toxoplasma gondii, ретінопатія невідомої етіології, гломерулярні і тубулярні нефропатії невідомої етіології, себорейний дерматит, псоріаз без ускладненого сімейного анамнезу, оперізуючий герпес (рецидивний, обширний). Вагітність також є показанням (партнери вагітних теж повинні пройти тестування). 

2. Вірусологічні дослідження (виявлення РНК ВІЛ у сироватці крові методом ПЛР у реальному часі [кількісні тести]): діагностика інфекції у серонегативних пацієнтів із підозрою на ГРС, у немовлят, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, які отримували медикаментозну перинатальну профілактику, або верифікація неоднозначних результатів серологічних тестів. Кількісне дослідження (кількість копій РНК ВІЛ/мл) — для оцінки прогнозу та моніторингу ефективності антиретровірусної терапії. 

3. Визначення кількості Т-клітин CD4+ і співвідношення кількості лімфоцитів CD4+/CD8+ (зазвичай <1) — для оцінки прогнозу та визначення стадії ВІЛ-інфекції.

Діагностичні критерії

Підтверджена ВІЛ-інфекція →рис. 18.7-1 і клінічні та імунологічні критерії →табл. 18.7-1, які визначають фазу зараження. У початковій фазі т. зв. первинної ВІЛ-інфекції результати скринінгових серологічних тестів і тестів підтвердження, які викривають наявність антитіл анти-ВІЛ, є негативними або неоднозначними, тому для постановки діагнозу обов’язковим є виявлення РНК ВІЛ у сироватці, а якщо немає можливості дослідження віремії — виявлення антигену р24 (негативний тест на наявність р24 не виключає гострої фази інфекції).

Pекомендується тестування сексуальних партнерів пацієнта ВІЛ-інфікованого та/або з підозрою на ГРС. 

Лікуваннявгору

1. Комбінована антиретровірусна терапія (ART): поєднання кількох синергічних інгібіторів реплікації ВІЛ. Це дозволяє, принаймні, забезпечити часткове відновлення функції імунної системи (збільшення кількості лімфоцитів CD4, іноді навіть до рівня норми), хоча не призводить до вилікування ВІЛ-інфекції (ерадикації). Знижує ризик передачі інфекції. Призначають тривало, з метою підтримки пригнічення реплікації ВІЛ протягом максимально довгого періоду часу. 

2. Показання: усі ВІЛ-інфіковані особи, незалежно від кількості лімфоцитів T CD4+.

3. Групи ЛЗ, які використовуються при ART:

1) нуклеозидні/нуклеотидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ [NRTI])  — абакавір, емтрицитабін, ламівудин, тенофовір (тенофовіру алафенамід [TAF] і тенофовіру дизопроксил [TDF]), зидовудин;

2) ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (ННІЗТ [NNRTI])  — ефавіренц, етравірин, невірапін, piльпiвipин, доравірин (також у формі комбінованого препарату з ламівудином/тенофовіру дизопроксилом);

3) інгібітори протеази (ІП [IP]) — атазанавір, дарунавір, лопінавір;

4) інгібітори інтегрази (INSTI) — ралтегравір, елвітегравір, долутегравір, біктегравір, каботегравір;

5) інгібітори корецепторів CCR5 — маравірок;

6) інгібітори злиття (ІЗ [FI]) — енфувіртид;

7) інгібітори зв'язування (AI), блокування рецептора gp120 — фостемсавір;

8) моноклональні антитіла (MAB), блокування рецептора CD4 — ібалізумаб.

Комбінації, рекомендовані для початку cART у пацієнтів, які ще досі не отримували антиретровірусної терапії: 2 ННІЗТ + INSTI (схвалена комбінація одного препарату); 1 НІЗТ + INSTI; 2 НІЗТ + ННІЗТ; 2 НІЗТ + ІП (з додаванням невеликої дози ритонавіру або кобіцистату — фармакологічне підсилення). 

Рекомендуються комбінації ЛЗ у формі одної таблетки. 

Прогнозвгору

Завдяки ART летальність серед ВІЛ-інфікованих осіб знизилась на кілька десятків відсотків, а також значно збільшився проміжок часу, який проходить з моменту зараження ВІЛ до розвитку СНІДу. Очікувана тривалість життя ВІЛ-інфікованої людини, яка вчасно розпочала антиретровірусну терапію, така ж, як і для неінфікованих осіб. 

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Специфічні методи

1. Постконтактна профілактика (PEP) →розд. 18.10.

2. Передконтактна профілактика (preexposure prophylaxis — PrEP): полягає у щоденному (тобто 1 табл. кожні 24 год) або разовому (тобто 2 табл. на ≥2 год до статевого акту та 1 табл. через 24 та 48 год) вживанні тенофовіру та емтрицитабіну; найвища ефективність PrEP була продемонстрована у MSM (чоловіків, які практикують секс із чоловіками) (>99 % зниження частоти нових інфікувань). Рекомендуйте пацієнтам з підвищеним ризиком ВІЛ-інфікування, включаючи: тих, хто має статеві контакти з невідомими партнерами або ВІЛ-інфікованими партнерами з визначальним рівнем віремії; особи, які вживають психоактивні речовини; особи, у яких протягом останнього року були виявлені інші інфекції, що передаються статевим шляхом; особи, які застосовували PEP протягом останнього року. 

3. Лікування інфікованого партнера: у ВІЛ-інфікованих осіб, які отримують антиретровірусну терапію, з кількістю копій РНК ВІЛ <200/мл, не виявлено передачі вірусу під час статевого контакту серонегативним особам. Таким чином, ефективне антиретровірусне лікування якомога більшої кількості інфікованих людей разом із широким тестуванням для виявлення якомога більшої кількості випадків інфекцій є найефективнішим способом обмеження пандемії ВІЛ. 

4. Профілактика вертикальної передачі: скринінг на ВІЛ рекомендований наприкінці I триместру вагітності, а також у III триместрі. Ці дослідження спрямовані на якомога раніше виявлення ВІЛ-інфекції та проведення лікування у вагітних, щоб на 34–36 тижні вагітності рівень РНК ВІЛ був невизначальним (повна ефективність лікування). У цій ситуації ризик передачі ВІЛ від жінки до плоду близький до нуля. У цьому випадку перинатальна профілактика також є найпростішою і полягає лише у введенні новонародженому протягом 28 днів зидовудину. Немає необхідності проводити плановий кесарів розтин. У разі виявлення вірусного навантаження ВІЛ на 34–36 тиж. вагітності, спосіб розродження та методи фармакологічної профілактики потребують консультації спеціаліста. Скринінг на ВІЛ та інші інфекції, що передаються статевим шляхом, також слід провести у партнерів вагітних жінок. 

Неспецифічні методи

Уникнення факторів ризику ВІЛ-інфікування. Методи запобігання ВІЛ-інфікуванню:

1) використання презервативів;

2) уникання ризикованих сексуальних контактів;

3) обмеження кількості сексуальних партнерів;

4) проведення тестування на ВІЛ (та інші інфекції, що передаються статевим шляхом) перед початком сексуального співжиття, а кожні 3 міс. у людей з високим ризиком інфікування;

5) участь у програмі заміни голок, шприців та додаткового оснащення;

6) замісна терапія у випадку опіоїдної залежності або направлення у центри лікування наркозалежності.