Бруцельоз

Визначення та етіопатогенезвгору

1. Етіологічний фактор: Грамнегативні палички роду Brucella; патогенними для людини і тварин є 4 види — B. melitensis (викликає хвороби в країнах Середземномор’я, Азії та Африки), B. suis (у Північній Америці та Центральній Європі; 5 різновидів, так званих біоваріантів), B. abortus (в Європі, в країнах помірного клімату Африки, Азії та Південної Америки; 7 біоваріантів) і B. canis (викликає захворювання у собак, спорадично у людей у США, Європі та Японії). Внутрішньоклітинні патогени, спор не утворюють. Ці бактерії виявляють значну стійкість до факторів зовнішнього середовища; може виживати у воді або ґрунті >3 міс. Однак вони чутливі до нагрівання (при температурі >65°C гинуть через понад десять хвилин) і дезінфікуючих засобів, таких як лізол, хлорамін, каустична сода.

2. Патомеханізм: після потрапляння бактерій в організм людини гранулоцити активуються і накопичуються в місці інокуляції. Бактерії спочатку опсонізуються, а потім фагоцитуються гранулоцитами та моноцитами. Як факультативні внутрішньоклітинні патогени, вони виживають і розмножуються всередині гранулоцитів. Передбачається, що початкова проліферація паличок Brucella відбувається всередині клітин лімфатичних вузлів, розташованих поблизу воріт інфекції. Звідти вони гематогенним шляхом потрапляють до різних органів, де й осідають. Вони виявляють особливу спорідненість до тканин, багатих клітинами ретикулоендотеліальної системи, таких як печінка, селезінка або кістковий мозок, а також до тканин опорно-рухового апарату та сечостатевої системи. У тканинах утворюються абсцеси, гранульоми з некрозом або без нього, виникає казеоз. Основним антигеном, присутнім у стінці бактерії, і водночас фактором вірулентності, є ліпополісахаридна частинка S-LPS (англ. smooth lipopolysaccharide). Деякі її  компоненти відповідають за перехресні реакції з антигенами Vibrio cholerae O1 і Yersinia enterocolitica O9.

3. Резервуар і шлях передачі: тваринним резервуаром B. melitensis є вівці, кози, рідше верблюди або велика рогата худоба. Основним тваринним резервуаром B. abortus є велика рогата худоба, а також верблюди, бізони та яки. B. suis зустрічається у домашніх і диких свиней (біоваріанти 1–3), а також повідомлялося про велику рогату худобу (біоваріант 1), північних оленів (біоваріант 4), іноді у зайців і гризунів. B. canis зустрічається у собак, особливо тих, що вирощуються в розплідниках. Бактерії виділяють також у лисиць, норок, хижаків, яких навмисно або випадково годували відходами, зараженими паличками Brucella.

Джерелом інфекції для людини є хвора тварина, її виділення або екскременти, а також отримані з неї харчові продукти, не піддані тепловій обробці (молоко, сир, м’ясо). Особливо часто зараження відбувається під час пологів або викиднів заражених звірів після контакту з біологічним матеріалом (плоди, навколоплідні води, плацента). Шляхи зараження — прямий контакт (пошкоджена шкіра, кон’юнктиви), дихальна система (можливість вдихання) та травний тракт (вживання заражених продуктів, напр. непастеризованого молока, сирів).

4. Фактори ризику: контакт із зараженими тваринами, їх виділеннями, а також споживання заражених молочних продуктів (у країнах, де бруцельоз не виступає ендемічно — захворювання, пов’язані зі споживанням заражених імпортних продуктів). У Польщі, завдяки ліквідації захворювань серед сільськогосподарських тварин, нових випадків бруцельозу у людей немає, але є ймовірність завезення.

Палички Brucella можуть викликати інгаляційні інфекції (переважно лабораторні). Інфекційна доза становить 10–100 бактерій. Через легкість зараження цим шляхом вважається, що бактерію можна використовувати як біологічну зброю.

5. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період від декількох днів (при гострому бруцельозі — B. melitensis) до декількох місяців (при хронічному бруцельозі — B. abortus). Людина може бути джерелом інфекції, але передача від людини до людини трапляється рідко.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Захворювання з дуже широким спектром симптомів — від безсимптомної форми до тяжкої, небезпечної для життя інфекції. Через дуже багату, але не надто специфічну симптоматологію його називають «великим імітатором». Клінічна картина та тяжкість перебігу захворювання залежать від виду бактерій, рівня інфікуючої дози, шляху інфікування та характеристик організму-хазяїна, таких як імунологічний статус, харчовий статус, захворювання та ЛЗ (особливо ті, що знижують кислотність шлунка).

Розрізняють гостру (симптоми з’являються <8 тижнів після інфікування), затяжну (8–52 тиж.) і хронічну (>52 тиж.) інфекцію. Може протікати лише як гостре захворювання, хронічне захворювання як наслідок гострої інфекції та первинне хронічне захворювання.

Як при гострому, так і при хронічному перебігу захворювання можуть бути уражені всі тканини та органи, але найбільш поширеними є симптоми з боку кістково-суглобової, нервової, кровоносної, сечостатевої систем та печінки. Можливий розвиток метастатичних абсцесів. Захворювання може початися раптово (гострий бруцельоз) або його симптоми виникають поступово протягом тижнів або місяців (хронічний бруцельоз). Характерний рецидивнючий перебіг хронічної форми (у 5–15% випадків); рецидиви зазвичай виникають протягом 6 міс. після припинення лікування і є легшими; не пов'язані зі стійкістю до ЛЗ.

Скарги:

1) гострий бруцельоз — можлива значна слабкість, біль у м'язах і суглобах, профузна пітливість, шлунково-кишкові розлади, у чоловіків — біль у яєчках;

2) хронічний бруцельоз — найчастіше зустрічаються захворювання опорно-рухового апарату, болі в м’язах, іноді порушення чутливості, корінцеві синдроми. Пацієнт скаржиться на втому, порушення апетиту, підвищену пітливість; можливі психічні розлади, порушення сну, головний біль, симетричні порушення слуху, у чоловіків — симптоми орхіту, порушення потенції, у жінок — порушення менструального циклу; ≈25 % пацієнтів повідомляють про кашель.

Як при гострому, так і при хронічному бруцельозі можуть спостерігатися такі симптоми:

1) гарячка — у більшості випадків висока (80–100 % випадків), яка найчастіше має хвилеподібний або нерегулярний характер; часто з ознобом. Незважаючи на гарячку, спостерігається відносна брадикардія, можлива гіпотензія. Оскільки патогномонічних симптомів немає, бруцельоз є однією з найпоширеніших причин гарячки невідомого походження (→розд. 1.9) і фебрильної нейтропенії в ендемічних районах.

2) ураження опорно-рухового апарату — найпоширеніша форма хронічного бруцельозу. Спостерігається моно- або олігоартрит, найчастіше колінного, тазостегнового, крижово-клубовому, плечовому та грудино-ключичному суглобах. Може супроводжуватися остеомієлітом, найчастіше хребців грудного і поперекового відділів. Артрит є дегенеративно-проліферативним, з утворенням остеофітів.

3) гепатит — зустрічається у 25–30 % хворих, частіше при гострій формі бруцельозу. Патологічні зміни можуть мати характер гепатиту, неказеозних гранульом або невеликих абсцесів. Холецистит зустрічається рідко.

4) зміни з боку кровотворної системи — збільшення селезінки (20-30 % випадків) і лімфатичних вузлів (10-20 %). Кістковий мозок гіперцелюлярний і можуть утворюватися гранульоми. Зміни в морфології крові →Допоміжні дослідження.

5) інфекція нервової системи (нейробруцельоз) — може протікати у вигляді лімфоцитарного менінгіту та/або енцефаліту, мієліту, абсцесів головного мозку та епідуральних абсцесів, периферичної нейропатії, ураження черепних нервів, симетричного ураження VIII нерва (проявляється порушенням слуху в діапазоні тонів >1000 Гц);

6) інфекції сечостатевих шляхів — орхіт і епідидиміт у чоловіків (≈20 %), а також запалення придатків, цервіцит і тазові абсцеси у жінок. В інфікованих вагітних можливі викидні. Також може розвинутися інтерстиціальний нефрит, пієлонефрит або гломерулонефрит.

7) ураження шкіри — в 2–6 % випадків спостерігається неспецифічна мікромакульозна або макулопапульозна екзантема, вузлувата еритема, виразки шкіри або васкуліт;

8) серцево-судинна форма — зустрічається рідко, найчастіше у вигляді ендокардиту (1 % усіх випадків бруцельозу), рідко — міокардиту або перикардиту, ендартеріїту та грибкових аневризм;

9) ураження органа зору — увеїт, іридоцикліт, кератит, неврит зорового нерва, ендофтальміт.

Діагностикавгору

Внаслідок неспецифічної клінічної картини встановити діагноз може бути складно, особливо в неендемічних країнах і при негативному епідеміологічному анамнезі. При диференційній діагностиці гарячки невідомої причини слід завжди враховувати інфекцію, викликану Brucella spp. (→розд. 1.9).

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація збудника:

1) культивування біологічного матеріалу (кров, кістковий мозок, тканини, спинномозкова рідина, синовіальна рідина) — тривалий час інкубації (до ≥30 днів), низька чутливість (15–70 % у разі посіву крові);

2) серологічні дослідження — є основою діагностики бруцельозу. Антитіла класу IgM з’являються через тиждень після зараження, з 2-го тижня виробляються антитіла класу IgG. З часом концентрація антитіл обох класів знижується. Відсутність зникнення антитіл класу IgG свідчить про рецидив захворювання або перехід в хронічну фазу. Хронічний бруцельоз супроводжується високим титром антитіл класу IgG; низький титр свідчить скоріше про відстрочену фазу реконвалесценції. Використовують ІФА-тести, реакцію зв’язування комплементу, реакцію аглютинації Райта, реакції аглютинації з сироваткою, обробленою меркаптоетанолом, реакцію аглютинації тромбоцитів (ТАТ), реакцію непрямої імунофлюоресценції, антиглобулінову реакцію Кумбса, кольорову реакцію пасивної гемаглютинації. Титри ≥1:100–160 вважаються діагностично значущими в неендемічних районах бруцельозу. Інфекція підтверджується ≥4-кратним збільшенням титру протягом періоду реконвалесценції. Якщо титр антитіл занадто високий, результати реакцій аглютинації можуть бути хибнонегативними через феномен прозони (пригнічення аглютинації в зразках, що містять занадто високу концентрацію антитіл). ІФА-тести, які все частіше використовуються, виявляють антитіла (IgA, IgM та IgG) проти цитоплазматичних антигенів. У сумнівних випадках (при підозрі на рецидив) їх легше інтерпретувати (антитіла до S-LPS можуть зберігатися тривалий час після одужання). ІФА-тести також допомагають у діагностиці та моніторингу нейробруцельозу (дослідження спинномозкової рідини).

3) шкірна проба з бруцеліном (проба Бюрне) — ін'єкція бруцеліну (екстракту вбитих бактерій) викликає реакцію гіперчутливості сповільненого типу, що проявляється утворенням запального інфільтрату в місці ін'єкції;

4) молекулярні дослідження — можливе дослідження методом ПЛР, але воно не стандартизоване.

2. Інші:

1) дослідження крові — кількість лейкоцитів зазвичай нормальна або є лейкопенія з відносним лімфоцитозом, іноді анемія, тромбоцитопенія; сироватковий С-реактивний білок і ШОЕ мають низьку діагностичну цінність (вони можуть бути нормальними або підвищеними);

2) дослідження синовіальної рідини — ознаки ексудату з малою кількістю лейкоцитів;

3) гістологічне дослідження — гранульоми в біоптатах;

4) візуалізаційні дослідження: УЗД черевної порожнини — збільшення печінки та селезінки; РГ кісток і суглобів — картина мультифокальних уражень, переважно дегенеративно-проліферативних при бруцельозі суглобів; інші — залежно від розташування уражень;

5) неврологічне, психіатричне та ларингологічне (включаючи аудіограму) обстеження.

Діагностичні критеріїї

Ймовірний випадок: клінічна картина, епідеміологічно пов’язана з підтвердженим випадком або виявленням високого титру антитіл в одному дослідженні.

Підтверджений випадок: лабораторно підтверджена клінічна картина бруцельозу.

Диференційна діагноcтика

Залежить від клінічної форми та домінуючих уражень. Слід взяти до уваги зокрема: інфекційний остит, туберкульоз, сепсис, рикетсіоз, черевний тиф, туляремію, злоякісні пухлини, системні захворювання сполучної тканини. Діагностика гарячки невідомого походження →розд. 1.9.

Лікуваннявгору

Етіотропне лікування

1. Генералізована форма, без органного домінування:

1) лікування першого ряду (варіанти):

а) доксициклін, п/o 100 мг кожні 12 год протягом 6 тиж.; протягом перших 7 днів у комбінації з аміноглікозидом, напр., гентаміцином в/в 5 мг/кг м.т. кожні 24 год;

б) доксициклін п/о 100 мг кожні 12 год з рифампіцином п/о 600–900 мг кожні 24 год протягом 6 тиж.;

в) доксициклін з рифампіцином і аміноглікозидом (гентаміцином або стрептоміцином);

2) альтернативне лікування (у разі наявності протипоказань до застосування аміноглікозидів) — доксициклін або рифампіцин у зазначених вище дозах у комбінації з ципрофлоксацином 500 мг кожні 12 год.

2. Артрит, остит:

1) доксициклін п/о 100 мг кожні 12 год з рифампіцином п/о 600–900 мг кожні 24 год протягом 3 міс, додатково в 1-й тиждень гентаміцин в/в 5 мг/кг м.т. кожні 24 год протягом 7 днів; або

2) ципрофлоксацин п/о 750 мг кожні 12 год з рифампіцином п/о 600–900 мг кожні 24 год протягом ≥3 міс.

3. Нейробруцельоз: доксициклін п/о або в/в 100 мг кожні 12 год з рифампіцином п/о 600–900 мг кожні 24 год і цефтріаксоном в/в 2 г кожні 12 год до нормалізації показників спинномозкової рідини.

4. Перикардит: гентаміцин в/в 5 мг/кг м.т. кожні 24 год протягом 2–4 тиж. і рифампіцин з доксицикліном і ко-тримоксазолом протягом 6 тиж. до 6 міс.

5. Бруцельоз у вагітних: ко-тримоксазол п/о (доза, еквівалентна триметоприму 5 мг/кг) кожні 12 год з рифампіцином п/о 600–900 мг кожні 24 год протягом 4 тиж.

Симптоматична терапія

Залежно від симптомів: жарознижуючі ЛЗ та анальгетики, фізіотерапія, кортикотерапія при очній формі (загальне та/або місцеве лікування), а також розглядається при енцефаліті.

Ускладненнявгору

Ускладнення залежать від форми інфекції: реактивні постінфекційні спондилоартропатії, атрофія сім'яних канальців, що призводить до безпліддя, викиднів, ураження спинного мозку, параплегія та інші неврологічні дефіцити, аневризми при серцево-судинному бруцельозі.

прогнозвгору

Летальність становить ~1 %, зазвичай у випадках септичного характеру з ураженням серця або нервової системи. При несистематичному лікуванні можливі рецидиви захворювання. Через це рекомендуються контрольні огляди хворих до 2 років з моменту діагностування захворювання, щоб виявити можливий рецидив.

профілактикавгору

Специфічні методи

1. Профілактичні щеплення: у деяких країнах (Росія, Китай, Франція) вакцина, що містить атенуйовані бактерії, доступна для професійних груп з особливим ризиком розвитку захворювання.

Неспецифічні методи

1. Ліквідація випадків захворювань серед тварин, уникнення споживання харчових продуктів, які можуть бути джерелом бактерій (тобто непастеризованого молока, м’яких сирів, особливо козячого, сирого м’яса).

2. Ізоляція хворих: не вимагається. Палички Brucella spp чутливі до більшості дезінфікуючих засобів, достатньо стандартних методів очищення та дезінфекції приміщення, де знаходиться хворий.

3. Засоби індивідуального захисту:

1) медичний персонал, який піклується про хворого — стандартні;

2) персонал мікробіологічної лабораторії — стандартні для лабораторій з рівнем безпеки BSL-2 або BSL-3; процедури поводження з біологічним матеріалом на рівні безпеки BSL-2 або BSL-3 (зведення до мінімуму ризику утворення аерозолю або бризок).

Скринінгове дослідження

Лаборанти, які контактували з паличками Brucella spp., повинні пройти серологічні дослідження на початковому етапі відразу після контакту, а потім через 6, 12, 18 і 24 тиж. після експозиції.

Обов’язок повідомлення у РСЕС:

так