Венерична гранульома паху

Визначення та етіопатогенезвгору

1. Етіологічний фактор: Chlamydia trachomatis — серотипи/генотипи L1, L2 і L3. У Європі більшість випадків спричинені серотипами L2b і L2.

2. Патомеханізм: хворобливий процес починається з місця первинного проникнення C. trachomatis через слизову оболонку, переважно в ділянці сечостатевих органів, заднього проходу або прямої кишки. У подальшому перебігу хвороби інфекція поширюється, викликаючи запально-некротичні зміни навколишніх лімфовузлів і лімфангіт. У процесі інфікування можуть утворюватися абсцеси зі схильністю до розпаду та витікання.

3. Резервуар і шлях передачі: інфекція передається переважно статевим шляхом.

4. Фактори ризику: подібні до інших ІПСШ. З 2003 року в Європі LGV є ендемічним серед MSM, і рідко серед гетеросексуалів. Відносно часто виникає коінфекція ВІЛ.

5. Інкубаційний період та період заразливості: 1–4 тиж.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

У перебігу хвороби виділяють 3 фази:

1) первинний симптом — з’являється в місці проникнення мікроорганізму;

2) запалення навколишніх лімфатичних вузлів, з утворенням нориць і абсцесів;

3) фіброз і розвиток необоротних змін у вигляді лімфедеми.

При попаданні мікроорганізму в область геніталій і анального отвору уражається пахова область, а при проникненні в пряму кишку розвивається аноректальний синдром.

1. Пахова форма:

I період захворювання (первинна ознака): з’являється в місці проникнення мікроорганізмів в області сечостатевих органів. Спочатку вона має характер невеликої безболісної папули або пустули, яка швидко розпадається, утворюючи безболісну поверхневу виразку, вкриту серозно-гнійним секретом. Виразка швидко зникає, зазвичай протягом тижня (також без лікування), і часто залишається непоміченою для пацієнта. У чоловіків загальним розташуванням є ретрозалозиста борозна, головка, крайня плоть або вуздечка, а у жінок — шийка матки, задня стінка піхви та вульва. Рідше первинним проявом LGV є уретрит або цервіцит.

II стадія захворювання (запалення регіонарних лімфатичних вузлів): запалення локальних лімфовузлів, що збирають лімфу з вогнища первинної інфекції, зазвичай виникає через 2–6 тиж. після появи первинного симптому. Процес захворювання може бути одно- або (рідше) двостороннім. У чоловіків зазвичай уражаються лімфатичні вузли в паху та/або стегні, вони стають болючими, збільшуються та поступово утворюють пучки. Через біль пацієнту може бути важко рухатися. Шкіра над лімфовузлами змінюється а запалену. У ≈1/3 хворих лімфатичні вузли розпадаються з утворенням нориць, які загоюються рубцями. Симптом борозни може виникнути через збільшення пахових і стегнових лімфатичних вузлів, розділених паховою зв’язкою. У країнах з низьким і середнім економічним статусом ця форма є найчастішим проявом LGV, зустрічається переважно у чоловіків. Ця форма рідко зустрічається у MSM. У жінок через локалізацію первинного симптому часто залучаються глибокі лімфовузли — клубові, періанальні або попереково-крижові. Ураження цих вузлів викликає біль внизу живота або в попереково-крижовому відділі. Протягом цього періоду захворювання можуть виникати бактеріємія та системні симптоми, такі як лихоманка, нездужання та біль у суглобах. У деяких пацієнтів виникають симптоми, пов’язані з менінгоенцефалітом і запаленням головного мозку, рідше легенів або печінки.

2. Аноректальна форма (син. аноректальний синдром): є наслідком інфікування слизової оболонки прямої кишки, виникає у людей, які мають анальний статевий акт. Проктит, викликаний C. trachomatis серотипами L1–L3, зазвичай протікає важче, ніж інфекція серотипами D–K. Початкові симптоми включають свербіж і біль навколо заднього проходу, запор, слизові або слизисто-гнійні виділення та ректальна кровотеча. Проктит є найпоширенішим первинним проявом LGV у MSM у Європі. У 25 % випадків — асимптоматичний перебіг. Інфекція може призвести до анальної виразки та запалення прямої та товстої кишки. Пізніше розвиваються запальні зміни періанальних лімфовузлів; в окремих випадках розвиваються абсцеси, свищі та ураження шкіри навколо заднього проходу (так звані лімфоїди).

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора:

1) молекулярні тести — НААТ; матеріалом для дослідження є виділення або мазок з уражень, або аспірат з уражених лімфовузлів;

2) серологічні дослідження — проводяться при неможливості проведення НААТ;

3) біопсія протипоказана через ризик утворення нориці.

2. Інші:

1) ректоскопія дозволяє виявити запалення прямої кишки;

2) на КТ черевної порожнини та малого таза виявлені внутрішньочеревні абсцеси.

Діагностичні критеріїї

Діагноз ставлять на підставі анамнезу (ризикова статева поведінка), клінічної картини та виявлення етіологічного фактора.

Диференційна діагноcтика

1. Пахова форма: м’яка ерекція, сифіліс, паховий гранулематоз, пахова грижа, лімфаденопатія іншого походження (напр., лімфатичні новоутворення, туберкульоз, туляремія, актиномікоз, інфекційний мононуклеоз, хвороба котячої подряпини).

2. Аноректальна форма: проктит іншої етіології (напр., бактеріальний, протозойний, грибковий), геморой, хвороба Крона, виразковий коліт, анальний рак.

Лікуваннявгору

Етіотропне лікування

1. Рекомендована терапія: доксициклін 100 мг кожні 12 год п/о протягом 21 день.

2. Альтернативна терапія: азитроміцин 1 г 1 ×/тиж п/о протягом 3 тиж. або еритроміцин 400 мг кожні 6 год п/о протягом 21 дня.

У всіх випадках слід надати відповідну консультацію та рекомендувати утримуватися від статевих стосунків до завершення терапії та зникнення симптомів. Лікування також слід проводити безсимптомним особам і контактним особам.

Симптоматична терапія

1. Фармакологічне лікування: НПЗП.

2. Оперативне лікування: на II стадії захворювання аспірація вмісту баллотувальних лімфатичних вузлів знижує ризик спонтанного розриву.

Ускладненнявгору

Можуть виникнути кон’юнктивіт, артрит, пневмонія, перикардит, менінгіт. Рідкісним ускладненням основного симптому у чоловіків є лімфангіт тильної поверхні статевого члена.

У деяких випадках, як правило, через кілька або кілька років, можуть розвинутися стійкі ускладнення через фіброз і порушення прохідності лімфатичних шляхів. До них відноситься лімфедема (→розд. 2.37), т. зв. слоновість зовнішніх сечостатевих органів. Ураження частіше зустрічаються у жінок і в основному вражають статеві губи, які зазнають набряку та папілярної гіперплазії.

У важких випадках аноректальної форми можлива перфорація кишкової стінки і перитоніт. В результаті аноректального синдрому може розвинутися постійне звуження заднього проходу, що викликає труднощі з випорожненням.

прогнозвгору

На ранній стадії прогноз сприятливий. У разі рубців і постійних уражень відповідь на лікування низька. Можливе повторне зараження та повторне зараження.

профілактикавгору

Специфічні методи

Вакцинація: немає

Неспецифічні методи

1. Уникати ризикованих статевих контактів, використовувати презервативи.

2. Дослідження контактів: отримати інформацію про статевих партнерів за останні 3 міс. Слід докласти зусиль, щоб зв’язатися з усіма статевими партнерами пацієнта, запропонувати їм діагностику та лікування, а також надати консультації.

3. Скринінгове дослідження на інші ІПСШ, включаючи гонорею, сифіліс, ВІЛ, HBV, HCV.

4. Ізоляція хворих: не вимагається.

5. Засоби індивідуального захисту медичного персоналу: стандартні.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

так