Лайм бореліоз

Етіопатогенезвгору

1. Етіологічний фактор: Грам-негативні спірохети роду Borrelia, які переносяться кліщами; у Європі найчастіше B. garinii, B. afzelii, рідше B. burgdorferi. Спірохети після проникнення у шкіру поширюються місцево та викликають ранні зміни на шкірі (повзуча еритема [мігруюча]); протягом кількох днів або тижнів гемато- та лімфогенним шляхом досягають багатьох органів. Види Borrelia відрізняються тропністю до органів. Пізні шкірні прояви бореліозу (хронічний атрофічний дерматит кінцівок) пов’язані з інфекцією B. afzelii і зустрічаються майже виключно в Європі. Нейробореліоз найчастіше виникає у людей, інфікованих B. garinii, і також частіше зустрічається в Європі, тоді як артрит викликається будь-яким із трьох видів Borrelia.

2. Резервуар та шлях передачі: дикі тварини; інфікування внаслідок укусу інфікованого кліща. Не підтверджено можливості передачі інфекції шляхом переливання препаратів крові або під час статевого контакту.

3. Фактори ризику: перебування в осередках кліщів на ендемічних просторах, довгий контакт кліща зі шкірою (>48 год), стимулювання кліща (напр., витискання, змащування бензином або жиром, припалювання).

4. Інкубаційний період та період заразливості: мігруюча еритема зазвичай з’являється через 3-30 днів після укусу кліща, але інкубаційний період може тривати до 3 міс. Інфекція не поширюється між людьми.

Епідеміологія

В основному Пн-Сх райони США, Центральна Європа, Скандинавія та ендемічні області Росії, в Україні район Закарпаття, АР Крим.

КЛІНІЧНА КАРТИНА Та типовий перебігвгору

Стадії захворювання (можуть накладатися або з’являтися одночасно, усі симптоми разом зазвичай не з’являються):

1) рання обмежена стадія — зазвичай мігруюча еритема, рідше шкірна псевдолімфома хвороби Лайма; на цій стадії хвороба проявляється у >50 % пацієнтів;

2) рання дисемінована стадія (органна) — може розвиватися від кількох тижнів до кількох місяців після інфікування — запалення суглобів, серцевого м’яза чи нервової системи (нейробореліоз);

3) пізня стадія — стійке ураження органів; характерні симптоми стосуються тільки шкіри (хронічний атрофічний дерматит кінцівок), нервової системи та опорно-рухового апарату.

1. Загальні симптоми: грипоподібні симптоми.

2. Шкірні зміни:

1) мігруюча еритема — з’являється зазвичай через ≈7 (3–30) днів від укусу кліща; спочатку червонувата плямка або папула, швидко збільшується в діаметрі, діаметр >5 см, кільцеподібної форми з просвітленням у центрі (може бути однотонно забарвлена), контури чітко відмежовані (→рис. 18.2-7), залишається на рівні шкіри, неболюча та не свербить;

2) лімфоцитарна лімфома шкіри — неболючий, червоно-синюватий вузлик, найчастіше на вушній раковині, соску або калитці. У нелікованих антибіотиками хворих мігруюча еритема та загальносистемні симптоми минають протягом 4–12 тиж.; у декого менш інтенсивні симптоми зберігаються декілька років або розвиваються хронічні симптоми пізньої стадії (можуть бути першим та єдиним симптомом бореліозу, навіть через кілька років після інфікування, напр., артрит).

3) хронічний атрофічний дерматит кінцівок — червоно-синюваті, зазвичай несиметричні зміни шкіри дистальних відділів кінцівок, з’являються через кілька років після інфікування; спочатку запальний набряк, потім домінує атрофія (тонка шкіра з фіолетовим відтінком, позбавлена волосся), часто біль сусідніх суглобів та парестезії.

3. Зміни в системі руху:

1) артрит — найчастіше моно-, іноді олігоартрит великих суглобів (колінний, гомілковостопний, ліктьовий), типово без інтенсивної загальносистемної запальної реакції, незважаючи на переважно значний випіт у суглобовій сумці, періодичні загострення (від кількох днів до кількох тижнів) з часом виникають все рідше, є коротшими та з легшим перебігом, нелікований може перейти у хронічний артрит;

2) міозит з легким перебігом;

3) бурсит або тендиніт (пізня стадія).

4. Зміни нервової системи: характерне одночасне або поступове ураження різних рівнів центральної нервової системи (ЦНС) і периферичної нервової системи. Понад 98 % випадків нейробореліозу виникають на ранніх стадіях хвороби Лайма.

1) лімфоцитарний менінгіт — зазвичай легкий, єдиним симптомом може бути головний біль (рання дисемінована стадія);

2) запалення черепних нервів — параліч або парез, найчастіше лицевого нерва (параліч Белла, може бути двостороннім), разом з лімфоцитарним менінгітом і периферичною нейропатією становить синдром Гарена-Буяду-Банварта (менінго-полірадикулоневрит; рання дисемінована стадія);

3) запалення нервових корінців і периферичних нервів (radiculoneuritis) — проявляється важкою невралгією, що посилюється вночі, і периферичною нейропатією (парестезії, м’язова слабкість), зазвичай в межах одного або кількох дерматомів; при пізньому нейробореліозі це домінуючий симптом;

4) хронічний енцефаломієліт або хронічна енцефаломієлопатія (рідко; пізня стадія) — спастичний параліч, параліч сфінктера, параліч черепних нервів, психотичні синдроми, дементні зміни, когнітивні розлади (переважно пам’яті та уваги). В результаті васкуліту в головному мозку можуть утворюватися ішемічні або геморагічні вогнища.

5) периферична полінейропатія — зазвичай симетрична, може поєднуватися з хронічним атрофічним дерматитом (пізній нейробореліоз).

5. Зміни з боку серцево-судинної системи: міокардит (≈5 % хворих) — раптова АВ-блокада або інші порушення провідності та ритму, зазвичай одночасно наявні суглобові та неврологічні симптоми;

6. Очний бореліоз (дуже рідкісна форма): кон’юнктивіт, увеїт, епісклерит, кератит.

ДІАГНОСТИКАвгору

Відсутність інформації в анамнезі про укус кліща не має значення. Результат дослідження кліща на B. burgdorferi не є підставою для виключення або підтвердження діагнозу і не може бути підставою для можливого початку лікування.

Допоміжні дослідження

1. Серологічні дослідження:

1) специфічні IgM і IgG у сироватці (метод ІФА);

2) позитивний результат або сумнівний підтвердіть методом Вестерн блот. Позитивний результат серологічного дослідження без клінічних симптомів, типових для Лайм бореліозу, не має діагностичного значення. Специфічні IgM з’являються у крові через 3–4 тиж. від інфікування (пік: 6–8 тиж.) та минають протягом 4–6 міс. Специфічні IgG виявляються через 6–8 тиж. від інфікування, зберігаються протягом багатьох років, навіть у пацієнтів, ефективно лікованих антибіотиками. Іноді це стосується також специфічних IgM. Якщо позитивний результат на антитіла IgM зберігається без появи антитіл IgG через 2 місяці після інфікування, результат, швидше за все, є хибнопозитивним, особливо у людей без типових клінічних симптомів. Визначити антитіла в сироватці крові та, якщо є підозра на нейробореліоз, також у спинномозковій рідині (необхідно також продемонструвати інтратекальне вироблення специфічних антитіл).

2. Бактеріологічні дослідження: виявлення ДНК спірохетів роду Borrelia методом ПЛР у спинномозковій рідині (ранній нейробореліоз), у синовіальній рідині або синовіальній оболонці (артрит). Цей тест не проводиться рутинно.

3. Інші:

1) дослідження спинномозкової рідини — від кількох до >1000 клітин/мкл (мононуклеари), помірно підвищена концентрація білка (1–2 г/л). У хворих на менінгіт відбуваються зміни спинномозкової рідини;

2) при дослідженні синовіальної рідини — від кількох сотень до 50 тис. клітин/мкл, з переважанням нейтрофілів, підвищена концентрація білка (30–80 г/л); результат неспецифічний, тому цей тест не виконується рутинно;

3) гістологічне дослідження — проводиться при підозрі на лімфоцитарну псевдолімфому шкіри або хронічний атрофічний дерматит кінцівок.

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюється на підставі клінічних критеріїв (→Клінічна картина) та обов'язкових і допоміжних лабораторних критеріїв (→табл. 18.2-7):

Пізню стадію хвороби можна діагностувати, якщо клінічні симптоми зберігаються ≥12 міс.

ЛІКУВАННЯвгору

Антибактеріальне лікування

1. Антибіотикотерапія: вибір антибіотика та тривалість його прийому залежить від форми хвороби →табл. 18.2-8. Не призначайте антибіотикотерапію, якщо відсутні клінічні симптоми, навіть якщо виявлено специфічні антитіла. Багатомісячна антибіотикотерапія не приносить медичних переваг і не підвищує якість життя пацієнтів.

2. Інколи симптоми рецидивують, що потребує повторної антибіотикотерапії. Необхідно їх відрізняти від зберігання поступово регресуючих скарг ще протягом кількох тижнів після закінчення лікування (вимагають лише симптоматичного лікування).

3. При пізньому нейробореліозі та хронічному артриті симптоми можуть не минути, незважаючи на лікування → використовуйте симптоматичне лікування, виключіть інші причини симптомів.

Симптоматична терапія

При необхідності — напр., НПЗП, пункція суглоба з метою декомпресії.

ПРОГНОЗвгору

Адекватна антибіотикотерапія на ранній стадії хвороби гарантує вилікування у >90 % випадків. У решти хворих можуть з’явитися пізні симптоми з боку нервової системи, суглобів та шкіри.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Специфічні методи

1. Вакцинація: немає.

2. Постекспозиційна профілактика: у вигляді одноразової дози доксицикліну 200 мг п/о є обґрунтованою тільки у випадку множинних укусів кліщів у дорослої особи, яка перебуває в ендемічному щодо бореліозу районі, а є мешканцем іншого району. Ефективність такої тактики у дітей досі не підтверджена.

Неспецифічні методи

1. Щільне закривання шкіри під час перебування у лісостепових районах — довгий рукав, довгі штани, високі шкарпетки, натягнуті на штани, шапка з козирком або капелюх, світлий одяг (легше помітити кліщів), взуття з вищою холявою.

2. Репеленти →розд. 18.13.

3. Детальний огляд усієї шкіри після кожного повернення з району лісостепу (особливо пахвові западини, пахвинні складки, за вушними раковинами, складки шкіри).

4. Якнайшвидше механічне видалення кліща — напр., вузьким пінцетом (→рис. 18.2-8) або іншим засобом, призначеним для видалення кліща. Якщо у шкірі залишиться головна частина кліща (не підвищує ризику інфікування) — тільки дезінфекція. Кліща не можна викручувати, видряпувати, витискати, припалювати, змазувати жирними речовинами, алкоголем або бензином, оскільки це збільшує кількість блювотних мас та слини кліща, що виділяються у кров, та ризик інфікування. Рану промийте антисептиком, руки вимийте водою з милом. Після видалення кліща навчіть пацієнта, як діагностувати симптоми хвороби, та порекомендуйте спостереження за місцем укусу протягом 30 днів, з метою виявлення появи мігруючої еритеми.

5. Захист домашніх тварин (собаки, коти), які можуть занести кліщів до житла — репеленти для тварин, огляд шкіри тварин та механічне видалення кліщів.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

так