Лейшманіоз

Етіопатогенезвгору

1. Етіологічний фактор: >20 видів облігатно внутрішньоклітинних найпростіших роду Leishmania (родина Trypanosomatidae). За більшість випадків вісцерального лейшманіозу відповідальні L. donovani i L. infantum. Шкірний лейшманіоз в основному викликають L. tropica, L. maior, L. mexicana i L. brazilienzis. Іноді у осіб, інфікованих L. mexicana i L. tropica, розвивається вісцеральний лейшманіоз, а у осіб з L. infantum — шкірна форма.

2. Патомеханізм: при укусі комара в кров потрапляють промастиготи, які фагоцитуються макрофагами периферичної крові. Промастиготи перетворюються на амастиготи, розмножуючись у багатьох фагоцитуючих клітинах крові, кісткового мозку, печінки (клітини Купфера), селезінки, лімфатичних вузлів і шкіри (клітини Лангерганса), що призводить до виникнення клінічних симптомів. Інфіковані клітини, наповнені паразитами, лопаються і вивільняють амастиготи, які інфікують нові фагоцити. При шкірній формі інфекція обмежена лише шкірою, і паразити розмножуються в макрофагах і клітинах Лангерганса поблизу місця укусу комара. Найпростіші, що викликають лейшманіоз, характеризуються здатністю ухилятися від імунної відповіді інфікованої особи за допомогою вроджених і клітинних механізмів. Комплексні стратегії виживання паразита в організмі господаря навіть після успішного клінічного лікування включають: нейтралізацію компонентів комплементу, інгібування вивільнення супероксиду та радикалів оксиду азоту з макрофагів та інгібування індукції CD4+ хелперних лімфоцитів.

3. Резервуар та шляхи передачі: лейшманіоз переноситься мухами роду Phlebotomus (Африка, Азія, Південна Європа) або Lutzomyia (Південна і Центральна Америка). Також можливе зараження через переливання крові або трансплантацію органів від інфікованої особи, інфекцію, пов’язану з внутрішньовенним вживанням наркотиків за допомогою спільних голок та/або шприців, а також вроджену інфекцію. Резервуаром паразитів є тварини (включаючи, собак, гризунів, сумчастих) та інфіковані люди.

4. Фактори ризику: перебування в регіоні, де Leishmania spp. є ендемічним, діяльність, яка сприяє експозиції на укуси переносників. Збільшується кількість випадків атипового шкірного лейшманіозу у мандрівників, які постійно приймають препарати анти-TNF.

5. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період при вісцеральному лейшманіозі коливається від декількох тижнів до багатьох років (зазвичай 2–6 міс.), при шкірному лейшманіозі — від декількох тижнів до багатьох місяців. Хворі можуть бути джерелом переносника інфекції навіть протягом багатьох років.

Епідеміологіявгору

Ареал поширення лейшманіозу охоплює >90 країн жаркого і тропічного кліматичного поясу. Ця хвороба зустрічається як у дощових тропічних лісах Центральної та Південної Америки, так і в пустельних або степових районах Африки та Західної Азії. Місцеві інфекції також діагностуються також на півдні Європи.

Етіологічні фактори 2 клінічних форм лейшманіозу відрізняються регіоном виникнення:

1) вісцеральний лейшманіоз: L. donovani — східна і центральна Африка, Іран, Індія, Китай; L. infantum — північна Африка, Південна Європа, Близький Схід, Китай, Непал, Південна і Центральна Америка (в Америці цей вид називається L. chagasi); >90 % випадків трапляються в Індії, Непалі, Бангладеш, Судані, Ефіопії та Бразилії;

2) шкірний лейшманіоз: L. tropica — Греція, Туреччина, Близький Схід, Південна Азія; L. maior — північна та центральна Африка, Близький та Середній Схід, Південна Азія; L. mexicana і група L. braziliensis — Південна і Центральна Америка, також викликають лейшманіоз шкіри і слизових оболонок; >70 % випадків діагностовано в Бразилії, Колумбії, Алжирі, Сирії, Пакистані та Афганістані.

Точних даних щодо захворюваності на лейшманіоз немає. Щорічна кількість нових випадків шкірного лейшманіозу у світі оцінюється в 0,7–1,2 млн, а вісцерального лейшманіозу — 0,1-0,4 млн. Кількість випадків шкірного лейшманіозу, привезених до неендемічних країн, зростає, причому найбільша кількість заражень спостерігається після подорожі до Болівії та Коста-Ріки. Спалахи лейшманіозу частіше спостерігаються в регіонах збройних конфліктів і пов’язаної з ними міграції (напр., в останні роки в Сирії).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Клінічний перебіг інфекції Leishmania spp. залежить від багатьох факторів, у т. ч. виду паразита, вірулентності штаму, генетичної схильності господаря, його мінливості щодо імунної відповіді та статусу харчування. Можливі безсимптомні інфекції. У деяких випадках симптоми можуть виникати навіть через роки після зараження, коли у організму людини ослаблений імунітет, напр., через ВІЛ-інфекцію або імуносупресивну терапію.

Дві основні клінічні форми — це вісцеральний лейшманіоз і шкірний лейшманіоз.

1. Вісцеральний лейшманіоз (кала-азар)

Об’єктивні та суб’єктивні симптоми: гарячка (нерегулярна, висока, іноді з 2 піками на день, що супроводжується ознобом), втратою маси тіла та виснаженням (на ранніх стадіях захворювання та швидко прогресує), втрата апетиту, спленомегалія (з симптомами гіперспленізму) і печінки, кашель, носова кровотеча, діарея, блювання, набряк, збільшення лімфатичних вузлів, жовтяниця (рідко).

Вісцеральний лейшманіоз зазвичай розвивається підгостро, з повільним наростанням неспецифічних симптомів, таких як втома, гарячка, втрата маси тіла, спленомегалія, протягом тижнів або місяців. Гострий початок захворювання з швидким прогресуванням симптомів зустрічається рідко.

2. Шкірний лейшманіоз

Через 2–4 тиж. (або пізніше) в місцях укусів комах, переважно на відкритих ділянках шкіри (кінцівках, обличчі, вушних раковинах), виникають поодинокі або множинні запальні вузлики (схожі на фурункули) або виразки. Навколо первинного висипу можуть утворюватися супутникові виверження. Найбільш типовим проявом є локалізований шкірний лейшманіоз, при якому ураження являє собою хронічну виразку (2–5 см в діаметрі), вкриту струпом або ексудатом, із злегка піднятими краями, що нагадує кратер вулкана з видимими змінами відновлення (фіброз, іноді з викривленнями; рис. 18.4-6). Великі зміни можуть бути болючими. Іноді збільшуються навколишні лімфовузли. Рідкісні форми шкірного лейшманіозу включають дисеміновану та рецидивну форми.

Лейшманіоз слизових оболонок виникає як ускладнення ураження шкіри тільки в Південній і Центральній Америці, має хронічний характер і може призвести до руйнування хрящів носа, губ, м’якого піднебіння і гортані.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора:

1) мікроскопічне дослідження матеріалу з уражень шкіри (зіскрібок, фрагмент з країв виразки) або органів ретикулоендотеліальної системи при вісцеральному лейшманіозі (дослідження аспірату селезінки — чутливість >95 %; проба зрізу кісткового мозку або печінки — чутливість 70–85 %) забарвлені за Гімза з метою виявлення амастигот; мазок периферичної крові характеризується низькою чутливістю;

2) молекулярні тести (ПЛР) — використовується матеріал, як і в мікроскопічних дослідженнях, і кров;

3) посів з ізоляцією паразита;

4) серологічні дослідження (ELISA та імунофлюоресценція) — не дуже корисні при шкірній формі, але корисні при вісцеральній формі (чутливість >90 %, специфічність ≈80 %);

5) внутрішньошкірний тест оснований на оцінці місцевої реакції на внутрішньошкірне введення вбитих промастигатів, використовується в діагностиці шкірного лейшманіозу в Південній Америці.

2. Інші: лабораторні дослідження крові — можливі тромбоцитопенія, лейкопенія, нормоцитарна анемія, поліклональна гіпергамаглобулінемія, гіпоальбумінемія, гіпербілірубінемія, підвищення активності АЛТ, АСТ та лужної фосфатази.

Діагностичні критеріїї

Основою для діагностики є виявлення Leishmania spp. під час мікроскопічного дослідження, однак через часті діагностичні труднощі рекомендується використовувати кілька методів, щоб збільшити ймовірність позитивного результату. Налагоджених алгоритмів такої діагностики немає.

Диференційна діагноcтика

1. Вісцеральний лейшманіоз: малярія, гістоплазмоз, шистосомоз, лімфатичні та мієлопроліферативні новоутворення, амебний абсцес печінки, інфекційний ендокардит, цироз, туберкульоз.

2. Шкірний лейшманіоз: бактеріальні інфекції шкіри (імпетиго, лишай, сибірська виразка, нокардіоз, актиномікоз, фрамбезія, мікобактеріоз), мікози, міази, новоутворення шкіри, інші захворювання шкіри (гангренозний дерматит, вузлове свербіння, саркоїдоз, плоский лишай).

Лікуваннявгору

Етіотропне лікування

1. Вісцеральний лейшманіоз: застосовують парентерально амфотерицин В, сполуки п’ятивалентної сурми (натрію стибоглюконат, меглюміну антимонат) і мілтефозин п/о (дозування →табл. 18.4-1). Сприйнятливість Leishmania spp. до окремих ЛЗ залежить від регіону, найвищу ефективність одночасно із найкращим профілем безпеки має ліпосомальний амфотерицин В. Також використовувався паромоміцин, але наразі він виробляється лише в кількох країнах (напр., у Індії). Більшість експертів рекомендують комбіновану терапію в ендемічних по лейшманії країнах, щоб запобігти розвитку резистентності до ліків і скоротити час і вартість лікування, але універсальних схем комплексної терапії не створено.

2. Шкірний лейшманіоз: у деяких пацієнтів ураження можуть зникати спонтанно. Лікування прискорює загоєння уражень, знижує ризик рецидивів і виникнення вторинних уражень іншої локалізації. У пацієнтів, які не відповідають критеріям ускладненого шкірного лейшманіозу (табл. 18.4-2), розгляньте місцеве лікування сполуками сурми (0,5–2 мл на ураження кожні 3–7 днів до 3 тиж.) або паромоміциновою маззю чи кремом. В інших випадках локалізованої шкірної форми та в рідкісних випадках рецидивуючих і дисемінованих форм показано системне лікування. Таким хворим призначають пероральне лікування протигрибковими препаратами імідазолової групи — кетоконазолом, флуконазолом, ітраконазолом і мілтефозином, а також парентерально п’ятивалентну сурму і амфотерицин В (дозування — табл. 18.4-1). Препарат другого вибору — пентамідин.

Симптоматичне лікування

Допоміжно використовують кріо- і теплотерапію.

Ускладненнявгору

Пост-кала-азаровий дермальний лейшманіоз (post-kala-azar dermal leishmaniasis — PKDL) проявляється у вигляді плямисто-папульозного висипу, який виникає через 6 міс. або кілька років після лікування вісцерального лейшманіозу. У деяких пацієнтів з’являються вузлики та пухлини, схожі на проказу. Повідомлялося про PKDL у пацієнтів у країнах півострова Сомалі та Південної Азії. Більшість випадків є легкими та проходять самостійно, а хворі можуть бути джерелом інфекції для комах, які переносять лейшманіоз.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

Вагітність

Вісцеральний лейшманіоз під час вагітності асоціюється з підвищеним ризиком внутрішньоутробної смерті та можливістю вродженої інфекції у новонародженого. При лікуванні вісцеральної форми при вагітності застосовують амфотерицин В і сполуки п’ятивалентної сурми. Мілтефозин протипоказаний при вагітності.

ВІЛ-інфекція

Паразити роду Leishmania та HIV впливають на подібні клітинні механізми відповіді, що посилює несприятливі клінічні ефекти у коінфікованих пацієнтів. Перебіг вісцерального лейшманіозу у ВІЛ-інфікованих осіб може бути важким та/або нетиповим, з неадекватною відповіддю на лікування. Більшість випадків співіснування ВІЛ-інфекції та вісцерального лейшманіозу діагностовано в країнах Південної Європи, але це, ймовірно, пов’язано з кращим доступом до діагностики та добре функціонуючою системою звітності про інфекційні захворювання. Амфотерицин В є препаратом першого вибору для ВІЛ-інфікованих пацієнтів з вісцеральним лейшманіозом, але їм можуть знадобитися більш високі дози препарату. Після лікування рекомендується фармакологічна вторинна профілактика, особливо у пацієнтів із кількістю CD4+ Т-клітин <200/мл; універсальних схем такої профілактики не існує.

ПРОГНОЗвгору

Зазвичай добре в шкірній формі, у багатьох випадках в ендемічних районах ураження зникають спонтанно. При перебігу слизового лейшманіозуі може виникнути необоротне руйнування хрящів носа, губ, м’якого піднебіння та гортані з ризиком бактеріальних суперінфекцій, у т. ч. небезпечних для життя. Вісцеральний лейшманіоз є прогресуючою хворобою — без діагностики та лікування може призвести до смерті. Прогноз особливо несприятливий у пацієнтів з коінфекцією ВІЛ.

Профілактикавгору

Специфічні методи

Відсутні.

Неспецифічні методи

1. Захист від укусів комах, які його переносять (розд. 18.13).

2. Зменшення резервуару паразита, в т. ч. лікування інфікованих — це також стосується людей з PKDL.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

Відсутні.