Легенева гіпертензія (ЛГ)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Патологічне підвищення тиску в легеневій артерії, яке може розвиватися при різних хворобах серця, легень, а також легеневих судин.

Класифікація за етіологією (ESC):

група 1 — артеріальна легенева гіпертензія (ідіопатична, спадкова, індукована ЛЗ або токсинами, пов’язана з хворобами сполучної тканини, ВІЛ-інфекцією, портальною гіпертензією, шунтуванням між великим і малим колами кровообігу, шистосомозом);

1’ група — венооклюзивна хвороба легень і/або гемангіоматоз легеневих капілярів;

1’’ група — персистуюча легенева гіпертензія новонароджених;

2 група — легенева гіпертензія, викликана хворобами лівої частини серця (порушення систолічної або діастолічної функції лівого шлуночка, вади клапанів, вроджена/набута обструкція вхідного/вихідного тракту лівого шлуночка або вроджена кардіоміопатія, вроджений/набутий стеноз легеневих вен);

3 група — легенева гіпертензія внаслідок захворювань легень та/або гіпоксемії (ХОЗЛ, інтерстиціальні захворювання легень, інші захворювання легень, порушення дихання під час сну, перебування на значній висоті, аномалії розвитку);

4 група — хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія;

5 група — легенева гіпертензія з невияснених або багатьох причин (гематологічні порушення [хронічна гемолітична анемія, мієлопроліферативні новоутворення, стан після спленектомії], системні захворювання [саркоїдоз, гістіоцитоз з клітин Лангерганса, лімфангіолейоміоматоз, нейрофіброматоз], метаболічні захворювання [глікогенози, хвороба Гоше, хвороби щитовидної залози], легенева пухлинна тромботична мікроангіопатія, фіброзуючий медіастиніт, хронічна ниркова недостатність, при якій застосовують або не застосовують програмний гемодіаліз, сегментарна легенева гіпертензія). 

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Суб’єктивні симптоми при ізольованій ЛГ: прогресуюче зниження переносимості фізичного навантаження, спричинене задишкою або втомлюваністю (основний симптом, незалежно від етіології). Спочатку симптоми неспецифічні і слабко виражені, але навіть на запущеній стадії ЛГ задишка у стані спокою часто відсутня; може спостерігатись стенокардичний біль внаслідок ішемії міокарда правого шлуночка або компресії стовбура лівої коронарної артерії значно розширеною легеневою артерією; компресія зворотного гортанного нерву розширеними легеневими артеріями може викликати захриплість голосу; додатково — симптоми основного захворювання (напр., серцевої недостатності або системного захворювання). На підставі оцінки вираженості симптомів визначають клас порушень функціонального стану хворого за ВООЗ →табл. 2.21-1.

2. Об’єктивні симптоми: вип’ячування парастернальної області під час систоли, підсилення легеневого компоненту ІІ тону, шум недостатності тристулкового клапана; симптоми правошлуночкової серцевої недостатності →розд. 2.19.1, симптоми основного захворювання.

3. Типовий перебіг: зазвичай прогресуючий, особливо у хворих групи 1, тобто з артеріальною ЛГ.

ДІАГНОСТИКА

Включає підтвердження ЛГ і визначення її причини.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні аналізи: немає специфічних латораторних симптомів ізольованої ЛГ. Результати нижченаведених досліджень іноді можуть бути неправильними, в основному, з приводу захворювань, пов’язаних з ЛГ:

1) газометрія артеріальної крові — помірна гіпоксемія (значно виражена при паренхіматозних захворюваннях легень, а також вроджених вадах серця під час зворотного шунтування, або при право-лівому шунтуванні через відкрите овальне вікно); гіперкапнія при ХОЗЛ і центральних розладах регуляції дихання;

2) антинуклеарні антитіла у ≈1/3 хворих з ідіопатичною ЛГ. Рутинно визначте антитіла анти-ВІЛ;

3) підвищення рівня маркерів пошкодження печінки при ЛГ внаслідок портальної гіпертензії.

2. ЕКГ: на ранніх стадіях ЛГ часто нормальна ЕКГ-картина; пізніше правограма, Р pulmonale, блокада правої ніжки пучка Гіса і ознаки гіпертрофії і перевантаження правого шлуночка. Також можуть реєструватись порушення серцевого ритму (найчастіше передсердні тахікардії і тріпотіння передсердь).

3. РГ грудної клітки: розширення легеневого стовбура і відгалужень правої легеневої артерії до нижньої і середньої часток, збільшення правого шлуночка і правого передсердя; ознаки застою у малому колі кровообігу при ЛГ, залежній від лівошлуночкової недостатності, та при венооклюзивній хворобі легень (тоді без дисфункції лівого шлуночка за даними ехокардіографії); ознаки інтерстиціальної хвороби легень або емфіземи при легеневій причині ЛГ.

4. Функціональні дослідження легень:

1) спірометрія — часто в межах норми; ознаки рестрикції або обструкції при ЛГ, викликаній ураженням паренхіми легень або бронхів; при артеріальній ЛГ — ознаки легкої обструкції на рівні дрібних бронхів;

2) плетизмографія — арбітрально встановлено межу для загальної ємкості легень (TLC) у 60 % від норми, нижче якої інтерстиціальна хвороба вважається домінуючою у розвитку ЛГ, особливо при співіснуванні фіброзу легень, виявленого при КТВР;

3) дифузійна здатність легень (DLCO) — може бути зниженою при ідіопатичній ЛГ; є особливо низькою при інтерстиціальних хворобах легень.

5. Ехокардіографія: з метою верифікації діагнозу у разі підозри на ЛГ, а також для пошуку її причини. Зміни, пов’язані з ЛГ: збільшення порожнини правого шлуночка і розширення стовбура легеневої артерії, а на більш запущеній стадії — збільшення правого передсердя, а також зменшення і деформація лівого шлуночка і лівого передсердя. З метою оцінки тиску в легеневій артерії — доплерівське дослідження, особливо аналіз регургітаційних потоків через клапани правої частини серця.

6. Перфузійна сцинтиграфія легень: при артеріальній ЛГ сцинтиграма легень в межах норми або з субсегментарними дефектами перфузії; ключове дослідження у діагностиці тромбоемболічної ЛГ — виявлення сегментарних і більших дефектів перфузії; порушення перфузії середнього ступеня тяжкості також можуть спостерігатись у хворих з групи 1’ ЛГ.

7. Катетеризація правої частини серця і легеневої артерії: «золотий стандарт» в оцінці гемодинаміки легеневого кровообігу. У хворих з артеріальною ЛГ проведіть гострий вазореактивний тест з ЛЗ, який сильно розширює легеневі судини (оксид азоту, простациклін або аденозин в/в) →рис. 2.21-1.

8. Інші дослідження: залежно від того, яке основне захворювання підозрюється.

Діагностичні критерії

Ймовірність легеневої гіпертензії оцінюють неінвазивним способом. На окремі категорії розділяє насамперед максимальна швидкість регургітаційного потоку трикуспідальної недостатності: ≤2,8 (градієнт через тристулковий клапан [TVPG] ≤31 мм рт. ст. — низька ймовірність, 2,9–3,4 (TVPG >32–46 мм рт. ст.) — проміжна ймовірність, > 3,4 м/с — висока ймовірність. Наявність інших ехокардіографічних ознак перевантаження правих камер серця збільшує дану ймовірність (низьку до проміжної, проміжну до високої). Залежно від оцінюваної за допомогою ехокардіографії ймовірності ЛГ і клінічної картини приймається рішення щодо показань до проведення катетеризації серця — єдиного обстеження, яке підтверджує діагноз ЛГ.

Якщо немає однозначних даних, що вказують на конкретну причину ЛГ, яка б відносила хворого до групи 2, 3, або 5, то підозру, що виникає на підставі ехокардіографії, необхідно підтвердити безпосереднім вимірюванням тиску і характеристик потоку крові шляхом катетеризації легеневої артерії (середній тиск ≥25 мм рт. ст. у стані спокою за допомогою прямого гемодинамічного вимірювання). Катетеризація серця також допомагає при проведенні диференційної діагностики ЛГ. Тиск заклинювання у легеневих капілярах >15 мм рт. ст. — основний критерій діагнозу ЛГ, залежної від лівошлуночкової серцевої недостатності. Показник тиску у правому передсерді, серцевий індекс, а також сатурація змішаної венозної крові є суттєвими для оцінки прогнозу. 

З метою проведення оцінки прогнозу і вибору методу лікування визначте також функціональний стан хворого за класифікацією ВООЗ →табл. 2.21-1 та/або за допомогою тесту 6-ти хвилинної ходьби.

ЛІКУВАННЯ

Залежить від етіопатологічної групи ЛГ і прогнозу.

1. Артеріальна ЛГ: алгоритм дій →рис. 2.21-1. Проведіть гострий вазореактивний тест: якщо вазореактивність збережена, то, незалежно від функціонального класу, призначте фармакологічне лікування блокатором кальцієвих каналів; у інших випадках, в залежності від функціонального класу, застосуйте специфічні ЛЗ («цільова» терапія), що коригують дисфункцію ендотелію та виявляють антипроліфераційну дію: інгібітори фосфодіестерази-5, антагоністи ендотелінових рецепторів або простаноїди.

3. ЛГ, залежна від захворювань легень: лікування основного захворювання, оксигенотерапія.

4. Тромбоемболічна ЛГ: при ІІ–ІV класі ВООЗ розгляньте показання до легеневої ендартеректомії. У хворих, які з огляду на дистальну локалізацію організованих тромбів у легеневому руслі або тяжкі супутні захворювання не пройшли відбору до кардіохірургічної операції, можна застосувати балонну ангіопластику легеневих судин та/або фармакотерапію ріоцигуатом.

Загальна тактика

1. Слід уникати перебування на значних висотах.

2. Слід уникати значного фізичного навантаження, яке викликає появу симптомів хвороби, особливо синкопе. Систематичне невелике фізичне навантаження може сприятливо впливати на хворих з артеріальною ЛГ.

3. Обмеження у раціоні кількості кухонної солі та надмірного прийому рідини. 

Фармакологічне лікування

1. Антикоагулянтна терапія: профілактично — антагоніст вітаміну К (МНВ 2–3), у разі необхідності НМГ. Застосовуйте при тромбоемболічній ЛГ; у хворих з артеріальною ЛГ ймовірно не приносить позитивного ефекту; не застосовуйте при синдромі Ейзенменгера та при захворюваннях сполучної тканини з огляду на ризик кровотечі; ЛГ, пов’язана з лівошлуночковою серцевою недостатністю або хворобами легень, не становить самостійного показання до даної терапії.

2. Оксигенотерапія: при гіпоксемічній ЛГ.

3. Діуретики: у випадку правошлуночкової недостатності →табл. 2.19-4.

4. Дигоксин: при хворобах, які первинно пошкоджують легеневі судини, при невеликій гіпоксемії (концентрація в сироватці ≈1 нг/мл).

5. Блокатори кальцієвих каналів: тільки у хворих зі збереженою реактивністю легеневих судин →вище; ніфедіпін до 160 мг/добу, дилтіазем до 720 мг/добу або амлодипін до 20 мг/добу (препарати →табл. 2.20-6), початково призначають стандартні дози і збільшують їх, в залежності від переносимості лікування.

6. «Цільова» терапія, рекомендована у групі 1 ЛГ:

1) інгібітори фосфодіестерази-5 — силденафіл 20 мг 3 × на день, тадалафіл 40 мг 1 × на день (використовують при артеріальній ЛГ);

2) антагоністи ендотелінових рецепторів — бозентан 125 мг 2 × на день, амбрісентан 5–10 мг 1 × на день, мацітентан 10 мг 1 × на день; окремі препарати можуть мати дещо різні реєстраційні показання щодо застосування у дітей, при вадах серця з шунтуванням крові і при ЛГ, асоційованій з ВІЛ-інфекцією; найчастішим небажаним ефектом є збільшення активності амінотрансфераз у плазмі (контролюйте під час лікування), зазвичай, транзиторне і безсимптомне, хоча може вимагати відміни ЛЗ; амбрісентан і мацитентан мають нижчу гепатотоксичність;

3) простаноїди — застосовують, якщо немає позитивної відповіді при гострому вазореактивному тесті, або якщо тривале лікування блокаторами кальцієвих каналів виявилось неефективним: епопростенол — постійна в/в інфузія (катетер у центральній вені і переносний інфузомат); трепростиніл — аналог простацикліну, постійна інфузія п/ш (мініатюрний інфузомат і канюля, які імплантують у підшкірній тканині живота) або в/в; ілопрост — аналог простацикліну, інгаляції (6–9 × на день);

4) ріоцигуат — безпосередній стимулятор гуанілатциклази, зареєстрований FDA для застосування як в групі 1 ЛГ, так і — в якості першого ЛЗ — при хронічній тромбоемболічній ЛГ у хворих, які не пройшли відбору до легеневої ендартеректоміі. Дозу визначають індивідуально в діапазоні 1–2,5 мг 3 × в день. Не застосовуйте в комбінації з інгібітором фосфодіестерази 5 типу (високий ризик гіпотензії).

Інвазивне лікування

1. Передсердна септостомія: черезшкірна пункція міжпередсердної перетинки, а в подальшому розширення створеного дефекту балонами — паліативне втручання, колись застосовувалось в якості бриджинг-терапії перед трансплантацією легень.

2. Легенева ендартеректомія: механічне видалення проксимально розташованих, організованих тромбів, що зрослися з внутрішньою оболонкою легеневих артерій — лікування вибору у хворих із симптоматичною тромбоемболічною ЛГ.

3. Черезшкірна балонна пластика легеневих артерій: можлива альтернатива хірургічного лікування, перш за все для хворих із протипоказаннями до класичної ендартеректомії з огляду на занадто дистальну локалізацію уражень, дуже похилий вік або інші серйозні супутні захворювання.

4. Трансплантація обох легень, або легень і серця: показана, коли незважаючи на повне консервативне лікування очевидним є прогресування хвороби.

ПРОГНОЗ

У минулому середня виживаність при ідіопатичній ЛГ становила 3 роки, у хворих із IV функціональним класом <6 міс.; у теперішній час при наявності «цільової» терапії прогноз — кращий (1-річна і 2-річна виживаність хворих з артеріальною ЛГ, які отримали лікування, становить відповідно ≈90 % і ≈80 %). При збереженій реактивності легеневих судин 5-річна виживаність складає 95 %.