українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.
Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.
Зробіть пожертвуПричиною хронічної серцевої недостатності (ХСН) є захворювання серця, що порушують наповнення або викид крові зі шлуночка (або шлуночків). Основні механізми, що призводять до ХСН:
1) первинне порушення скоротливості — внаслідок ішемічної хвороби серця або дилатаційної кардіоміопатії різної етіології, спричинене пошкодженням або втратою кардіоміоцитів (інфаркт міокарда, аутоімунні реакції, інфекції, токсичне пошкодження, накопичення речовин у кардіоміоцитах [напр. гемосидерину, глікогену] або в міжклітинному просторі [напр. амілоїду], гормональні порушення, порушення стану відживлення, генетично детерміновані кардіоміопатії ) та/або зниженою скоротливістю життєздатних ділянок міокарда (гостра транзиторна ішемія, гібернація міокарда лівого шлуночка при хронічному зниженні коронарного кровоплину або «оглушення» [станінг] після епізоду гострої ішемії);
2) перевантаження шлуночків тиском або об'ємом — внаслідок артеріальної гіпертензії або вад серця;
3) порушення діастолічної функції — внаслідок захворювань перикарда, гіпертрофії міокарда, рестриктивної або гіпертрофічної кардіоміопатії;
4) тахіаритмії (найчастіше фібриляція передсердь) або брадиаритмії.
Причини СНзнФВ: ішемічна хвороба серця (найчастіше внаслідок перенесеного інфаркту міокарда), погано контрольована артеріальна гіпертензія, клапанні вади, кардіоміопатії. В результаті зниження хвилинного об’єму активуються нейрогормональні механізми з перевагою вазоконстрикторних факторів, а також чинників, які спричиняють затримку натрію та води в організмі. Через кілька місяців або років після впливу пошкоджуючого міокард фактора відбувається ремоделювання серцевого м'яза з прогресуючою дилатацією порожнини лівого шлуночка та поглибленням систолічної дисфункції, що призводить до подальшого зниження хвилинного об'єму та за принципом вадливого кола підсилює нейрогормональну активацію.
Причини СНзбФВ: артеріальна гіпертензія (найчастіше, особливо з гіпертрофією лівого шлуночка), ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, клапанні вади, гіпертрофічна кардіоміопатія, рестриктивна кардіоміопатія (напр. при амілоїдозі серця), констриктивний перикардит. Сприяючі фактори: похилий вік, жіноча стать та ожиріння.
Окремі підгрупи пацієнтів із СНзбФВ:
1) хворі, у яких виникло поліпшення фракції викиду, напр., під впливом лікування (клінічні настанови AHA, ACC і HFSA [2022] класифікують цих пацієнтів як підгрупу СНзнФВ);
2) хворі з підвищеною фракцією викиду (>65 %) — розгляньте у них конкретні причини СН, напр. амілоїдоз серця, гіпертрофічну кардіоміопатію, клапанну ваду. СНпзФВ являє собою гетерогенну форму.
HFmrEF є диференційованою формою. До вказаної категорії зараховують:
1) хворих з домінуючою діастолічною дисфункцією і супутньою незначною систолічною дисфункцією, які багато в чому подібні до хворих із СНзнФВ;
2) хворих зі СНзнФВ, у яких відбулося підвищення ФВ ЛШ.
Причини ХСН зі збільшеним хвилинним об’ємом крові: стани з гіперкінетичним типом кровообігу — вагітність, тяжка анемія (рівень гемоглобіну <8 г/дл), гіпертиреоз, великі вроджені або набуті артеріовенозні фістули у великому колі кровообігу, давній цироз печінки, первинна або вторинна поліцитемія, хвороба Педжета, хвороба бері-бері, карциноїдний синдром. Загалом, ХСН розвивається, якщо гіперкінетичний кровообіг накладається на вже наявну хворобу серця.
Причини посилення ХСН: ГКС, недостатній контроль артеріального тиску, тахіаритмії (найчастіше фібриляція передсердь) або брадиаритмії, тромбоемболія легеневої артерії, ендокардит та міокардит, стани із гіперкінетичним типом кровообігу, інфекції (особливо пневмонія), погіршення функції нирок, недотримання обмежень у споживанні натрію та рідини, а також рекомендацій щодо виду ЛЗ та їх дозування; ятрогенні — надмірне призначення натрію та рідини, застосування ЛЗ з негативною хронотропною або інотропною дією (напр., верапамілу, дилтіазему, також β-блокаторів у невідповідних дозах), кардіотоксичних (напр. антрациклінів), ЛЗ, що викликають затримку натрію та рідини (напр., ГК, естрогенів, НПЗП), порушення функції щитоподібної залози (напр. індуковане аміодароном); зловживання алкоголем; вживання кокаїну.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Симптоми є результатом випадкової комбінації т. зв. ретроградної недостатності та недостатності викиду і, залежновід того, який шлуночок уражений, спостерігаються їх різні варіанти. На оцінці втоми, задишки та посиленого серцебиття при фізичному навантаженні базується функціональна класифікація ступеня тяжкості ХСН (функціонального стану) відповідно до критеріїв NYHA (Нью-Йоркської Асоціації Серця) →табл. 2.19-1.
|
Клас |
Переносимість фізичного навантаження |
|
I |
без обмежень — звичайне фізичне навантаження не викликає збільшеної втоми, задишки ані серцебиття |
|
II |
незначне обмеження фізичної активності — без скарг у стані спокою, але звичайна активність викликає втому, серцебиття або задишку |
|
III |
значне обмеження фізичної активності — без скарг у стані спокою, але активність нижча, ніж звичайно, призводить до появи симптомів |
|
IV |
будь-яка фізична активність викликає симптоми; суб’єктивні симптоми серцевої недостатності виникають навіть у стані спокою, а будь-яка активність посилює симптоми |
1. Симптоми і ознаки лівошлуночкової недостатності (застою у малому колі кровообігу):
1) симптоми — задишка (у стані спокою або під час навантаження) — зазвичай, ортопное (виникає через 1–2 хв після переходу в положення лежачи, і минає через кілька хвилин після переходу в положення сидячи або стоячи) або пароксизмальна нічна задишка (на відміну від ортопное, виникає набагато пізніше після переходу в горизонтальне положення, будить хворого і минає значно повільніше, через ≥30 хв); кашель (еквівалент задишки під час навантаження або ортопное) — переважно сухий, іноді — з відкашлюванням харкотиння рожевого відтінку (зазвичай при набряку легень), свистяче дихання;
2) об'єктивні ознаки — пришвидшене дихання, крепітація (типово над базальними відділами легень, але можуть сягати їх верхівок), яка може супроводжуватись сухими свистячими та дзижчачими хрипами (частково пов’язані з набряком слизової оболонки бронхів).
2. Симптоми і ознаки правошлуночкової недостатності (застою у великому колі кровообігу):
1) симптоми — набряки, що локалізуються у найнижче розташованих частинах тіла (найчастіше — стоп і ділянок кісточок, а у лежачих хворих — попереково-крижової ділянки), біль або відчуття дискомфорту в черевній порожнині внаслідок збільшення печінки; нiктурія; відсутність апетиту, нудота і закрепи, викликані венозним застоєм у слизовій оболонці шлунку і кишківника та зменшеним серцевим викидом, які іноді призводять до синдрому мальабсорбції з подальшою гіпотрофією, та, навіть, кахексією (на пізніх етапах прогресування ХСН);
2) об'єктивні ознаки — транссудат у порожнинах тіла (плевральних [зазвичай з обох боків; якщо з одного, то частіше з правого боку] та в черевній порожнині); гепатомегалія та пальпаторна чутливість печінки (внаслідок розтягнення її капсули; болючість зазвичай з’являється при швидкому наростанні застою); тверда, атрофічна печінка внаслідок багаторічної ХСН; жовтяниця невеликого ступеня; надмірне наповнення яремних вен, іноді — гепатоюгулярний рефлюкс, а також симптом Куссмауля (підвищення венозного тиску в яремних венах під час вдиху, схоже, як при констриктивному перикардиті).
3. Спільні та інші симптоми і ознаки (у т. ч. прояви малого серцевого викиду):
1) симптоми — зниження переносимості фізичного навантаження, втома, апатія, хворий потребує більше часу на відновлення сил після навантаження; на пізніх етапах прогресування ХСН олігурія; задишка під час нахиляння (бендопное; з'являється до 30 с після нахиляння), посилене серцебиття, симптоми порушення мозкової циркуляції (запаморочення, синкопальні стани, аменція [особливо у старших осіб]), депресія, швидке збільшення маси тіла (>2 кг/тиж.), зниження маси тіла (при тривалій ХСН);
2) об'єктивні ознаки — блідість та охолодження шкіри кінцівок, збільшене потовиділення, рідко — акроціаноз (симптоми симпатичної активації); тахікардія і ІІІ тон серця (часто при систолічній дисфункції лівого шлуночка) або ІV тон серця (більшою мірою, ніж III тон, вказує на ізольовану діастолічну ХСН), акцент ІІ тону над легеневою артерією; іноді — шум, пов’язаний з вадою серця, що є первинною причиною ХСН або є вторинною до збільшення серця; зміщення верхівкового поштовху вліво; зниження амплітуди артеріального тиску, незначне підвищення діастолічного тиску; альтернуючий пульс (при тяжкій СН); парадоксальний пульс (рідко, напр. при тампонаді); дихання Чейна-Стокса; іноді — субфебрильний стан внаслідок спазму судин шкіри і обмеження втрати тепла.
4. Симптоми ХСН зі збільшеним хвилинним об’ємом крові — виникають при гіперкінетичному типі кровообігу: збільшена амплітуда артеріального тиску (знижений діастолічний артеріальний тиск); посилений верхівковий поштовх; великий та швидкий пульс, іноді — капілярний пульс (Квінке); тахікардія; аускультативні зміни (акцентуація тонів серця, іноді — ІІІ і ІV тон, мезосистолічні шуми вигнання вздовж лівого краю грудини, іноді — мезодіастолічний шум над мітральним або тристулковим клапанами, та постійний венозний шум «дзиги», систолічний шум посиленого кровотоку над сонними артеріями); підвищення температури та почервоніння шкіри (відсутнє при анемії; іноді — тільки місцево, напр., при хворобі Педжета або у випадку артеріовенозної фістули); у разі артеріовенозної фістули при стисканні фістули спостерігається сповільнення ритму серця.
5. Клінічні симптоми СНзбФВ схожі на симптоми ХСН із систолічною дисфункцією — задишка при фізичному навантаженні та інші симптоми застою в малому колі кровообігу, натомість виражені симптоми периферичної гіпоперфузії зазвичай не спостерігаються. Діастолічну ХСН можна підозрювати у хворих із артеріальною гіпертензією, ожирінням та цукровим діабетом (особливо у жінок старшого віку), без рентгенологічних ознак збільшення лівого шлуночка, без перенесеного інфаркту, з ознаками гіпертрофії лівого шлуночка на ЕКГ та з наявністю IV тону серця.
1. Лабораторні дослідження:
1) концентрація натрійуретичних пептидів в плазмі — з метою виключення СН:
а) у хворого без гострого наростання симптомів СН є малоймовірною, якщо BNP <35 пг/мл (<105 пг/мл при фібриляції передсердь), NT-proBNP <125 пг/мл (<365 пг/мл при фібриляції передсердь);
б) при швидкому наростанні симптомів порогові значення становлять: BNP <100 пг/мл, NT-proBNP <300 пг/мл, MR proANP <120 пмоль/л;
2) анемія (що посилює, або викликає ХСН) або підвищений гематокрит (напр., при ХОЗЛ, вадах серця із шунтуванням справа наліво); анемія, зазвичай нормоцитарна, рідше мікроцитарна, найчастіше спричинена функціональним дефіцитом заліза (його обмежена доступність для еритропоезу, незважаючи на нормальний загальний запас заліза в організмі);
3) гіпо- або гіперкаліємія, а також підвищення концентрації креатиніну можуть бути побічними наслідками дії призначених ЛЗ →нижче;
4) гіпонатріємія внаслідок розведення (з надмірним об'ємом позаклітинної води; →розд. 19.1.3.1), може з’явитися при нелікованій ХСН на пізніх стадіях, при надто малих дозах ІАПФ або БРА та при застосувані тіазидових діуретиків;
5) підвищений рівень амінотрансфераз та ЛДГ, підвищений рівень білірубіну в плазмі — у хворих із венозним застоєм у великому колі кровообігу, зі збільшенням печінки.
6) показники дефіциту заліза, найчастіше функціонального — зниження насичення трансферину залізом; зниження рівня трансферину переважно виникає лише при абсолютному дефіциті заліза (в разі супутнього запального стану може не спостерігатися).
2. ЕКГ: зазвичай виявляє ознаки основного захворювання — ішемічної хвороби серця, порушень ритму або провідності, гіпертрофії або перевантаження.
3. РГ грудної клітки: зазвичай виявляє збільшення серця (за винятком більшості випадків гіперкінетичних станів та діастолічної недостатності), ознаки венозного застою в малому колі кровообігу.
4. Ехокардіографія: основне дослідження при діагностиці ХСН; дозволяє оцінити:
1) систолічну функцію лівого шлуночка — на підставі аналізу сегментарної та глобальної скоротливості функції лівого шлуночка, а також визначення ФВ ЛШ (за методом Сімпсона; ≤40 % свідчить про значущу систолічну дисфункцію лівого шлуночка; показник 41–49 % вважають так званою «сірою зоною» та одним з діагностичних критеріїв СНпзФВ — потрібна ретельна диференційна діагностика екстракардіальних причин симптоматики, таких як при СНзбФВ);
2) діастолічну функцію лівого шлуночка;
3) анатомічні аномалії — гіпертрофію, дилатацію камер серця, вади клапанів, вроджені вади. Додаткова оцінка числених показників структури і функції серця відіграє особливу роль під час диференційної діагностики, особливо при ФВ ЛШ ≥40 %. У деяких випадках (напр., несприятливі умови візуалізації при трансторакальному дослідженні, підозра на дисфункцію протезованого клапана, виявлення тромбу у вушку лівого передсердя у хворих з фібриляцією передсердь, діагностика бактеріального ендокардиту або вроджених вад) показана черезстравохідна ехокардіографія. При відборі хворих до коронарографії та коронарної реваскуляризації іноді показане проведення стрес-ехокардіографічної проби з добутаміном.
5. Коронарографія: показана при підозрі на ішемічну хворобу серця, а також після раптової зупинки кровообігу з невідомої причини; при загрозливих шлуночкових аритміях, при ХСН, стійкій до лікування або неясної етіології; перед плановою кардіохірургічною операцією.
6. Спіроергометричний навантажувальний тест: показаний у випадку розбіжності між вираженістю симптомів і об'єктивними параметрами давності захворювання, при відборі до трансплантації серця або механічної підтримки кровообігу, а також з метою диференціювання серцевих та легеневих причин задишки.
7. Мультиспіральна КТ та МРТ: придатні для визначення причини ХСН та диференційної діагностики, якщо інші методи (зазвичай, ехокардіографія та коронарографія) не дозволяють поставити діагноз, особливо при диференціюванні форм кардіоміопатії, діагностиці пухлин серця, хворобах перикарда та комбінованих вроджених вадах серця, а також при діагностиці життєздатності міокарда під час відбору до коронарної реваскуляризації.
8. Ендоміокардіальна біопсія: показана у випадку СН нез'ясованої етіології в особливих клінічних ситуаціях та при підозрі на хворобу, що вимагає специфічного лікування — міокардит (гігантоклітинний або еозинофільний), інфільтративні хвороби, або хвороби накопичення (амілоїдоз, саркоїдоз, гемохроматоз, хвороба Фабрі), а також при діагностиці гострого відторгнення трансплантованого серця.
Відповідно до т. зв. універсального визначення (2021), серцева недостатність діагностується на підставі типових скарг і/або фізикальних симптомів, що залишаються в причинно-наслідковому зв’язку з порушеннями функції та/або структури серця (напр., ФВ ЛШ <50 %, збільшення камер серця, ознаки помірної або тяжкої вади клапанів, або помірної чи тяжкої гіпертрофії лівого шлуночка, а також окремі показники діастолічної дисфункції лівого шлуночка [→нижче]) і присутній ≥1 із таких додаткових критеріїв:
1) підвищення концентрації натрійуретичних пептидів (порогові критерії →вище);
2) об'єктивні ознаки застою в малому (рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, ехокардіографічне дослідження, яке показує підвищений тиск наповнення лівого шлуночка) та/або великому (зокрема, розширення яремних вен) колі кровообігу, або виявляється під час інвазивних вимірювань (рідко виконуються на практиці), у стані спокою або після навантаження (напр., фізичного). Крім того, відмічено, що в умовах гіповолемії ознаки застою можуть не проявлятися, і тоді переважають симптоми зниженого серцевого викиду. На ранній стадії захворювання об’єктивні ознаки можуть не визначатись, особливо при СНзбФВ або СНпзФВ та у хворих, які отримують діуретичне лікування. Важливою діагностичною передумовою є поліпшення клінічного стану після проведення фармакологічного лікування, типового для СН.
Місце ехокардіографії в алгоритмі дій у разі підозри на СН залежить від доступності визначення натрійуретичних пептидів:
1) швидке визначення їх рівня є можливим → ехокардіографію проведіть лише у хворих з підвищеним рівнем натрійуретичних пептидів;
2) якщо недоступне → ехокардіографічне дослідження на більш ранньому етапі.
СНпзФВ або СНзбФВ діагностують зазвичай на підставі суб’єктивних або об'єктивних симптомів, типових для серцевої недостатності, та нормальної (ФВ ЛШ ≥50 %) або помірно зниженої (ФВ ЛШ 41–49 %) глобальної скоротливості лівого шлуночка, при нормальних розмірах лівого шлуночка, якщо немає суттєвої клапанної вади або позасерцевої причини симптомів. Для постановки діагнозу СНпзФВ виконання додаткових критеріїв не потрібне, якщо вимірювання ФВ ЛШ надійне, проте їх співіснування робить діагноз більш надійним. Для постановки діагнозу СНзбФВ необхідна відповідність ≥1-му із наведених нижче додаткових критеріїв: підвищений рівень натрійуретичних пептидів (BNP >35 пг/мл або NT‑proBNP >125 пг/мл; але у ≈20 % хворих із СНзбФВ, підтвердженою інвазивними тестами, рівні BNP і NT-proBNP в нормі) і підтвердження діастолічної дисфункції лівого шлуночка (незалежно від класичних допплерівських показників потоку через мітральний клапан і кровотоку в легеневих венах перевагу мають показники ехокардіографії з використанням тканинного допплера, тобто максимальна швидкість раннього діастолічного руху фіброзного кільця мітрального клапана [E’; <9 см/с для усередненого показника з вимірювань на медіальній та латеральній частинах ділянки клапанного кільця] та усереднене відношення амплітуди хвилі E мітрального потоку до хвилі E’ руху клапанного кільця [E/E’ ≥13 для усередненого показника з вимірювань на медіальній та латеральній частинах ділянки клапанного кільця]). При неоднозначних рівнях вищезазначених ехокардіографічних показників слід виявити аномалії, котрі сприяють вказаній дисфункції, тобто гіпертрофію лівого шлуночка (індекс маси лівого шлуночка ≥115 г/м2 у чоловіків та ≥95 г/м2 у жінок) або збільшення лівого передсердя (індекс об'єму лівого передсердя >34 мл/м2; >40 мл/м2 при фібриляції передсердь).
В основному, інші причини задишки →розд. 1.17 і набряків →розд. 1.28, розширення яремних вен →розд. 1.37.
Охоплює:
1) лікування основного захворювання (напр. коронарну реваскуляризацію);
2) тривале лікування ХСН →нижче;
3) профілактику і лікування загострень ХСН →розд. 2.19.2.
1. У випадку виражених симптомів затримки натрію та рідини в організмі (III–IV ФК за NYHA) — обмеження прийому натрію зазвичай до 2–3 г/добу (<2 г/добу, якщо симптоми зберігаються, особливо при резистентності до діуретиків) і обмеження прийому рідини до 1,5–2 л/добу (обов'язкове, якщо концентрація натрію <130 ммоль/л).
2. Регулярний контроль маси тіла:
1) збільшення маси тіла >2 кг впродовж 3 днів може свідчити про затримку рідини в організмі внаслідок ХСН;
2) зменшення маси тіла у хворих з ожирінням;
3) поліпшення харчового статусу у хворих із ознаками гіпотрофії (ІМТ <22 кг/м2, <90 % належної маси тіла).
3. Обмеження вживання алкоголю до 10–12 г/добу для жінок та ≤20–25 г/добу для чоловіків; повна відмова при підозрі на алкогольну кардіоміопатію.
4. Припинення тютюнопаління.
5. Слід уникати (якщо це можливо) вживання деяких ЛЗ: класичних НПЗП та коксибів (посилюють затримку води, послаблюють корисні ефекти та підвищують ризик небажаних проявів діуретиків, ІАПФ, БРА та антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів [АМР]), ГК (посилюють затримку води, ризик гіпокаліємії), антиаритмічних ЛЗ І класу (особливо Іа та Iс) та трициклічних антидепресантів (проаритмогенна дія, небезпека загострення ХСН та гіпотензії; відносно безпечними є інгібітори зворотного захоплення серотоніну), дронедарону (підвищує летальність від серцево-судинних причин та ризик загострення ХСН), соталолу (проаритмічний ефект і підвищення ризику смерті), верапамілу та дилтіазему (їх можна застосовувати при СНзбФВ; верапаміл у великих дозах показаний при гіпертрофічній кардіоміопатії), дигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів (у разі супутньої артеріальної гіпертензії або стенокардії можна призначати тільки препарати тривалої дії — амлодипін та фелодипін), α1-блокаторів (посилюють затримку води та ризик гіпотензії; у випадку утрудненого сечовипускання з приводу збільшення простати → замініть їх інгібітором 5-α-редуктази), моксонідину (підвищує ризик смерті), метформіну (при ГСН або тяжкій дихальній, печінковій або нирковій недостатності з огляду на ризик розвитку лактатацидозу; при стабільній ХСН можна застосовувати з обережністю), похідних тіазолідинодіону (розиглітазону і піоглітазону; посилюють затримку води, абсолютно протипоказані хворим з ІІІ–IV ФК за NYHA), саксагліптину та алогліптину (підвищують ризик загострення ХСН) антрациклінів (протипоказані при зниженій ФВ ЛШ; за наявності життєвих показань розгляньте призначення ліпосомальної форми доксорубіцину або попереднє застосування дексразоксану; проводьте ретельний моніторинг функції лівого шлуночка).
6. Вакцинація проти грипу (щорічно) проти пневмококів та проти COVID-19.
7. Регулярна помірна щоденна фізична активність; при стабільному клінічному стані — фізичне тренування, якщо можливо.
8. Слід уникати подорожей до регіонів, що розташовані вище 1500 м над рівнем моря, або зі спекотним та вологим кліматом. При виборі транспортного засобу при довготривалій подорожі слід віддавати перевагу літаку, щоб уникнути наслідків тривалого обмеження руху.
9. Діагностика та лікування клінічно-значущої депресії.
10. У випадку супутньої центральної або обструктивної форми синдрому нічного апное розгляньте застосування CPAP терапії, але адаптивна сервовентиляція протипоказана хворим із СНзнФВ та центральним апное сну →розд. 3.18.
Медикаментозне лікування ХСН із зниженою фракцією викиду лівого шлуночка →рис. 2.19-1.
Рисунок 1. Тактика при серцевій недостатності зі зниженою фракцією викиду (на основі клінічних настанов ESC 2021 та клінічних настанов AHA, ACC і HFSA 2022, зодифіковано)
Почніть стандартну фармакотерапію СНзнФВ якомога швидше після досягнення стабілізації кровообігу. Якщо можливо, у госпіталізованих хворих лікування β-блокатором, ІАПФ (або можливо БРА; ІАПФ або БРА можете замінити на ARNI [→нижче]; у пацієнтів, які раніше не отримували ІАПФ або БРА, можете розглянути ARNI), АМР та інгібітором НЗКТГ-2розпочніть перед випискою з лікарні. Оптимізація доз ІАПФ (можл. БРА), β-блокатора або АМР перед початком прийому інгібітора НЗКТГ-2 або ARNI не потрібна. З метою оптимізації лікування СНзнФВ заплануйте періодичний амбулаторний моніторинг гемодинамічних (частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, ознак застою в малому та великому колі кровообігу, а також ознак дегідратації) та біохімічних (концентрація калію та креатиніну в сироватці крові) параметрів для виявлення побічних ефектів вищезазначених ЛЗ і для того, щоб, в разі потреби, змінити дозування діуретиків та інших ЛЗ.
Загальні вказівки: ініціюючи лікування, розпочинайте з низької дози ЛЗ і поступово збільшуйте її до цільової, ефективність якої задокументована у клінічних дослідженнях, або до максимальної переносимої хворим дози.
1. АПФ: призначайте кожному хворому із ФВ ЛШ ≤40 %, незалежно від наявності клінічних симптомів. Принципи застосування →табл. 2.19-2.
|
Лікарський засіб |
Доза |
|
|
початкова |
цільова |
|
|
інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) |
||
|
2,5 мг 2 × на день |
10–20 мг 2 × на день |
|
|
6,25 мг 3 × на день |
50 мг 3 × на день |
|
|
2,5–5,0 мг 1 × на день |
20–40 мг 1 × на день |
|
|
2,5 мг 1 × на день |
5 мг 2 × на день |
|
|
трандолаприл |
0,5 мг 1 × на день |
4 мг 1 × на день |
|
блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) |
||
|
4 або 8 мг 1 × на день |
32 мг 1 × на день |
|
|
20–40 мг 2 × на день |
160 мг 2 × на день |
|
|
лосартанa |
20–50 мг 1 × на день |
150 мг 1 × на день |
|
препарати →табл. 2.20-8, протипоказання →табл. 2.20-7 |
||
Принципи застосування:
1) перед початком лікування ІАПФ потрібно уникати надмірного форсування діурезу (на 24 год перед початком лікування можна зменшити дозу діуретика); з метою мінімізації ризику появи небезпечної гіпотензії розпочинайте лікування ІАПФ увечері, коли хворий лягає спати, а якщо розпочинаєте лікування зранку → впродовж кількох годин від прийому першої дози ЛЗ спостерігайте за хворим та контролюйте артеріальний тиск;
2) через 2–4 тиж. від початку прийому ІАПФ розгляньте можливість збільшення дози; не збільшуйте дозу у разі суттєвого погіршення функції нирок або гіперкаліємії; можливе прискорене збільшення дози при добрій переносимості лікування у госпіталізованих хворих або пацієнтів, які перебувають під пильним наглядом в інших умовах;
3) схема контролю функції нирок та концентрації електролітів у сироватці: перед початком лікування → впродовж 1–2 тиж. від призначення ІАПФ або збільшення дози → через 1–2 тиж. після переходу на підтримуючу дозу, потім кожні 4 міс.
Дії у випадку появи небажаних ефектів:
1) погіршення функції нирок — після початку прийому ІАПФ може спостерігатись підвищення рівня сечовини та креатиніну в плазмі; і якщо воно не є швидким та значним — вважати його клінічно значущим не потрібно; перевірте, чи причиною не є гіповолемія, зневоднення, інші ЛЗ (напр., НПЗП, коксиби, циклоспорин, занадто високі дози діуретиків); завжди ретельно моніторуйте рівень креатиніну:
а) підвищення креатинінемії на ≤50 % є допустимим, якщо не перевищує 265 мкмоль/л (≈3 мг/дл);
б) підвищення на 50–100 % або >265 ммоль/л, але ≤310 мкмоль/л (≈3,5 мг/дл) → дозу ІАПФ зменшіть наполовину;
в) підвищення на >100 % або >310 мкмоль/л (≈3,5 мг/дл) → негайно відмініть ІАПФ;
2) гіперкаліємія — перевірте, чи прийом інших ЛЗ (напр., препарати калію, калійзберігаючі діуретики) не є причиною гіперкаліємії, та відмініть їх, проводьте ретельний моніторинг концентрації калію:
a) підвищення >5,5 ммоль/л → наполовину зменшіть дозу ІАПФ;
б) підвищення >6,0 ммоль/л → негайно відмініть ІАПФ та почніть заходи з метою зниження каліємії;
3) симптомна гіпотензія (напр. запаморочення) — часто зникає через деякий час після прийому ІАПФ; розгляньте зменшення доз діуретиків та інших гіпотензивних ЛЗ (за винятком ЛЗ, що є стандартом терапії СНзнФВ), при необхідності сплануйте добову схему призначення ЛЗ у різний час;
4) кашель (у ≈10 % хворих) — не залежить від дози ІАПФ, найчастіше з’являється на 1-му тижні застосування ІАПФ, але може виникнути через кілька міс.; як правило, зменшується впродовж 3–5 днів після відміни ЛЗ, але може зберігатись до одного місяця, а спорадично навіть впродовж кількох міс.; зазвичай, знову з'являється після призначення іншого ІАПФ; якщо кашель стійкий та обтяжливий → замініть ІАПФ на БРА;
5) ангіоневротичний набряк (у <1 % хворих) → замініть ІАПФ на БРА (дуже рідко може розвинутися також після БРА).
2. БРА: призначайте, якщо ФВ ЛШ ≤40 % і II–IV ФК за NYHA, а хворий не переносить ІАПФ (або ARNI) з причини стійкого кашлю або розвитку ангіоневротичного набряку (застосовуйте БРА замість ІАПФ; пацієнт також повинен отримувати β-блокатор і АМР), або якщо симптоми зберігаються, незважаючи на прийом ІАПФ і β-блокатора (у цьому випадку додайте БРА тільки у разі непереносимості АМР; не призначайте одночасно ІАПФ, БРА та АМР або іншого калійзберігаючого діуретика). Відповідно до американських рекомендацій у хворих, які не переносять ІАПФ, застосування БРА також рекомендують після інфаркту міокарда з безсимптомною систолічною дисфункцією лівого шлуночка.
Принципи застосування та дії у разі появи небажаних ефектів — як при ІАПФ, за винятком кашлю. Д →табл. 2.19-2.
3. β-блокатори: призначайте при ФВ ЛШ ≤40 % та II–IV ФК за NYHA або безсимптомній систолічній дисфункції ЛШ після інфаркту міокарда, коли хворий зазвичай приймає також ІАПФ (або ARNI, або, можливо, БРА), а його клінічний стан є стабільним (напр., останнім часом не вимагав зміни дози діуретика). Відповідно до американських рекомендацій, вказані ЛЗ також рекомендують при безсимптомній систолічній дисфункції лівого шлуночка, без перенесеного інфаркту міокарда, а також (впродовж 3-х років, а можна розглянути й триваліше лікування) у хворих після інфаркту міокарда без систолічної дисфункції лівого шлуночка та симптомів ХСН. У хворого з нещодавною декомпенсацію ХСН лікування β-блокатором можна обережно розпочати при умові, що його стан покращився під впливом іншого лікування, немає необхідності у в/в застосуванні ЛЗ з позитивною інотропною дією (та від їх потенційного застосування минуло принаймні декілька діб), а хворий може перебувати під наглядом впродовж ≥24 год. Д →табл. 2.19-3. Принципи застосування: збільшення дози — огляди кожні 2–4 тиж. та подвоєння дози під час кожного огляду (у деяких хворих повільніше); не збільшуйте дозу, якщо спостерігаються об’єктивні симптоми загострення ХСН, симптомна гіпотензія (напр. запаморочення) або брадикардія <50/хв. Після призначення лікування або збільшення дози β‑блокатора поінформуйте хворого про необхідність контролю маси тіла, щоб можна було якнайшвидше діагностувати загострення ХСН та за необхідності збільшити дозу діуретика.
|
β-блокатор |
Перша доза (мг)а |
Наступні дози до цільової включно (мг) |
|
1,25 |
2,5→3,75→5→7,5→10 |
|
|
карведилол |
3,125 |
6,25→12,5→25→50 |
|
метопрололу сукцинат CR |
12,5 або 25 |
25→50→100→200 |
|
небівололб,в |
1,25 |
2,5→5→10 |
|
препарати →табл. 2.20-8 a Карведилол застосовується 2 × на день, інші перераховані β-блокатори 1 × на день. У таблиці вказано одноразові дози. б Включено до клінічн настанов ESC, але в коментарі підкреслено, що переваги з його призначення можуть бути меншими в не включено в американські рекомендації |
||
Дії при появі небажаних ефектів:
1) симптомна гіпотензія — з часом часто зникає; розгляньте зниження доз інших гіпотензивних ЛЗ (за виключенням ІАПФ або БРА), напр., діуретика або нітратів або спланувати режим застосування ЛЗ в різні періоди доби;
2) загострення ХСН → збільшіть дозу діуретиків (можливо, на певний період) та продовжуйте лікування β-блокатором (часто у меншій дозі), якщо це можливо; при необхідності відмініть β-блокатор та розгляньте призначення інгібітора фосфодіестерази 3 типу (мілринону →табл. 2.19-7);
|
Лікарський засіб |
Дозування |
Зауваження |
|
дофамін
|
1) 3–5 мкг/кг/хв 2) >5 мкг/кг/хв (макс. 30 мкг/кг/хв) |
– середня доза (1) → збільшує скоротливість міокарда та серцевий викид за рахунок стимуляції адренергічних рецепторів; велика (2) → стимулюючи α-адренергічні рецептори, підвищує периферичний судинний опір (збільшуючи післянавантаження лівого і правого шлуночка, може погіршувати стан хворих з ГСН) – можна застосовувати при ГСН із супутнім низьким артеріальним тиском – дофамін в низькій дозі часто комбінують з добутаміном у вищій дозі |
|
|
2–20 мкг/кг/хв |
– застосуйте з метою збільшення серцевого викиду – стимулює β1-рецептори, збільшує скоротливість міокарда, прискорює серцевий ритм, у менших дозах виявляє помірний вазодилатуючий ефект, у вищих — викликає вазоконстрикцію – інфузія >24–48 год асоціюється з розвитком толерантності і часткової втрати гемодинамічних ефектів – відміна може створювати труднощі внаслідок рецидиву гіпотензії, застою крові, або ниркової недостатності → поступово знижуйте дозу (на 2 мкг/кг/хв щодня) і оптимізуйте вазодилатуючу терапію (напр. із п/о застосуванням ІАПФ) – у пацієнтів з ІХС може викликати шлуночкові та надшлуночкові аритмії, а також біль у грудній клітці |
|
мілринонa
|
в/в струминно 25–75 мкг/кг впродовж 10–20 хв, в подальшому 0,375–0,75 мкг/кг/хв |
– інгібітор фосфодіестерази (гальмує розпад цАМФ); має позитивну інотропну дію, полегшує релаксацію міокарда і кровоносних судин – показаний хворим з периферичною гіпоперфузією і збереженим артеріальним тискoм, із супутнім застоєм крові у малому колі кровообігу чи без застою, у яких лікування діуретиками і вазодилататорами в оптимальних дозах виявилoся неефективним – може бути використаний замість дофаміну у хворих, які отримують β-блокатори, а також в разі недостатньої відповідi на добутамін – можливий розвиток проаритмічного ефекту — використовуйте обережно у хворих з ІХС |
|
левосименданa |
3–12 мкг/кг впродовж 10 хв, у подальшому |
– є альтернативним лікуванням для хворих, які вживають β‑блокатори, оскільки позитивний інотропний ефект не залежить від стимуляції β-рецептора – у хворих із систолічним артеріальним тиском <100 мм рт. ст. не призначайте у дозі насичення, оскільки може індукувати гіпотензію |
|
норадреналін
|
0,2–1,0 мкг/кг/хв |
– призначайте (обережно!) тільки у випадку кардіогенного шоку, коли систолічний тиск, незважаючи на лікування інотропним ЛЗ та інфузійну терапію, становить <90 мм рт. ст., а перфузія органів, незважаючи на покращення серцевого викиду — недостатня – може бути показаний у хворих з ГСН і сепсисом – можна комбінувати з кожним з вищевказаних інотропних ЛЗ (обережно з дофаміном); його застосування має перевагу над дофаміном |
|
адреналін
|
1 мг кожні 3–5 хв (тільки під час реанімації); 0,05–0,5 мкг/кг/хв |
застосовуйте тільки під час реанімаційних дій при зупинці кровообігу i, в разі необхідності, у випадку резистентності до добутаміну та персистентної гіпотензії |
|
|
початкова доза 0,25–0,5 мг; потім 0,125–0,375 мг/добу (контроль концентрації у сироватці крові) |
ефективний при ГСН, що викликана тахіаритмією (напр., фібриляцією передсердь); не рекомендується при ГСН, яка виникла внаслідок гострого інфаркту міокардa, у зв’язку з його проаритмогенним ефектом |
|
a ЛЗ, ефективні у хворих, які перебувають під впливом хронічно вживаних β-блокаторів |
||
3) надмірна брадикардія → виконайте ЕКГ (при потребі — холтерівське дослідження) з метою виключення серцевої блокади; розгляньте відміну дигоксину, якщо хворий його приймає; може виникнути необхідність у зниженні дози β-блокатора або його відміні.
4. АМР — еплеренон, спіронолактон: застосуйте, якщо:
1) ФВ ЛШ ≤40 % і II–IV ФК за NYHA або
2) ФВ ЛШ ≤40 %, а хворий нещодавно переніс інфаркт міокарда і має клінічні симптоми ХСН або цукровий діабет. В обох наведених cитуаціях хворий повинен отримувати ІАПФ (або ARNI, або, можл. БРА) та β-блокатор (але не ІАПФ+БРА!). Д →табл. 2.19-4.
|
Лікарський засіба |
Початкова доза (мг/д) |
Типова доза (мг/д) |
|
петльові діуретики |
||
|
фуросемідб |
20–40 |
40–240 |
|
5–10 |
10–20 |
|
|
тіазидові та тіазидоподібні діуретики |
||
|
хлорталідон |
12,5–25 |
25–100 |
|
25 |
12,5–100 |
|
|
2,5 (1,5 мг у формі пролонгованого вивільнення) |
2,5–5,0 |
|
|
калійзберігаючі діуретикив |
||
|
амілорид (доступний виключно у формі комбінованого з гідрохлоротіазидом препарату) |
2,5 (5) |
5–10 (10–20) |
|
25 (50) |
50 (100) |
|
|
12,5–25 (50) |
50 (100–200) |
|
|
а препарати →табл. 2.20-8 б Сечогінна дія проявляється впродовж 30–60 хв, досягає максимуму через 1–2 год і припиняється через 6–8 год. в в дужках — дози для хворих, які не приймають ІАПФ і БРA |
||
Принципи застосування:
1) можна почати лікування за умови, що рівень калію в сироватці складає <5,0 ммоль/л, а креатиніну <220 мкмоль/л (≈2,5 мг/дл) або рШКФ >30 мл/хв/1,73 м2 (відповідно до клінічних настанов AHA, ACC і HFSA [2022], клінічні настанови ESC [2021] вимагають надзвичайної обережності, якщо ці умови не виконуються); розгляньте доцільність зменшення вдвічі початкової та цільової дози при рШКФ <60 мл/хв/1,73 м2;
2) через 4–8 тиж. після початку лікування розгляньте можливість збільшення дози; не збільшуйте дозу у випадку суттєвого погіршення функції нирок або розвитку гіперкаліємії;
3) контролюйте функцію нирок та концентрацію електролітів у сироватці через 1 і 4 тиж. від початку лікування або збільшення дози, потім через 2, 3, 6, 9 і 12 міс., а в подальшому кожних 4 міс.;
4) не призначайте вагітним жінкам.
Дії при появі небажаних ефектів:
1) погіршення функції нирок — ретельно моніторуйте концентрацію сироваткового креатиніну:
а) підвищення >220 мкмоль/л (≈2,5 мг/дл) → зменшіть дозу наполовину (напр. 25 мг кожний другий день);
б) підвищення >310 мкмоль/л (≈3,5 мг/дл) → негайно відмініть;
2) гіперкаліємія — ретельно моніторуйте:
а) підвищення >5,5 ммоль/л → зменшіть дозу наполовину;
б) підвищення >6,0 ммоль/л → негайно відмініть і почніть заходи з метою зниження каліємії;
3) пальпаторна болючість та/або збільшення грудних залоз → замініть спіронолактон на еплеренон.
5. Антагоністи рецептора ангіотензину II типу 1 та інгібітори неприлізину (ARNI; першим ЛЗ з даної групи є препарат, у якому поєднано валсартан з сакубітрилом): застосовуйте замість ІАПФ або БРА у пацієнтів із ФВ ЛШ ≤40 %, які мають стійкі симптоми (II–III ФК за NYHA), незважаючи на застосування ІАПФ (або БРА), β-блокатора та АМР в оптимальних дозах (примітка: клінічні настанови ESC 2021 дозволяють розглянути ARNI як ЛЗ першого вибору замість ІАПФ). Замініть ІАПФ (або БРА) на ARNI також у інших симптомних пацієнтів із ФВ ЛШ ≤40 %, особливо тих, хто госпіталізований із загостренням серцевої недостатності; ARNI призначте перед випискою зі стаціонару після стабілізації системи кровообігу. Пацієнтам, які раніше не отримували ІАПФ або БРА, можете розглянути призначення ARNI під час госпіталізації через вперше діагностовану або декомпенсовану серцеву недостатність без передуючої оптимізації дозування інших ЛЗ, включених у стандарт фармакотерапії СНзнФВ. Американські експерти (ACC 2021) більш наполегливо наголошують на перевазі ARNI над ІАПФ та БРА, тоді як лікування АМР не є обов’язковим перед призначенням ARNI, і водночас рекомендують бути надзвичайно обережними через можливі побічні ефекти цього ЛЗ. Протипоказання: вагітність та грудне вигодовування, двобічний стеноз ниркових артерій, стеноз ниркової артерії єдиної діючої або домінуючої нирки, ангіоневротичний набряк, (пов’язаний або непов’язаний із застосуванням ІАПФ або БРА) або анафілактична реакція на валсартан або ARNI, безсимптомна (<100 мм рт. ст.) і симптомна гіпотензія, рівень калію у сироватці крові >5,4 ммоль/л, рШКФ <30 мл/хв/1,73 м2 (американські експерти дозволяють використовувати ARNI за умови дотримання особливої обережності), значуще пошкодження печінки (клас С за шкалою Чайлда-П'ю →розд. 7.7).
Принципи застосування:
1) перед призначенням обов’язково відмініть прийом ІАПФ на ≥36 год (ризик появи ангіоневротичного набряку);
2) початкова доза 49/51 мг 2 × на день (24/26 мг 2 × на день у хворих, які не лікуються ІАПФ/БРА або отримують ІАПФ/БРА в дозі, еквівалентній ≤10 мг/добу еналаприлу або ≤160 мг/добу валсартану, а також у хворих із рШКФ <60 мл/хв/1,73 м2 [<30 мл/хв/1,73 м2, згідно з американськими рекомендаціями], помірною печінковою дисфункцією [клас В за шкалою Чайлда-П’ю], рівнем артеріального тиску 100–110 мм рт. ст. та у хворих віком ≥75 років); цільова доза 97/103 мг 2 × на день;
3) через 2–4 тиж. від початку застосування розгляньте можливість збільшення дози; не збільшуйте її у разі розвитку гіпотензії, значущого погіршення функції нирок або гіперкаліємії. Примітка: через ризик артеріальної гіпотензії при застосуванні ARNI порівняно з ІАПФ або БРА, будьте особливо обережні та збільшуйте дозу повільніше (кожні 3–4 тиж.) при призначенні ARNI пацієнтам, які раніше не отримували ІАПФ або БРА;
4) схема контролю функції нирок і рівня електролітів у сироватці крові — як у випадку ІАПФ або БРА — показане можл. зниження доз діуретиків для запобігання дисфункції нирок, особливо у пацієнтів із низьким артеріальним тиском;
5) примітка: під час застосування ARNI для оцінки вираженості ХСН використовуйте показник NT‑proBNP, а не BNP (який є субстратом неприлізину);
6) перед тим, як заново призначити ІАПФ у зв’язку з непереносимістю ARNI, відмініть ARNI на ≥36 год.
6. Інгібітори натрій-залежного котранспортера глюкози типу 2 (НЗКТГ-2), т. зв. гліфлозини (дапагліфлозин, емпагліфлозин) — застосуйте у пацієнтів з ФВ ЛШ ≤40 % у ФК II-IV за NYHA, які отримують супутню стандартну терапію ХСН (ІАПФ або ARNI [або БРА], β-блокатор і АМР), як із супутнім цукровим діабетом 2-го типу, так і у хворих без цукрового діабету. Перед призначенням інгібітора НЗКТГ-2 немає вимог щодо досягнення оптимальних доз основних ЛЗ, що застосовуються при ХСН (→вище). Інгібітори НЗКТГ-2 (дапагліфлозин, емпагліфлозин, ертугліфлозин, канагліфлозин, сотагліфлозин) також рекомендуються пацієнтам із цукровим діабетом 2-го типу без СН, але з ознаками серцево-судинного захворювання на фоні атеросклерозу або з іншим станом, що пов’язаний з дуже високим або високим серцево-судинним ризиком.
Протипоказання: рШКФ <20−25 мл/хв/1,73 м2, вагітність і лактація, симптомна або безсимптомна гіпотензія <95 мм рт. ст., алергічні реакції.
Принципи застосування інгібіторів НЗКТГ-2 та попередження їх побічних ефектів:
1) дозування — дапагліфлозин та емпагліфлозин: початкова та цільова доза 10 мг 1 × на день;
2) цукровий діабет 1-го типу не є абсолютним протипоказанням, але зберігайте особливу обережність через ризик розвитку кетоацидозу;
3) через ризик кетоацидозу (також еуглікемічного), будьте особливо обережні за наявності факторів ризику (напр., зневоднення, зловживання алкоголем, зниження дози інсуліну); припиніть прийом ЛЗ перед плановою великою операцією або у разі тяжкого гострого захворювання;
4) рекомендуйте суворе дотримання правил гігієни для запобігання грибковим ураженням статевих органів, сечовивідних шляхів та шкіри;
5) у пацієнтів, які приймають діуретики (петльові або тіазидові) або ARNI (особливо у пацієнтів похилого віку або з синдромом старечої астенії), може розвинутися посилення діуретичної реакції, дегідратація, гіпотензія та зниження рШКФ — показаний контроль балансу рідини, стану гідратації та функції нирок і, за потреби, зменшення дози діуретиків та/або збільшення споживання рідини. Примітка: у 1-й місяць після початку застосування інгібітора НЗКТГ-2 часто спостерігається незначне зниження рШКФ (зазвичай на ≤5 мл/хв/1,73 м2), нефропротекторний ефект стає очевидним пізніше (зазвичай на 2-му році лікування).
6) іноді необхідно зменшити дози інших протидіабетичних ЛЗ (особливо інсуліну та похідних сульфонілсечовини), щоб уникнути гіпоглікемії.
Побічні дії: →розд. 11.3.
7. Діуретики (петльові, тіазидові/тіазидоподібні, калійзберігаючі): застосуйте при симптомах гіпергідратації, потім у найменшій дозі, що запобігає затримці води в організмі. Вони викликають найшвидше зменшення об’єктивних ознак при ХСН (протягом кількох днів від початку лікування). Д →табл. 2.19-4. Принципи застосування:
1) у більшості хворих, особливо з помірною або тяжкою СН, застосовуйте петльові діуретики замість тіазидових, з огляду на їх вищу ефективність у видаленні вільної води; якщо рШКФ <30 мл/хв/1,73 м2 → застосовуйте тіазидові діуретики тільки в поєднанні з петльовим діуретиком;
2) дози добирайте до потреб хворого, ретельно моніторуйте клінічний стан та рівні калію, натрію i креатиніну в сироватці (1–2 тиж. після початку лікування, а також після кожної зміни дозування);
3) збільшуйте дози до моменту зменшення суб'єктивних та об'єктивних виявів гіпергідратації (рекомендована швидкість зменшення маси тіла — 0,5–1 кг/добу); підбирайте дози діуретиків, особливо після досягнення цільової сухої маси тіла, таким чином, щоб уникнути погіршення функції нирок та надмірного зневоднення;
4) заохочуйте хворих до самостійного визначення дози діуретика на підставі щоденного зважування та оцінки інших клінічних проявів затримки рідини в організмі;
5) при резистентності до діуретиків → перевірте, чи пацієнт сумлінно приймає призначені ЛЗ, чи не застосовує НПЗП, коксиби, ГК, циклоспорин або естрогени, та скільки випиває рідини → збільшіть дозу діуретика → розгляньте заміну фуросеміду на інший петльовий діуретик → додайте АМР, якщо він ще не використовувався і не протипоказаний → додайте тіазидовий діуретик або ацетазоламід, а потім інгібітор НЗКТГ-2, якщо він ще не використовувався → призначте петльовий діуретик 2 × на день або натщесерце → розгляньте можливість застосування короткочасної в/в інфузії петльового діуретика → розгляньте дофамін в/в у низькій дозі → можл. розгляньте несиритид (рекомбінантний BNP людини) в/в (за умови відсутності гіпотензії) або антагоніст рецепторів вазопресину п/о або в/в (якщо доступний) → розгляньте ультрафільтрацію або гемодіаліз.
Дії у випадку появи небажаних ефектів:
1) гіпокаліємія/гіпомагніємія → негайно призначте препарати калію або магнію, розгляньте збільшення дози ІАПФ, БРА, ARNI або АМР з метою довготривалої профілактики гіпокаліємії;
2) гіперкаліємія — може виникнути, якщо у поєднанні з ІАПФ або БРА або ARNI застосовуються калійзберігаючі діуретики, у т. ч. АМР; не призначайте інших калійзберігаючих діуретиків, ніж АМР;
3) гіпонатріємія (→розд. 19.1.3.1) з гіперволемією → обмежте споживання рідини → відмініть тіазидовий діуретик і замініть його (якщо це можливо) петльовим діуретиком → збільшіть дозу петльового діуретика → застосуйте ІАПФ або БРА або ARNI (якщо досі хворий їх не приймав) або збільшіть їхню дозу → розгляньте призначення антагоніста рецептора для вазопресину (якщо є доступним) → призначте інотропні ЛЗ в/в → розгляньте показання до ультрафільтрації;
4) гіпонатріємія з гіповолемією → застосуйте 0,9 % NaCl в/в (у хворих з хронічною гіпонатріємією 3 % NaCl виключно при тяжкій гіпонатріємії [≤120 ммоль/л] із супутніми клінічними симптомами набряку головного мозку) → відмініть тіазидовий діуретик або замініть його петльовим діуретиком (якщо це можливо) → зменшіть дозу петльового діуретика або відмініть його (якщо це можливо);
5) гіперурикемія і подагра →розд. 16.15, уникайте застосування НПЗП;
6) гіповолемія → оцініть стан наводнення, розгляньте зменшення доз діуретиків;
7) ниркова недостатність → перевірте, чи немає гіповолемії → виключіть застосування хворим нефротоксичних ЛЗ (напр. НПЗП) → відмініть АМР → якщо хворий приймав петльовий діуретик разом з тіазидовим діуретиком, відмініть тіазидовий діуретик → розгляньте можливість зменшення дози ІАПФ/БРА → розгляньте показання до гемодіалізу;
8) занадто великі дози петльових діуретиків можуть мати ототоксичну дію.
8. Івабрадин: розгляньте застосування, якщо:
1) ФВ ЛШ ≤35 % при збереженому синусовому ритмі ≥70/хв та II–III ФК за NYHA, незважаючи на стандартну фармакотерапію ХСН в оптимальних дозах;
2) β-блокатори протипоказані або погано переносяться пацієнтом.
Принципи застосування: початкова доза 5 мг 2 × на день (або 2,5 мг 2 × на день хворим віком ≥75 років; ЛЗ слід приймати під час їжі), через 2 тиж. слід підвищити дозу на 2,5 мг 2 × на день (до макс. 7,5 мг 2 × на день), якщо частота синусового риму становить >60/хв (призначення івабрадину не може бути аргументом для зменшення дози β-блокатора без серйозного обґрунтування).
Алгоритм дій у разі небажаних ефектів:
1) безсимптомне зниження частоти синусового ритму <50/хв або симптомна брадикардія → зменшіть дозу ЛЗ до 2,5 мг 2 × на день, а якщо ці симптоми зберігаються → відмініть ЛЗ;
2) брадикардія, що супроводжується гемодинамічною нестабільністю → відмініть ЛЗ, розгляньте призначення β-міметика в/в (напр. ізопреналіну), а у випадку необхідності — періодичну штучну стимуляцію серця;
3) порушення зору (минучі відчуття яскравого світла у частині поля зору, може заважати при керуванні транспортним засобом), переважно впродовж перших 2 міс. лікування — у більшості випадків минають самостійно, у разі різкого погіршення зору розгляньте відміну ЛЗ.
Примітка: під час лікування івабрадином, якщо пацієнт одночасно не приймає β-блокатор чи приймає його в малих дозах, епізод фібриляції або тріпотіння передсердь підвищує ризик швидкого ритму шлуночків. У разі такого епізоду відмініть івабрадин. У разі планової електричної кардіоверсії: проведіть її через ≥24 год після прийому останньої дози івабрадину.
9. Дигоксин: в/в як ЛЗ 1-го ряду (альтернатива для в/в введення аміодарону, якщо проведення кардіоверсії неможливе), показаний хворим з ФВ ЛШ ≤40 % з гемодинамічно нестабільною фібриляцією або тріпотінням передсердь (без додаткового шляху проведення) та швидким ритмом шлуночків; після стабілізації клінічного стану надається перевага комбінації дигоксину з β-блокатором (скоригуйте дози відповідно до частоти ритму шлуночків — цільові показники: початково <110/хв, потім [особливо при стійких симптомах або тахіаритмічній кардіоміопатії], можл. <80/хв у спокої та <110/хв при помірному навантаженні). Якщо хворий з фібриляцією або тріпотінням передсердь перебуває в стабільному стані, призначте дигоксин п/о у випадку непереносимості чи неефективності β-блокатора, або протипоказаннях до його призначення; якщо ефект комбінації дигоксину з β-блокатором незадовільний, замініть його аміодароном, а потім, можливо, подумайте про потрійну комбінацію дигоксину з β-блокатором і аміодароном (застосовуйте з особливою обережністю, щоб уникнути брадикардії). Можете розглянути п/о застосування дигоксину (з метою зменшення ризику загострення ХСН) у хворих з синусовим ритмом, ФВ ЛШ ≤45 %, стійкими симптомами ХСН (II–IV ФК за NYHA), незважаючи на застосування ІАПФ або ARNI (або БРА), β-блокатора, інгібітора НЗКТГ-2і АМР в оптимальних дозах (у хворих з частотою синусового ритму ≥70/хв у такій ситуації перевага надається івабрадину). Протипоказання: гіпертрофічна кардіоміопатія зі звуженням вихідного тракту, синдроми преекзитації, гіпокаліємія, гіперкальціємія, загрозливі шлуночкові порушення ритму, амілоїдоз серця (дигоксин зв'язується з амілоїдом), мультифокальна передсердна тахікардія, хворі перед плановою електричною кардіоверсією; брадикардія, АВ-блокади ІІ та ІІІ ст., синдром слабкості синусового вузла (якщо хворий не забезпечений кардіостимулятором).
Принципи застосування:
1) у хворих у похилому віці, з порушенням функції нирок, гіпотиреозом або з малою масою тіла — 0,0625 або 0,125 мг/добу (не застосовуйте доз насичення); стабільна концентрація ЛЗ в сироватці досягається через ≈7 днів;
2) у хворих з фібриляцією або тріпотінням передсердь та швидким ритмом шлуночків, які протікають із нестабільністю гемодинаміки (без попереднього лікування глікозидами наперстянки) — початкова доза 0,25–0,5 мг в/в (до дози 1 мг протягом 8–24 год); у подальшому підтримуюча доза 0,125–0,25 мг 1 × на день п/о;
3) у решти хворих (з фібриляцією або тріпотінням передсердь, які протікають без нестабільності гемодинаміки, а також у хворих із синусовим ритмом): початкова і підтримуюча доза 0,125–0,25 мг/добу, п/о;
4) не доведено, щоб регулярні вимірювання концентрації дигоксину в сироватці були пов'язані з кращими результатами лікування (терапевтичний діапазон 0,5–1,2 нг/мл; оптимально 0,5–0,9 нг/мл); можете розглянути доцільність визначення концентрації, коли важко визначити дозування препарату на основі клінічних передумов (зазвичай у разі ниркової недостатності або коли шлуночковий ритм контролюється електрокардіостимулятором);
5) аміодарон, дилтіазем, верапаміл, деякі антибіотики (макроліди, тетрацикліни), інгібітори протонної помпи, Н2-блокатори та хінідин можуть збільшувати рівень дигоксину в крові.
Дії у випадку появи небажаних ефектів →розд. 20.6.
10. Гідралазин (або дигідралазин) з ізосорбіду динітратом: у хворих з ФВ ЛШ ≤40 % і II–IV ФК за NYHA можна розглянути як альтернативне лікування для ІАПФ, БРА та ARNI при їх непереносимості (у вказаному випадку також застосуйте β‑блокатор і АМР), а також призначити як додаткові ЛЗ особам негроїдної раси з ФВ ЛШ ≤35 % (або ФВ ЛШ ≤45 % і збільшенням лівого шлуночка), якщо посилені симптоми СН (III–IV ФК за NYHA) зберігаються, незважаючи на прийом ІАПФ (або БРА, або ARNI), β-блокатора та АМР. Небажані ефекти: симптомна гіпотензія, тахікардія, біль у м'язах та суглобах, медикаментозний вовчакоподібний синдром.
11. Антикоагулянтне лікування: у випадку додаткових показань, тобто, пароксизмальної чи постійної фібриляції або тріпотіння передсердь (лікування антикоагулянтами рекомендують при ризику за шкалою CHA2DS2‑VASc ≥2 балів у чоловіків і ≥3 балів у жінок [у разі рівня ризику відповідно 1 і 2 розгляньте призначення лікування], у пацієнтів з амілоїдозом серця розгляньте незалежно від результату CHA2DS2-VASc), внутрішньосерцевого тромбу або перенесеної периферичної емболії.
12. Комплекс заліза (III) і карбоксимальтози в/в: розгляньте у хворих із симптомами СН та ФВ ЛШ ≤45 % (а також нещодавно госпіталізованих через загострення ХСН та ФВ ЛШ <50 %), за наявності дефіциту заліза (рівень феритину в сироватці <100 мкг/л або 100–299 мкг/л і насичення трансферину залізом <20 %) — незалежно від супутньої анемії.
13. Поліненасичені жирні кислоти ω-3: дані щодо ефективності неоднозначні, можете розглянути призначення по 1 г 1 × на день.
1. Оптимальне лікування основного захворювання: напр. ретельний контроль артеріального тиску (зниження до <140/90 мм рт. ст., а в подальшому можл. до ≤130/80 мм рт. ст. в осіб віком <65-ти років у разі доброї переносимості, однак в європейських клінічних настановах щодо профілактики серцево-судинних захворювань [ESC 2021] рекомендують цільовий тиск 120–129/70–79 мм рт. ст. у осіб віком <70 років і 130–139/70–79 мм рт. ст. у осіб ≥70 років), перевага надається антигіпертензивним ЛЗ із задокументованим сповільнюючим/оборотним впливом на гіпертрофію лівого шлуночка (ІАПФ, БРА і антагоністам альдостерону, при недостатньому контролі артеріального тиску можна додати дигідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів; також використовуються β-блокатори [якщо є показання до їх призначення] та діуретики [ЛЗ першого ряду при симптомах перевантаження рідиною]); медикаментозна терапія та реваскуляризація при коронарній хворобі серця.
2. Клінічні переваги стандартної фармакотерапії ХСН можуть бути більш переконливими у пацієнтів із СНпзФВ, ніж у пацієнтів із СНзбФВ. Згідно з клінічними настановами ESC у хворих з СНпзФВ можна розглянути застосування ARNI, ІАПФ або БРА, β-блокатора та АМР. У хворих із СНпзФВ або СНзбФВ, в яких підвищилась ФВЛШ, а раніше була діагностована СНзнФВ, продовжуйте раніше призначену стандартну фармакотерапію ХСН; однак чітко не з’ясовано, чи слід розпочинати таке лікування, якщо воно не було призначено раніше.
3. Інгібітори НЗКТГ2: застосуйте емпагліфлозин або дапагліфлозин.
4. Обмеження споживання натрію та рідини: СНзнФВ.
5. ЛЗ для зниження частоти ритму шлуночків: β-блокатор: з метою поліпшення наповнення лівого шлуночка шляхом подовження часу діастоли (переважно цільова частота ритму шлуночків у пацієнтів із збереженим синусовим ритмом у спокої 60–70/хв), особливо у хворих після інфаркту міокарда або зі стенокардією. Примітка: оскільки при СНзбФВ прискорення роботи серця є основним механізмом збільшення серцевого викиду під час навантаження, уникайте як тахікардії, так і надмірного уповільнення ритму. У разі протипоказань або непереносимості β-блокаторів → верапаміл (у високій дозі при гіпертрофічній кардіоміопатії із симптомами ХСН) або дилтіазем (протипоказані при ФВ ЛШ <50 %). Необхідна особлива обережність (уникайте брадикардії!) при комбінації β-блокаторів з верапамілом або дилтіаземом. Приєднання до терапії дигоксину у хворих з фібриляцією передсердь зі швидким ритмом шлуночків у разі неефективності монотерапії β-блокатором, верапамілом чи дилтіаземом (сповільнює шлуночковий ритм, в основному, у стані спокою, а β-блокатори при фізичному навантаженні); розгляньте можливість відновлення синусового ритму.
6. Діуретики: при симптомах затримки води — застосовуйте обережно, щоб уникнути надмірного зменшення хвилинного об'єму і гіпотензії (показаний контроль артеріального тиску у положенні лежачи і стоячи) та погіршення функції нирок.
7. Тафамідіс: рекомендується у хворих із СНзбФВ або СНпзФВ (I–II ФК за NYHA) унаслідок транстиретинової амілоїдної кардіоміопатії.
1. Серцева ресинхронізаційна терапія (СРТ): полягає у введенні 2 електродів — для стимуляції правого шлуночка і лівого шлуночка, а додатковий електрод у правому передсерді синхронізує стимуляцію шлуночків з власним ритмом передсердь хворого. Покращує переносимість фізичного навантаження та знижує частоту госпіталізацій, пов'язаних із загостренням симптомів, а у хворих зі збереженим синусовим ритмом також зменшує ризик смерті.
Критерії відбору для СРТ (режим СРТ-ЕКС, тобто лише з функцією електрокардіостимулятора або СРТ-ІКД, тобто, з функцією ІКД):
1) збережений синусовий ритм, ФВ ЛШ ≤35 %, зберігаються симптоми ХСН (II–IV ФК за NYHA), незважаючи на оптимальну фармакотерапію, і тривалість комплексу QRS ≥130 мс за типом БЛНПГ (≥150 мс, якщо QRS іншої, ніж при БЛНПГ, морфології);
2) у випадку постійної фібриляції передсердь:
а) ФВ ЛШ ≤35 %, III–IV ФК за NYHA та тривалість комплексу QRS ≥130 мс за умови, що можна досягнути майже 100 % бівентрикулярної стимуляції; якщо бівентрикулярна стимуляція не є повною (<90–95 %), розгляньте додаткову абляцію АВ-з’єднання;
б) ФВ ЛШ <40 % (а також 41–49 % згідно з клінічними настановами ESC щодо штучної стимуляції серця і ресинхронізаційної терапії [2021]) та показання до абляції АВ-з'єднання з метою контролю частоти ритму – незалежно від тривалості комплексу QRS;
3) у випадку традиційних показань до стимуляції правого шлуночка у зв’язку з брадиаритмією (як у пацієнтів зі збереженим синусовим ритмом, так і у пацієнтів з фібриляцією передсердь) та без інших показань для СРТ, рекомендують відразу імплантувати пристрій для СРТ (а не спочатку стимулятор) незалежно від тривалості комплексу QRS та наявності симптомів ХСН при ФВ ЛШ ≤40 % (до розгляду також при ФВ ЛШ 41–49 %) у хворих із прогнозовано високим відсотком стимуляції шлуночків. У хворих із початково збереженою ФВ ЛШ (≥50 %) насамперед показана традиційна стимуляція, а модифікацію до СРТ можете виконати пізніше у хворих, в яких на ранньому чи пізньому етапі після застосування постійної традиційної правошлуночкової стимуляції виникло значуще погіршення функції лівого шлуночка (напр. зниження ФВ ЛШ до <35 %) або дестабілізація перебігу ХСН (III–IV ФК за NYHA), якщо відсоток шлуночкової стимуляції є високим (>20 %).
Основна умова — це очікувана виживаність у відносно доброму функціональному стані >1 року. При можливості не імплантуйте пристрої під час госпіталізації з приводу гострої декомпенсації кровообігу. Обов'язковою умовою для ефективного функціонування СРТ є досягнення високого відсотка бівентрикулярної стимуляції (≥90–95 %, а оптимально ≥98–99 %). Очікувана користь з СРТ є вищою у жінок, при БЛНПГ, при значному розширенні комплексу QRS, а також при кардіоміопатії неішемічного генезу.
Примітка: при відборі для СРТ оцінку ФВ ЛШ та ФК за NYHA здійсніть після ≥3 міс. оптимальної фармакотерапії, а у випадку ішемічної хвороби серця додатково через >40 днів після інфаркту міокарда та >3 міс. після процедури реваскуляризації.
Фактори, що впливають на вибір між СРТ-ІКД і СРТ-ЕКС:
1) аргументи за те, щоб розглянути імплантацію СРТ-ІКД — очікувана виживаність >1 року, стабільна ХСН ІІ ФК за NYHA, ішемічна хвороба серця (низький або середній коефіцієнт ризику MADIT), велика зона фіброзу при МРТ серця, без супутніх захворювань;
2) аргументи за те, щоб імплантувати СРТ-ЕКС — пізні етапи прогресування ХСН, тяжка ниркова недостатність або діалізотерапія, серйозні супутні захворювання, виснаження, кахексія.
2. Імплантація кардіовертера-дефібрилятора (ІКД): критерії відбору (при оптимальній фармакотерапії впродовж ≥3 міс. та після потенційно проведеної реваскуляризації, якщо очікувана виживаність у відносно доброму функціональному стані перевищує 1 рік):
1) перенесена фібриляція шлуночків (ФШ) або шлуночкова тахікардія (ШТ), що призвела до втрати свідомості або гемодинамічної нестабільності, незалежно від ФВ ЛШ, якщо тільки вказані порушення не були спричинені тимчасовою або оборотною причиною, тобто, напр., не у перші 48 год інфаркту міокарда (вторинна профілактика раптової серцевої смерті);
2) постінфарктна систолічна дисфункція лівого шлуночка (ФВ ЛШ ≤35 %, яку оцінено через >40 днів після інфаркту та >3 міс. після потенційно проведеної коронарної реваскуляризації) у II–III ФК за NYHA, особливо у хворих з нсШТ при холтерівському дослідженні або індукованими при електрофізіологічному дослідженні ФШ/сШТ (первинна профілактика раптової серцевої смерті);
3) систолічна дисфункція лівого шлуночка (ФВ ЛШ ≤35 %) з інших, ніж ішемічна хвороба серця, причин, у II–III ФК за NYHA (первинна профілактика раптової серцевої смерті).
4) безсимптомна систолічна дисфункція лівого шлуночка — постінфарктна (ФВ ЛШ ≤30 %, яку оцінено через >40 днів після інфаркту серця та через >3 міс. після проведеної коронарної реваскуляризації) або зумовлена іншими, ніж ішемічна хвороба серця, причинами (ФВ ЛШ ≤30 %, оцінювана через ≥3 міс. від початку проведення оптимальної фармакотерапії) — первинна профілактика раптової серцевої смерті.
У наведених ситуаціях, якщо водночас існують показання до СРТ, замість імплантації самого ІКД перевага надається імплантації пристрою, який одночасно має обидві функції: як СРТ так і IКД (СРТ-ІКД).
У хворих із показаннями до IКД можна застосувати аміодарон:
1) в період очікування на процедуру;
2) якщо процедура не проводиться, незважаючи на наявність показань, а в пацієнта є спонтанні шлуночкові аритмії високих градацій;
3) після імплантації IКД, якщо, незважаючи на перепрограмування пристрою, часті електричні розряди й надалі знижують комфорт життя хворих (розгляньте проведення спроби абляції аритмогенного вогнища).
3. Коронарна реваскуляризація: показана пацієнтам з ХСН, що розвинулась внаслідок ішемічної хвороби серця, яка кваліфікуєтся до такого лікування, особливо при наявності стенокардії. Якщо стенокардичного болю немає, визначте показання для реваскуляризації на підставі виявлення ішемізованого життєздатного міокарда, який кровопостачається коронарною судиною, щодо якої реваскуляризація є потенційно можливою.
4. Якщо консервативне лікування та потенційні реваскуляризація і електротерапія неефективні → розгляньте трансплантацію серця; у період очікування на трансплантацію можна тимчасово застосовувати механічні пристрої, що підтримують роботу лівого шлуночка (LVAD), останнім часом все частіше використовується також як цільове лікування.
Рекомендується участь у програмах фізичних вправ для оптимально лікованих хворих із ХСН, незалежно від рівня ФВ ЛШ, якщо клінічний стан хворого стабільний (протягом ≥4 тиж.), а фізична активність не призводить до значного виснаження чи маніфестації інших симптомів ХСН. Ізометричні вправи не рекомендуються. Перевага надається прогресивній програмі тренувань з переважанням аеробних вправ/вправ на витривалість протягом 3–5 днів на тиждень (оптимально щоденно) по 20–60 хв, з цільовою інтенсивністю 40–80 % VO2max у хворих з I–II ФК за NYHA, та зі стартовою інтенсивністю <40 % VO2max у хворих із III ФК за NYHA. Щоб запобігти подальшій втраті м'язової маси рекомендують спочатку вправи на опір/силу протягом 2–3 днів/тиж., серії по 10–15 повторень із суб’єктивною оцінкою навантаження на рівні 15 за шкалою Борга.
При СНзнФВ прогнозована річна летальність становить 10–15 %, при СНзбФВ — 5–8 %, а при безсимптомній систолічній дисфункції лівого шлуночка — ≈5 %. У хворих віком >65-ти років схожий ризик смерті при обидвох формах ХСН. Раптова серцева смерть є причиною ≈64 % смертей у хворих із ХСН II ФК за NYHA, ≈59 % смертей у хворих із III ФК за NYHA і ≈33 % при IV ФК за NYHA. У зв'язку з вираженою коморбідністю хворі з СНзбФВ частіше знаходяться на стаціонарному лікуванні і частіше помирають внаслідок інших, ніж кардіоваскулярні, причин. Покращення прогнозу при СНзнФВ виявлено:
1) у хворих, які приймають ІАПФ або БРА (вплив на летальність є неоднозначним, ймовірно є слабшим, ніж у випадку ІАПФ), β-блокатори, АМР, ARNI, інгібітори НЗКТГ-2 а також у осіб негроїдної раси, які вживають гідралазин з ізосорбіду динітратом (монотерапія діуретиками не впливає на прогресування захворювання);
2) у хворих після застосування СРТ або імплантації ІКД, а також в окремих групах хворих після коронарної реваскуляризації.
