Гостра ішемія нижніх кінцівок

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Будь-яке раптове погіршення кровопостачання кінцівки, що створює потенційну загрозу її життєздатності. Причини:

1) емболії (найчастіше закупорюють місце поділу загальної клубової артерії, стегнову артерію, розгалуження черевної аорти, підколінну артерію) серцевого походження (80 % випадків, найчастіше пов’язані з фібриляцією передсердь) або емболи з аорти і великих артерій (з аневризм або атеросклеротичних бляшок);

2) первинний тромбоз (переважно ускладнення атеросклеротичного стенозу артерії або аневризми);

3) тромбоз шунта або реваскуляризованої судини;

4) травма або розшарування артерії;

5) синдром защемлення;

6) тромбофілії.

Клінічна картина та типовий перебіг

Симптоми: оклюзія артерії  — відсутність пульсу, бліда і холодна шкіра → через 15 хв біль кінцівки → через 2 год зниження чутливості та парестезії → через 6 год плямистий ціаноз, відсутність чутливості → через 8 год параліч, ригідність м’язів → через 10 год утворення міхурів, локальне порушення гемостазу, некроз. Перебіг і симптоми гострої ішемії можуть суттєво відрізнятись у різних хворих, а захворювання не завжди має перебіг відповідно до вище викладеної схеми. На клінічну картину впливають: наявність колатерального кровообігу, місце оклюзії судини і наявність інших судинних змін. Також симптоми можуть бути значно слабше вираженими — раптова поява переміжної кульгавості і дефіциту пульсу у хворого без вказаних передуючих симптомів може викликати підозру на гостру ішемію кінцівок. Клінічна класифікація →табл. 2.27-3.

ДІАГНОСТИКА

Лікар, який першим оглянув хворого, повинен поставити діагноз на підставі клінічної картини і негайно направити хворого до спеціалізованого центру судинної хірургії. Основне значення для діагнозу мають ретельно зібраний анамнез і об'єктивне обстеження з оцінкою кровопостачання кінцівок. У більшості хворих необхідно виконати допоміжні обстеження, ургентність проведення яких залежить від ступеня ішемії, її тривалості та швидкості прогресування пошкоджень. За допомогою УЗД методом дуплексного сканування з застосуванням доплера можна підтвердити відсутність потоку крові в артеріях кінцівки і визначити локалізацію місця оклюзії, іноді навіть відрізнити ембол від тромба; дослідження особливо придатне при оцінці прохідності судинних шунтів. КТ-ангіографія (часто виконується) дозволяє визначити локалізацію уражень, які є причиною гострої ішемії, і оцінити стан судинного русла нижче місця оклюзії, а також, є дуже допоміжною при плануванні інвазивної терапії. Артеріографія візуалізує місце оклюзії судини і дає можливість запланувати реваскуляризацію, або являється першим етапом ендоваскулярної процедури. Важливо, щоб відтерміноване в зв'язку з виконанням ангіографії чи КТ-ангіографії лікування не зменшувало шансів врятувати кінцівку. Діагностичну внутрішньоартеріальну артеріографію потрібно виконати у тих випадках, коли немає безпосередньої загрози для кінцівки або загроза є на граничному рівні. Хворі з безпосередньою загрозою втрати кінцівки повинні негайно поступити в операційну кімнату для виконання хірургічного або ендоваскулярного відновлення прохідності артерії, а під час операції можна провести артеріографію.

ЛІКУВАННЯ

Інвазивне лікування

1. Показання: операції при гострій ішемії кінцівок виконують за життєвими показаннями; протипоказань до їх виконання немає. Направте хворого до хірургічного центру в ургентному порядку.

2. Доопераційна тактика:

1) якнайшвидше — нефракціонований гепарин 5000–10 000 МО, в подальшому — постійна в/в інфузія (дозування →табл. 2.33-2);

2) знеболюючі ЛЗ (опіоїдний анальгетик);

3) наводнення хворого (парентеральне).

3. Методи:

1) хірургічне втручання — ургентна реваскуляризаційна операція показана при ІІ і ранній ІІІ стадіях, найчастіше — тромбемболектомія (повинна бути виконана впродовж 6–8 год від появи перших симптомів ішемії);

2) ендоваскулярні процедури — локальний внутрішньоартеріальний тромболізис через катетер, кінець якого розміщений у тромбі, полягає у постійній інфузії малих доз стрептокінази або альтеплази (метод вибору у хворих на І стадії; може зняти потребу в операції або зменшити обсяг хірургічного втручання; кожне погіршення кровопостачання під час тромболізису сигналізує про необхідність припинення інфузії і проведення хірургічної операції; після відновлення прохідності судини можна виконати черезшкірну ангіопластику або реконструктивну операцію з метою забезпечення тривалої прохідності); черезшкірна аспіраційна тромбектомія; черезшкірна механічна тромбектомія.

4. Післяопераційна тактика: відразу після операції чи тромболітичного лікування продовжуйте введення нефракціонованого гепарину (хворим, які вимагають проведення ангіопластики чи імплантації стенту, додатково призначте антитромбоцитарну терапію). Подальше лікування:

1) у випадку емболії, пов’язаної з фібриляцією передсердь або імплантованим механічним клапаном — пожиттєво пероральний антикоагулянт (хворим з імплантованим механічним клапаном — АВК, а хворим з фібриляцією передсердь — АВК або НОАК);

2) у випадку артеріального тромбозу — антитромбоцитарний ЛЗ (хворим з тромбофілією, напр. антифосфоліпідним синдромом, і тромботичними ускладненнями в артеріальному руслі  — також додатково антикоагулянт).

Фармакологічне лікування

1. Безпосередньо після оперативного втручання або тромболітичної терапії продовжуйте введення нефракціонованого гепарину (у хворих, яким показане проведення ангіопластики або імплантація стента — додатково призначте антитромбоцитарне лікування). Подальше лікування:

1) у разі емболії, асоційованої з фібриляцією передсердь або імплантованим протезованим клапаном — пожиттєво оральний антикоагулянт (у хворих з імплантрованим протезованим клапаном — АВК, а у хворих з фібриляцією передсердь — АВК або НОАК);

2) у разі артеріального тромбозу — антитромбоцитарний ЛЗ (у хворих з тромботичними ускладненнями в артеріальному басейні при тромбофілії, напр. з антифосфоліпідним синдромом — також антикоагулянт).

2. У випадку емболії кристалами холестерину зважте застосування статинів, а у гострій фазі, у разі необхідності, можна розглянути застосування ГК (напр. преднізолон в/в 25 мг 2 × на день впродовж 3 днів).