Гостра ішемія нижніх кінцівок

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Будь-яке раптове погіршення кровопостачання кінцівки, що створює потенційну загрозу її життєздатності. Причини:

1) емболії (найчастіше закупорюють місце поділу загальної клубової артерії, стегнову артерію, розгалуження черевної аорти, підколінну артерію) серцевого походження (80 % випадків, найчастіше пов’язані з фібриляцією передсердь) або емболи з аорти і великих артерій (з аневризм або атеросклеротичних бляшок);

2) первинний тромбоз (переважно ускладнення атеросклеротичного стенозу артерії або аневризми);

3) тромбоз судинного шунта або реваскуляризованої судини;

4) травма або розшарування артерії;

5) синдром защемлення.

Клінічна картина та типовий перебіг

Симптоми (5 × P): біль ([pain] зазвичай раптовий, може охоплювати всю кінцівку або її частину і, на відміну від критичної ішемії, не зменшується при опусканні стопи); відсутність пульсу дистальніше місця припинення кровотоку (pulselessness; важливо визначити, чи пульс на даній артерії був відсутній раніше через атеросклероз або з якоїсь іншої причини, чи це недавня відсутність пульсу [напр., через атеросклеротичні ураження], а також, чи дефіцит пульсу пов'язаний з виникненням ішемії); бліда та прохолодна шкіра (palor; спочатку бліда шкіра, з часом можлива поява ціанозу та некротичних уражень шкіри; також важливо виявити, що кінцівка холодна, особливо якщо температура шкіри іншої кінцівки нормальна); колапс поверхневих вен, особливо в дистальному відділі кінцівки, і їх повільне наповнення або відсутність наповнення; парестезії (paresthesias; симптом дисфункції чутливих нервів, зазвичай пов’язаний з важкою та тривалою ішемією); параліч (paralysis; втрата рухової функції, симптом тяжкої ішемії з ризиком втрати кінцівки, спочатку вражає м'язи стопи і гомілки — порушення і обмеження згинання пальців, а також згинально-розгинальних рухів в гомілковостопному суглобі). При визначенні окремих симптомів важливо порівняти з іншою кінцівкою.

Перебіг і симптоми гострої ішемії можуть суттєво відрізнятись у різних хворих, оскільки на клінічну картину впливають: наявність колатерального кровообігу, місце оклюзії судини і наявність інших судинних змін. Також симптоми можуть бути значно слабше вираженими — раптова поява переміжної кульгавості і дефіциту пульсу у хворого без вказаних передуючих симптомів може викликати підозру на гостру ішемію кінцівок.

Клінічна класифікація →табл. 2.27-3.

ДІАГНОСТИКА

Лікар, який першим оглянув хворого, повинен поставити діагноз на підставі клінічної картини і негайно направити хворого до спеціалізованого центру судинної хірургії. Основне значення для діагнозу мають ретельно зібраний анамнез і об'єктивне обстеження з оцінкою кровопостачання кінцівок. У більшості хворих необхідно виконати допоміжні обстеження, ургентність проведення яких залежить від ступеня ішемії, її тривалості та швидкості прогресування пошкоджень. Безперервно-хвильовий допплер забезпечує лише орієнтовну оцінку наявності або відсутності потоку та його характеру; він зазвичай виконується, коли немає інших діагностичних можливостей, допомагає поставити правильний діагноз і може допомогти швидко оцінити ризикбезпосередньої загрози для кінцівки (напр., пацієнти без кровотоку в обох артеріях стопи). За допомогою дуплексного сканування (дедалі частіше проводиться в рамках первинної діагностики) можна виявити відсутність потоку крові в артеріях кінцівки і визначити локалізацію місця оклюзії. КТ-ангіографія дозволяє визначити локалізацію уражень, які є причиною гострої ішемії, оцінити стан судинного русла нижче місця оклюзії і часто виявити безпосередню причину оклюзії. Артеріографія візуалізує місце оклюзії судини і дає можливість запланувати реваскуляризацію, або є першим етапом ендоваскулярної процедури. Важливо, щоб відтерміноване через виконання ангіографії чи КТ-ангіографії лікування не зменшувало шансів врятувати кінцівку. Діагностичну внутрішньоартеріальну артеріографію потрібно виконати у тих випадках, коли немає безпосередньої загрози для кінцівки. Хворі з безпосередньою загрозою втрати кінцівки повинні якнайшвидше пройти необхідну і можливу з точки зору виконання діагностику (дуплексне сканування з застосуванням допплера та КТ-ангіографія) та негайно бути скерованими в операційну для виконання хірургічного або ендоваскулярного відновлення прохідності артерії (артеріографія проводиться під час операції).

ЛІКУВАННЯ

Інвазивне лікування

1. Показання: операції при гострій ішемії кінцівок виконують в більшості випадків за життєвими показаннями. Відсутність відновлення кровообігу у кінцівці значно підвищує ризик ампутації і водночас створює прямий ризик втрати життя, пов’язаний із системними наслідками ішемічних змін та некрозу тканин кінцівки. Скеруйте хворого до хірургічного центру в ургентному порядку.

2. Доопераційна тактика:

1) якнайшвидше — нефракціонований гепарин 5000–10 000 МО, в подальшому — постійна в/в інфузія (дозування →табл. 2.33-3);

2) знеболюючі ЛЗ (опіоїдний анальгетик);

3) наводнення хворого (парентеральне).

3. Методи:

1) хірургічне втручання — ургентна реваскуляризаційна операція показана при ІІ і ранній ІІІ стадіях, найчастіше — тромбемболектомія (повинна бути виконана впродовж 6–8 год від появи перших симптомів ішемії);

2) ендоваскулярні процедури — таргетний внутрішньоартеріальний тромболізис через катетер, кінцева частина якого розміщена у тромбі, полягає у постійній інфузії фібролітичних ЛЗ(стрептокінази або альтеплази); черезшкірна аспіраційна тромбектомія; черезшкірна механічна тромбектомія.

Медикаментозне лікування

1. Використовуйте довгостроково:

1) у разі емболії, асоційованої з фібриляцією передсердь або імплантованим протезованим клапаном — пожиттєво оральний антикоагулянт (у хворих з механічним клапанним протезом — АВК, а у хворих з фібриляцією передсердь — АВК або НОАК);

2) у випадку артеріального тромбозу — антитромбоцитарний ЛЗ (у хворих з тромбофілією, напр. антифосфоліпідним синдромом, і тромботичними ускладненнями в артеріальному руслі  — також додатково антикоагулянт); у випадку хірургічної реваскуляризації (судинного шунтування, ендартеректомії або хірургічної пластики артерії) — 1 антитромбоцитарний препарат (АСК або клопідогрель), у разі черезшкірної ангіопластики або імплантації стента — 2 антитромбоцитарні ЛЗ протягом ≥1 міс., потім 1 антитромбоцитарний ЛЗ.

2. У випадку емболії кристалами холестерину розгляньте застосування статину, а у гострій фазі, у разі необхідності, можна розглянути застосування ГК (напр. преднізолон в/в 25 мг 2 × на день упродовж 3 днів).