Шлуночкова тахікардія при кардіоміопатії

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

При кожній з кардіоміопатій можуть спостерігатись злоякісні шлуночкові аритмії, (шлуночкова тахікардія [ШТ] або фібриляція шлуночків [ФШ]).

При дилатаційній кардіоміопатії неішемічного генезу, окрім ШТ, яка виникає у межах пошкодженого міокарда правого або лівого шлуночка, спостерігається реципрокна ШТ з ніжок пучка Гіса, з антероградним збудженням по правій ніжці пучка Гіса і ретроградним — по лівій ніжці. При аритмогенній кардіоміопатії правого шлуночка причиною ШТ найчастіше є циркулююча хвиля reentry в межах правого шлуночка.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА типовий перебіг

Клінічні симптоми залежать від частоти ритму серця під час епізоду ШТ і вираженості ураження серця при кардіоміопатії. Пароксизми ШТ у більшості випадків рецидивують і підвищують ризик раптової серцевої смерті (РСС).

ДІАГНОСТИКА

ЕКГ під час аритмії: реципрокна ШТ з ніжок пучка Гіса та ШТ при аритмогенній кардіоміопатії правого шлуночка мають морфологію, як при блокаді лівої ніжки пучка Гіса. З метою діагностики реципрокної ШТ з ніжок пучка Гіса рекомендується електрофізіологічне дослідження, при якому також можна виконати абляцію.

ЛІКУВАННЯ

1. Реципрокна тахікардія з ніжок пучка Гіса → черезшкірна абляція правої ніжки пучка Гіса, частіше доповнена імплантацією стимулятора.

2. Інші види ШТ при дилатаційній кардіоміопатії → імплантація ІКД, рекомендована після зупинки кровообігу внаслідок ШТ або ФШ, або після стійкої ШТ з поганою гемодинамічною переносимістю; розгляньте, якщо стійка ШТ протікала з гемодинамічною переносимістю, та для первинної профілактики РСС у пацієнтів із ФВ ЛШ ≤35 % у класі II або III за NYHA, які отримували оптимальне фармакологічне лікування протягом ≥3 міс. Рецидивна симптомна шлуночкова аритмія після імплантації ІКД, незважаючи на оптимальне програмування пристрою та використання β-блокатора → розгляньте додавання аміодарону або заміну β-блокатора на соталол і черезшкірну абляцію; у разі неефективності такого фармакологічного лікування та абляції можна застосувати флекаїнід, якщо немає запущеної СН.

3. ШТ при гіпертрофічній кардіоміопатії → імплантація ІКД (необхідна в рамках вторинної профілактики РСС; у випадку первинної профілактики рішення приймають на основі оцінки 5-річного ризику смерті, розрахованої за калькулятором (доступно на http://doc2do.com/hcm/webHCM.html) і додаткових факторів ризику (пізнє контрастне посилення при виконанні МРТ ≥15 %, ФВ ЛШ <50 %, апікальна аневризма лівого шлуночка, аномальна пресорна реакція під час фізичних навантажень або патогенна мутація саркомерного гена), які підвищують силу рекомендації для імплантації ІКД. У разі низького ризику (<4 %) імплантація ІКД показана виключно за наявності особливих показань; розглядайте імплантацію ІКД при високому ризику (≥6 %), а також можете її розглянути при середньому ризику.

Немає даних, які б вказували на здатність антиаритмічних препаратів зменшувати ризик РСС.

У хворих з гіпертрофічною кардіоміопатією, яким неможливо імплантувати ІКД, а також у хворих після імплантації ІКД, у яких розряди приладу є адекватними → аміодарон. В окремо відібраних пацієнтів із гіпертрофічною кардіоміопатією з рецидивною симптомною мономорфною ШТ або спрацьовуванням ІКД, а також неефективністю або непереносимістю антиаритмічних препаратів можна розглянути можливість абляції в спеціалізованому центрі.

4. Аритмогенна кардіоміопатія правого шлуночка (АКПШ) із задокументованою ШТ чи ФШ → імплантація ІКД; якщо це не є можливим → застосуйте β-блокатор, а якщо аритмія рецидивує — аміодарон, флекаїнід або соталол. У випадку рецидивних симптомів мономорфної ШТ → або спрацьовування ІКД з приводу мономорфної ШТ, незважаючи на застосування β-блокаторів → розгляньте виконання абляції в спеціалізованому центрі.

5. АКПШ без задокументованої шлуночкової аритмії — можете розглянути призначення β-блокатора.

6. Профілактична імплантація ІКД → розгляньте у пацієнтів із визначеним діагнозом АКПШ та:

1) аритмічним синкопе, або

2) тяжкою систолічною дисфункцією правого чи лівого шлуночка, або

3) клінічними симптомами (передсинкопе або посиленим серцебиттям, що вказує на можливість аритмії), помірною дисфункцією правого або лівого шлуночка та нсШТ або ШТ, індукованих запрограмованою стимуляцією шлуночків.