Порушення серцевого ритму

ВИЗНАЧЕННЯ

1. Надшлуночкові аритмії

1) надшлуночкові екстрасистоли — виникають за межами синусового вузла, можуть бути передчасними або замісними та з’являтися окремо або групами;

2) надшлуночкова тахікардія (НШТ) — будь-який ритм з частотою >100/хв, що формується в пучку Гіса або вище розташованих відділах провідної системи серця:

а) передсердні тахікардії (ПТ) — синусові тахікардії (фізіологічна синусова тахікардія, неадекватна синусова тахікардія, синоатріальна реципрокна тахікардія), монофокальна ПТ, мультифокальна ПТ, велика повторна петля АТ, істмус-залежна та істмус-незалежна ПТ за механізмом макроріентрі, тобто типове та атипове тріпотіння передсердь (ТП);

б) тахікардії з атріовентрикулярного (АВ) вузла — типова та атипова атріовентрикулярна вузлова реципрокна тахікардія (АВВРТ);

в) ортодромна та антидромна атріовентрикулярна реципрокна тахікардія (АВРТ);

3) фібриляція передсердь (ФП).

2. Шлуночкові аритмії виникають нижче розгалуження пучка Гіса:

1) шлуночкові екстрасистоли (ШЕ) — можуть бути передчасні або замісні; мономорфні або поліморфні; одиночні або множинні; періодично можуть утворювати алоритмію, виникати після кожного нормального, або після 2-х підряд нормальних синусових збуджень і формувати, відповідно, бігемінію чи тригемінію;

2) множинні шлуночкові екстрасистоли можуть виступати у формі: пар, нестійкої шлуночкової тахікардії (нсШТ; ≥3 ШЕ підряд); стійкої шлуночкової тахікардії (сШТ); 

3) тріпотіння шлуночків (ТШ);

4) фібриляція шлуночків (ФШ).

Основна класифікація шлуночкових ритмів →табл. 2.6-1.

На основі електрокардіографічних критеріїв розрізняють:

1) двонаправлену ШТ  (поперемінна зміна вісі комплексів QRS від комплексу до комплексу);

2) плеоморфну ШТ — мономорфні тахікардії різної морфології QRS у того ж самого хворого;

3) пірует-тахікардію (ШТ типу torsade de pointes) →рис. 2.1-1;

4) тріпотіння шлуночків — регулярна, швидка (≈300/хв), мономорфна аритмія, ізоелектрична лінія між комплексами QRS відсутня (→рис. 2.1-1);

5) фібриляція шлуночків — хаотичний ритм, зазвичай >300/хв,  з амплітудними коливаннями, які є нерегулярними щодо тривалості  та морфології  без чітких комплексів QRS на поверхневій ЕКГ (→рис. 2.1-1);

6) «електричний шторм» — дуже часті (≥3-х протягом 24 год) епізоди ШТ, що вимагають терапевтичних втручань; найчастіше стосується хворих з імплантованим кардіовертером-дефібрилятором (ІКД і численними адекватними спрацьовуваннями ІКД.

ШЕ також може реєструватися у здорових осіб, але тоді їх кількість не перевищує 50–200/24 год і вони рідко є груповими.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ 

1. Надшлуночкова тахікардія (НШТ)

Симптоми залежать від частоти ритму шлуночків, основної хвороби серця, часу тривання аритмії та індивідуальної переносимості хворим аритмії. Скарги: посилене серцебиття, втомлюваність, запаморочення, відчуття дискомфорту в грудній клітці, задишка, пресинкопе або синкопе, поліурія. Характер аритмії найчастіше нападоподібний (раптова поява і раптове зникнення), рідше — безперервний (є тривалою, чергується з періодами синусового ритму, займає >50 % доби). Якщо НШТ була пов’язана з гострою хворобою або іншою минущою причиною, тоді приступи не повторюються; але, зазвичай, НШТ рецидивує з різною частотою. Довготривала НШТ зі швидкою відповіддю шлуночків може призвести до тахіаритмічної кардіоміопатії.

2. Шлуночкові аритмії

Шлуночкові аритмії за типом екстрасистолії нерідко є безсимптомними. Можливі скарги: відчуття «зміщення серця до горла або шлунку», поколювання в передсерцевій ділянці або посилене серцебиття. Загалом, погано переноситься бігемінія, особливо у випадках, коли синусовий ритм досить повільний, а ШЕ мають ранній початок і супроводжуються дефіцитом пульсу. Поява ШТ або фібриляції шлуночків призводить до втрати свідомості або зупинки серцевої діяльності. 

ДІАГНОСТИКА

Основою діагностики аритмій є електрокардіографічний метод. У кожного пацієнта з аритмією встановіть:

1) вид аритмії та її вірогідний механізм — на підставі електрокардіографічного, або електрофізіологічного дослідження;

2) причину аритмії (основну хворобу);

3) симптоми, асоційовані з аритмією;

4) прогноз, в першу чергу ризик раптової серцевої смерті.

Зверніть увагу на симптоми основного захворювання серця, випадки РСС в родині і ЛЗ, які приймає пацієнт.

Допоміжні дослідження

Діагностичні дослідження у пацієнта з випадково виявленою нсШТ →рис. 2.6-1, а після раптової зупинки кровообігу →рис. 2.6-2.

Рисунок 1. Тактика у хворих із нестійкою шлуночковою тахікардією (на основі клінічних настанов ESC 2022, модифіковано)

Рисунок 2. Тактика у хворого після раптової зупинки кровообігу (на основі клінічних настанов ESC 2022, модифіковано)

1. Електрокардіографія:

1) ЕКГ в стані спокою — базове дослідження при аритмії постійного характеру; заохочуйте пацієнтів активно шукати можливість реєстрації ЕКГ під час нападу посиленого серцебиття;

2) 24-годинне холтерівське моніторування ЕКГ — допомагає у випадках, коли напади аритмії виникають часто; при шлуночкових аритміях дозволяє встановити добову кількість екстрасистол, їх вид (поодинокі чи групові екстрасистоли, нсШТ, сШТ), здійсніть 12-канальний моніторинг з метою оцінки змін інтервалу QT або сегмента ST;

3) реєстратор подій, ЕКГ-телеметрія — з метою діагностики порушень ритму, які виникають рідко; реєстратор імплантують, якщо аритмія маніфестується нестабільністю генмодинаміки;

4) електрокардіографічний тест із фізичним навантаженням — з метою діагностики ішемічної хвороби серця і визначення, чи аритмія стає більш вираженою під час фізичного навантаження.

Необхідно пам’ятати, що аритмії з ідентичною ЕКГ-картиною, залежно від основного захворювання, можуть становити потенційну загрозу життю, або ж мати цілком доброякісний характер.

2. Електрофізіологічне дослідження (ЕФД): інвазивне (зазвичай, поєднане з лікувальною процедурою) або черезстравохідна стимуляція передсердя; призначене для більш точної оцінки аритмії.

3. Ехокардіографія: з метою оцінювання структурної хвороби серця, як імовірної причини аритмії, а також ускладнень її перебігу.

4. Генетичне дослідження: залежно від початкового діагнозу, його слід проводити або розглядати у пацієнтів із підозрюваною або діагностованою кардіоміопатією чи каналопатією.

Диференційний діагноз

1. Екстрасистолії шлуночкової з надшлуночковою →табл. 2.6-2. Шлуночкову аритмію необхідно диференціювати з надшлуночковими аритміями, а у хворих з імплантованим електрокардіостимулятором (ЕКС) або кардіовертером-дефібрилятором (ІКД) — із ритмами, індукованими цими пристроями.

2. Тахікардії з вузькими комплексами QRS: майже завжди НШТ; диференціювання механізму тахікардії →рис. 2.6-3 і рис. 2.6-4.

3. Тахікардії з широкими комплексами QRS (НШТ з блокадою ніжки пучка Гіса або з аберацією проведення; НШТ з проведенням по додатковому шляху, ШТ) →рис. 2.6-5. У разі сумніву, чи спостерігається НШТ чи ШТ → лікування має бути як при ШТ; ЛЗ, який застовується при НШТ в/в (особливо верапаміл), може у випадку ШТ спричинити гемодинамічну нестабільність; ШТ є частішою причиною тахікардії з широкими комплексами QRS.

Рисунок 3. Диференційна діагностика суправентрикулярної тахікардії на основі співвідношення зубців Р і комплексів QRS

Рисунок 4. Диференційна діагностика тахікардії з вузькими комплексами QRS (на основі клінічних настанов ESC 2019, модифіковано)

Рисунок 5. Диференційна діагностика тахікардії з широкими комплексами QRS (на основі клінічних настанов ESC 2019, модифіковано)

ЛІКУВАННЯ

У лікуванні порушень ритму, окрім лікування основного захворювання і/або ліквідації чинників, що викликають аритмію, застосовують:

1) маніпуляції, що підсилюють тонус блукаючого нерва — проба Вальсави (ефективнішою є її модифікація — під кінець проби хворого переводять у положення лежачи з піднятими нижніми кінцівками), провокація блювання, занурення обличчя в холодну воду, масаж каротидного синуса;

2) антиаритмічні ЛЗ;

3) електротерапію — електричну кардіоверсію →розд. 24.18, дефібриляцію →розд. 24.17, імплантацію ІКД;

4) черезшкірну (трансвенозну) і хірургічну абляцію.

Антиаритмічні ЛЗ

1. Класифікація Воган-Вільямса (Vaughan-Williams): клас Іа — хінідин, прокаїнамід, дизопірамід; клас Іb — лідокаїн, мексилетин; клас Ic — флекаїнід, пропафенон; клас ІІ — β-блокатори; клас ІІІ — аміодарон, дронедарон, соталол (бретиліум, ібутилід, дофетилід, азимілід і тедісаміл не доступні в Україні); клас IV — верапаміл, дилтіазем.

2. Препарати і дозування, протипоказання →табл. 2.6-3.

3. Антиаритмічні ЛЗ можуть проявляти проаритмогенні ефекти, виражені у формі: надшлуночкових або шлуночкових порушень ритму (напр.: пірует-тахікардії — ЛЗ Іа і ІІІ класів), порушень автоматизму і провідності (дисфункція синусового вузла, АВ-блокади — майже усі ЛЗ). Ризик виникнення аритмогенних виявів найвищий в осіб похилого віку зі структурною хворобою серця, зокрема, з ІХС і/або серцевою недостатністю, а також при співіснуванні електролітних розладів (найчастіше, гіпокаліємії).

Інвазивні методи

1. Черезшкірна абляція: полягає у радіочастотному пошкодженні ділянки серцевого м’яза, відповідальної за розвиток або збереження аритмії, за допомогою введеного в серце катетера.

Приготування до процедури: відміна антиаритмічного ЛЗ за 5 періодів напіввиведення даного ЛЗ (у випадку аміодарону ≥4–6 тиж.); у випадку процедури ізоляції легеневих вен показана 3-тижнева антикоагулянтна терапія із застосуванням АВК (МНВ 2,0–3,0) або НОАК.   

Протипоказання: вагітність (з огляду на необхідність виконання флюороскопії, при необхідності проведення процедури слід використовувати електроанатомічну систему), відсутня можливість забезпечення судинного доступу, тромб у серці.

Ускладнення (рідко): пошкодження клапана, тромбо-емболічні ускладнення (зокрема, інсульт, тромбоемболія легеневої артерії), перфорація стінки серця з тампонадою, АВ-блокада, спазм або оклюзія коронарної артерії.

2. Імплантований кардіовертер-дефібрилятор (ІКД): автоматичний, програмований пристрій, обладнаний наступними функціями: діагностика тахіаритмії і брадиаритмії; високоенергетична дефібриляція (до 30–40 Дж, в більшості випадків достатньо 10–20 Дж) для переривання ФШ чи дуже швидкої ШТ; антиаритмічна стимуляція для переривання ШТ (комфортна для хворого, висока ефективність); стимуляція при брадикардії; пам'ять пристрою з можливістю відтворення ЕКГ під час епізоду аритмії; інші, напр., бівентрикулярна ресинхронізуюча стимуляція.

Протипоказання: ШТ або ФШ, що спричинені однозначно оборотною або транзиторною причиною (напр., перші 24 год гострого періоду інфаркту, гострий міокардит); безперервна ШТ; ФШ внаслідок преекзитації; прогнозована виживаність задовільної якості менше одного року; місцева або генералізована інфекція.

Ускладнення: аналогічно, як і у випадку імплантації ЕКС (→розд. 2.7) + типові для ІКД: неадекватні розряди з приводу синусової тахікардії, ФП, надшлуночкової тахікардії, внаслідок детекції пристроєм зубця Т; «електричні шторми» (≥3-х розрядів протягом доби з приводу стійко рецидивної тахіаритмії).

Окрім ІКД з внутрішньосерцевим  електродом (електродами), в даний час також застосовують ІКД з підшкірними електродами (П-ІКД) і зовнішні кардіовертери-дефібрилятори, які пацієнти носять як жилети.

Загальні рекомендації

1. Невідкладне лікування хворого з ритмічною надшлуночковою тахікардією →рис. 2.6-6.

Рисунок 6. Невідкладне лікування при регулярній надшлуночковій тахікардії (НШТ) зі стабільністю гемодинаміки (на основі клінічних настанов ESC 2019, модифіковано)

Нестабільна надшлуночкова тахікардія → проведіть електричну кардіоверсію.

2. Якщо напади аритмії досі не задокументовані, а ЕКГ між нападами не дозволяє визначити походження аритмії → можна відразу скерувати пацієнта на ЕФД з потенційним виконанням абляції, що  у випадку багатьох пацієнтів забезпечить стійке одужання.

3. Навчіть пацієнта виконувати процедури, що підвищують вагусний тонус.

4. Пацієнти з нормальною функцією лівого шлуночка, вузькими комплексами QRS під час нападу та відсутністю ознак передзбудження на ЕКГ між нападами можуть залишатися без антиаритмічного лікування, якщо напади рідкісні та добре переносяться.

5. Без документального підтвердження аритмії можна емпірично використовувати β-блокатор; не розпочинайте емпіричну терапію антиаритмічними препаратами класу I або класу III.

6. Лікування «за потребою» при регулярній тахікардії з широкими комплексами QRS →рис. 2.6-7. Якщо є хоча б мінімальні сумніви щодо походження тахікардії з широкими комплексами QRS, лікуйте хворого як пацієнта з ШТ, не використовуйте верапаміл або дилтіазем.

2.6-7. 

7. Лікування «за потребою» шлуночкової тахікардії:

1) поліморфна ШТ з нормальним інтервалом QT у пацієнта з гострим коронарним синдромом → проведіть корекцію електролітних розладів і застосуйте протиішемічне лікування (важливим є β-блокатор в/в), у разі необхідності додатково призначте аміодарон або лідокаїн, призначте термінову коронарографію з потенційною реваскуляризацією. Поліморфна ШТ з подовженим інтервалом QT → визначте, яка це причина — вроджена чи набута.

2) «електричний шторм» у хворого з ІКД → пошук причини (гостра ішемія міокарда, інфаркт міокарда, електролітні розлади, небажані ефекти ЛЗ або погане програмування ІКД), у подальшому оптимізація програми ІКД, у випадку мономорфної ШТ застосуйте β-блокатор в/в і/або аміодарон в/в, седацію, у разі потреби загальний наркоз, у разі неефективності — абляцію; тактика дій при поліморфній ШТ →табл. 2.6-4.

3) гемодинамічно нестабільна шлуночкова тахікардія → проведіть електричну кардіоверсію (цьому методу також надають перевагу при стабільній тахікардії з широкими комплексами QRS);

4) гемодинамічно стабільна шлуночкова тахікардія, але у хворих з підозрою або діагнозом структурного захворювання серця → надається перевага кардіоверсії; якщо прийнято рішення про медикаментозну терапію → розгляньте введення прокаїнаміду, потім можна зважити в/в застосування аміодарону.

8. При шлуночкових аритміях основою дій є діагностування основного захворювання, визначення ступеня ураження серця, виду і симптомів аритмії, а також ризику РСС.

9. Тривале лікування шлуночкових аритмій →рис. 2.6-1 і табл. 2.6-4.