Атріовентрикулярні блокади

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Сповільнення або блокування провідності з передсердь до шлуночків.

Види АВ-блокади:

1) AB-блокада І ст. — усі збудження з передсердь проводяться до шлуночків, але час проведення подовжений >200 мс;

2) AB-блокада ІІ ст. — не всі імпульси доходять до шлуночків;

3) AB-блокада ІІІ ст. (повна) — імпульси з передсердь не доходять до шлуночків, передсердя й шлуночки працюють незалежно, при цьому замісний ритм шлуночків повільніший від ритму передсердь.

Класифікація АВ-блокади в залежності від місця блокади:

1) проксимальна — на рівні АВ-вузла;

2) дистальна — нижче АВ-вузла. АВ-блокада І ст. може бути виявом порушення провідності в межах передсердя, АВ-вузла або рідко в пучку Гіса і волокнах Пуркіньє. АВ-блокада ІІ ст. типу Венкебаха майже завжди локалізована в межах АВ-вузла, а АВ-блокада ІІ ст. ІІ типу або субтотальна — нижче. АВ-блокада ІІІ ст. може бути проксимальною (в АВ-вузлі), або дистальною. 

Причини: вроджена блокада, інфаркт міокарда або ішемія міокарда, дегенеративні зміни системи провідності (хвороба Ленегра, хвороба Лева), кардіоміопатії, міокардит, ушкодження провідної системи серця внаслідок операції або ендоваскулярних процедур, пухлини серця, системні захворювання (особливо саркоїдоз і хвороби сполучної тканини), застосування препаратів, таких як: антиаритмічні ЛЗ, літій, карбамазепін, фенітоїн, трициклічні антидепресанти, антагоністи Н2-рецептора, різні хіміотерапевтичні ЛЗ та ін., гіпотиреоз, порушення вегетативної системи, гіперкаліємія, ускладнення абляції АВ-з’єднання. Причиною АВ-блокади І ст. або ІІ ст. типу Венкебаха може бути підвищений тонус блукаючого нерву, що зустрічається доволі часто у спортсменів і інколи в нічний час у здорових осіб.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

АВ-блокада може бути транзиторною (напр., під час гострого періоду інфаркту міокарда), пароксизмальною або постійною. Симптоми →розд. 2.7. При АВ-блокаді III ст. під час фізикального обстеження: змінна гучність І тону. При проксимальній АВ-блокаді ІІІ ст. частота ритму в межах 40–60/хв і зростає під час фізичного навантаження, при дистальній блокаді повільніша (зазвичай, 20–40/хв).

ДІАГНОСТИКА

Діагностичні критерії

ЕКГ:

1) інтервал РQ >200 мс → AB-блокада І ст. (рис. 2.7-2A);

2) інтервал РQ від циклу до циклу поступово подовжується, а інтервали RR скорочуються, поки після чергового зубця Р не випаде комплекс QRS; у наступному комплексі Р-QRS інтервал РQ коротший (нормальний, або наближений до нормального); порушення повторюються циклічно у співвідношеннях 3:2, 4:3 або 5:4 → AB-блокада ІІ ст. І типу, т. зв. періодика Венкебаха (рис. 2.7-2Б). Якщо блокада настає без попереднього подовження інтервалу PQ, а наступний інтервал PQ не змінюється → це AB-блокада ІІ ст. типу ІІ. Якщо блокада зберігається протягом ≥2-х збуджень (тобто, після 2-х чергових зубців Р немає QRS) → запущена (у т. ч. субтотальна) AB-блокада ІІ ст (синонім — блокада високого ступеня). Особливий вид AB-блокади ІІ ст. — блокада 2:1, яка може бути як проксимальною (І типу), так і дистальною (ІІ типу); якщо інтервал PQ проведеного зубця Р подовжений, а комплекс QRS вузький і правильної морфології, то найбільш ймовірна AB-блокада ІІ ст. типу І. AB-блокада ІІ ст. з вузькими комплексами QRS у 70 % випадків — проксимальна, а з широкими комплексами QRS — у 80 % випадків дистальна, з високим ризиком прогресування до AB-блокади ІІІ ст.;

3) зубці Р і комплекси QRS не пов’язані між собою, a частота ритму шлуночків нижча, ніж передсердь → AB-блокада ІІІ ст. Якщо блокада проксимальна, то джерело замісного ритму розташоване вище розгалуження пучка Гіса, а комплекси QRS вузькі з частотою 40–60/хв →рис. 2.7-2В. При дистальній блокаді комплекси QRS широкі з частотою 20–40/хв, можуть бути різної форми; ритм менш стабільний, можливо — з епізодами шлуночкової тахікардії типу «пірует».

Рисунок 2. АВ-блокади. А — подовження інтервалу PQ (АВ-блокада I ст.). Б — випадіння комплексу QRS, якому передувало поступове подовження наступних інтервалів PQ (АВ-блокада ІІ ст. типу Венкебаха). В — хаотична варіабельність тривалості інтервалів PQ, пов’язана з незалежним ритмом зубців Р і комплексів QRS (АВ-блокада ІІІ ст., замісний ритм з АВ-з'єднання). Інтервали РР, розділені комплексом QRS, є коротшими, ніж інтервали РР, не розділені комплексом QRS (стрілки вказують на зубці Р). 

ЛІКУВАННЯ

1. Принципи тактики при симптомній брадикардії →рис. 2.7-1.

2. Постійні блокади І ст. та ІІ ст. типу I: найчастіше лікування не потрібне.

Намагайтеся відмінити ЛЗ, що подовжують час проведення через АВ-вузол, особливо, якщо інтервал PQ >240–260 мс. Необхідний періодичний контроль.

3. Показання до імплантації ЕКС:

1) АВ-блокада ІІІ ст. або ІІ ст. типу ІІ, дистальна блокада 2:1, або запущена, не спричинена оборотною чи фізіологічною причиною, незалежно від суб’єктивних симптомів (при безсимптомній АВ-блокаді 2:1 із вузькими комплексами QRS стимуляції можна уникнути, якщо є клінічна підозра на супрафасцикулярну блокаду — співіснує періодика Венкебаха, а блокада минає під час фізичного навантаження — або блокада з такою локалізацією задокументована в ході ЕФД);

2) передсердна аритмія (переважно ФП) зі стійкою або пароксизмальною АВ-блокадою ІІІ ступеня або з АВ-блокадою високого ступеня, незалежно від наявності симптомів;

3) більш слабка рекомендація (розгляньте) у випадку:

а) блокади ІІ ст. типу I, що є причиною симптомів, або при ЕФД локалізується в ділянці пучка Гіса або нижче нього та

б) АВ-блокада I ступеня (інтервал PR >0,3 с зі стійкими симптомами, подібними до синдрому кардіостимулятора. В якості основної стимуляції рекомендують режим DDD, а у випадку фібриляції передсердь — VVI. Перед прийняттям рішення про імплантацію переконайтеся, чи АВ-блокада не спричинена тимчасовою або зворотною причиною, такою як інфаркт міокарда, електролітні розлади, застосування ЛЗ, периопераційна гіпотермія або міокардит.