Атріовентрикулярні блокади

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Сповільнення або блокування провідності з передсердь до шлуночків.

Види АВ-блокади:

1) AB-блокада І ст. — усі збудження з передсердь проводяться до шлуночків, але час проведення подовжений >200 мс;

2) AB-блокада ІІ ст. — не всі імпульси доходять до шлуночків;

3) AB-блокада ІІІ ст. (повна) — імпульси з передсердь не доходять до шлуночків, передсердя й шлуночки працюють незалежно, при цьому замісний ритм шлуночків повільніший від ритму передсердь.

Класифікація АВ-блокади в залежності від місця блокади:

1) проксимальна — на рівні АВ-вузла;

2) дистальна — нижче АВ-вузла. АВ-блокада І ст. може бути результатом порушення провідності в межах передсердя, АВ-вузла або рідко в пучку Гіса і волокнах Пуркіньє. АВ-блокада ІІ ст. типу Венкебаха майже завжди локалізована в межах АВ-вузла, а АВ-блокада ІІ ст. ІІ типу або запущена — нижче. АВ-блокада ІІІ ст. може бути проксимальною (в АВ-вузлі), або дистальною. 

Причини: вроджена блокада, інфаркт міокарда або ішемія міокарда, дегенеративні зміни системи провідності (хвороба Ленегра, хвороба Лева), кардіоміопатії, міокардит, ушкодження внаслідок операції або ендоваскулярних процедур, пухлини серця, системні захворювання (особливо саркоїдоз і хвороби сполучної тканини), ЛЗ (β-блокатори, верапаміл і дилтіазем, серцеві глікозиди, антиаритмічні ЛЗ І класу, аміодарон), гіпотиреоз, порушення вегетативної системи, гіперкаліємія, абляція АВ-з’єднання. Причиною АВ-блокади І ст. або ІІ ст. типу Венкебаха може бути підвищений тонус блукаючого нерву, що зустрічається доволі часто у спортсменів і інколи в нічний час у здорових осіб.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

АВ-блокада може бути тимчасовою (напр., під час гострого інфаркту міокарда), пароксизмальною або постійною. Симптоми обстеження: змінна гучність І тону. При проксимальній АВ-блокаді ІІІ ст. частота ритму в межах 40–60/хв і зростає під час фізичного навантаження, при дистальній блокаді повільніша (зазвичай, 20–40/хв).

ДІАГНОСТИКА

Діагностичні критерії

ЕКГ:

1) інтервал РQ >200 мс → AB-блокада І ст. (рис. 2.7-2А);

2) інтервал РQ від циклу до циклу поступово подовжується, а інтервали RR скорочуються, поки після чергового зубця Р не випаде комплекс QRS; у наступному комплексі Р-QRS інтервал РQ коротший (нормальний, або наближений до нормального); порушення повторюються циклічно у співвідношеннях 3:2, 4:3 або 5:4 → AB-блокада ІІ ст. І типу, т. зв. періодика Самойлова-Венкебаха (рис. 2.7-2Б). Якщо блокада настає без попереднього подовження інтервалу PQ, а наступний інтервал PQ не змінюється → це AB-блокада ІІ ст. типу ІІ. Якщо блокада зберігається протягом ≥2-х збуджень (тобто, після 2-х чергових зубців Р немає QRS) → запущена AB-блокада ІІ ст. Особливий вид AB-блокади ІІ ст. — блокада 2:1, яка може бути блокадою як І, так і ІІ типу; якщо інтервал PQ проведеного зубця Р подовжений, а комплекс QRS вузький і правильної морфології, то найбільш ймовірна AB-блокада ІІ ст. типу І. AB-блокада ІІ ст. з вузькими комплексами QRS у 70 % випадків — проксимальна, а з широкими комплексами QRS — у 80 % випадків дистальна, з високим ризиком прогресування до AB-блокади ІІІ ст.;

3) зубці Р і комплекси QRS не пов’язані між собою, a частота ритму шлуночків нижча, ніж передсердь → AB-блокада ІІІ ст. Якщо блокада проксимальна, то замісний ритм походить із осередка, розташованого вище розгалуження ніжок пучка Гіса, а комплекси QRS вузькі з частотою 40–60/хв →рис. 2.7-2В. При дистальній блокаді комплекси QRS широкі з частотою 20–40/хв, можуть бути різної форми; ритм менш стабільний, з епізодами шлуночкової тахікардії типу «пірует».

ЛІКУВАННЯ

1. Принципи тактики при симптоматичній брадикардії →рис. 2.7-1.

2. Постійні блокади І ст. та ІІ ст. типу I: найчастіше лікування не потрібне. Намагайтеся відмінити ЛЗ, що подовжують час АВ-провідності, особливо, якщо інтервал PQ >240–260 мс. Необхідний періодичний контроль.

3. Показання до імплантації ЕКС:

1) персистуюча брадикардія — АВ-блокада ІІІ ст. або ІІ ст. типу ІІ незалежно від суб’єктивних симптомів;

2) періодична або приступоподібна АВ-блокада ІІ ст. або ІІІ ст. (в т. ч. з ФП з повільним проведенням до шлуночків);

3) слабша рекомендація у випадку блокади ІІ ст. І типу, яка є причиною суб’єктивних симптомів або при ЕФД локалізується в ділянці пучка Гіса або нижче. В якості стимуляції першого вибору рекомендують режим DDD, а у випадку фібриляції передсердь — VVI. Перед прийняттям рішення про імплантацію переконайтеся, чи АВ-блокада не спричинена тимчасовою або зворотною причиною, такою як інфаркт міокарда, електролітні розлади, застосування ЛЗ, периопераційна гіпотермія або міокардит.