Порушення автоматизму і провідності

Види порушень серцевого автоматизму і провідності: дисфункція синусового вузла, атріовентрикулярна (АВ) блокада, внутрішньошлуночкова блокада. Порушення можуть бути: одно- або багаторівневими; гострими або хронічними; постійними або рецидивуючими. Розрізняють стійку та інтермітуючу (підтверджену на ЕКГ або не задокументовану) брадикардію.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічні симптоми найбільше залежать від виду і ступеня брадикардії, віку хворого, наявності структурного захворювання серця і ступеня фізичної активності пацієнта. Мають різний ступінь вираженості — від гіршої переносимості фізичного навантаження або передсинкопальних станів до синкопе і раптової серцевої смерті. Симптоми при стійкій брадикардії — швидка втомлюваність, слабкість, дратівливість, порушення концентрації уваги, апатія, когнітивна дисфункція, порушення пам'яті, запаморочення, порушення рівноваги, задишка, серцева недостатність, зниження переносимості фізичного навантаження (хронотропна недостатність), а при періодичній брадикардії — синкопе, передсинкопальний стан, порушення рівноваги, запаморочення, затуманений зір, раптова задишка і біль в грудній клітці, не пов'язаний з фізичним навантаженням, посилене серцебиття. Симптоми, що з’являються під час нападу МАС (Морганьї-Адамса-Стокса) орієнтовно відображають тривалість асистолії: 3–5 с → «мушки» перед очима, запаморочення; 10–15 с → втрата свідомості; 20–30 с → судоми. Тяжчі симптоми зазвичай пов’язані з субтотальною АВ-блокадою ІІ ступеня або повною АВ блокадою, особливо дистальною.

ДІАГНОСТИКА

1. ЕКГ: тривале холтерівське моніторування, використання реєстратора подій, а у випадку рідкісних, але серйозних симптомів імплантація діагностичного реєстратора — приклади порушень →нижче.

2. Електрофізіологічне дослідження (ЕФД): у сумнівних випадках.

ЛІКУВАННЯ

1. Принципи лікування при симптомній брадикардії →рис. 2.7-1.

Рисунок 1. Тактика у хворих з брадикардією

2. Тривале лікування: електрокардіостимуляція — стимуляція електричної функції серця за допомогою електричного струму. Система для стимуляції складається з генератора ритму та електродів(у). Стимуляція може бути тимчасовою або постійною. В електрокардіостимуляторі (ЕКС) можна запрограмувати ряд параметрів (частоту ритму, напругу і час тривання імпульсу, чутливість та ін.).

Тип ЕКС характеризують згідно з міжнародним літерним кодом; літери означають (по черзі): місце стимуляції (А — передсердя, V — шлуночок, D — обидві камери серця); детекторну камеру (А, V, D — вище); режим відповіді ЕКС (I — пригнічення, Т — тригер, В — обидва типи відповіді); можливість адаптації частоти стимуляції, напр. до фізичного навантаження (0 — адаптація відсутня, R — адаптація ритму). Найпоширеніші типи стимуляції: VVI — шлуночкова, блокована власними збудженнями шлуночків; AAI — передсердна, блокована власними збудженнями передсердь; VDD — шлуночкова, синхронізована ритмом передсердь, блокована ритмом шлуночків; DDD — двокамерна, послідовна, з двокамерною координацією у формі тригеру або пригнічення власними збудженнями. Найбільш фізіологічну стимуляцію серця може забезпечити стимуляція пучка Гіса. Її переваги включають: фізіологічну деполяризацію шлуночків, одноелектродну стимуляцію, без негативного впливу на трикуспідальний клапан. Потенційні проблеми включають: вищий поріг стимуляції та швидший розряд батареї, а також можливість пошкодження електродом провідної системи. Альтернативою стимуляції пучка Гіса є стимуляція ділянки лівої ніжки пучка Гіса, яка дозволяє отримати вищий показник ефективності при проксимальній блокаді, а також дає більші можливості корекції дистальної блокади; має сприятливіші електричні показники стимуляції — нижчий поріг стимуляції, задовільні показники чутливості.  

Новинкою є безелектродні ЕКС, імплантовані всередину правого шлуночка, які тепер дозволяють контролювати стимуляцію шлуночків за допомогою передсердь; вони дозволяють уникнути проблем, пов'язаних з ложем імплантованого ЕКС і з пошкодженням електродів.

Ускладнення в більш віддаленому післяопераційному періоді, пов’язані з імплантацією ЕКС: зміщення або пошкодження електрода з порушеннями стимуляції або координації, пошкодження ЕКС, ЕКС-індукована тахікардія, підвищення порогу стимуляції, синдром електрокардіостимулятора (несинхронна робота передсердь і шлуночків у пацієнтів із ЕКС типу VVI, що призводить до зниження серцевого викиду і скорочення передсердя при закритих передсердно-шлуночкових клапанах — це призводить до синкопе, запаморочення, швидкої втомлюваності і відчуття стискання в горлі), місцеве інфікування, інфекційний ендокардит, асоційований з імплантованими пристроями (CDRIE →розд. 2.13), дуже рідко — сепсис.