Порушення автоматизму і провідності

Види порушень серцевого автоматизму і провідності: дисфункція синусового вузла, атріовентрикулярна (АВ) блокада, внутрішньошлуночкова блокада. Порушення можуть бути: одно- або багаторівневими; гострими або хронічними; постійними або рецидивуючими. Розрізняють персистуючу і періодичну (підтверджену на ЕКГ або не задокументовану) брадикардію.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічні симптоми залежать, в основному, від виду і ступеня брадикардії, віку хворого, наявності органічного захворювання серця і ступеня фізичної активності пацієнта. Мають різний ступінь вираженості — від гіршої переносимості фізичного навантаження або пресинкопальних станів до синкопе і раптової серцевої смерті. Симптоми при персистуючій брадикардії — швидка втомлюваність, слабкість, дратівливість, порушення концентрації уваги, апатія, когнітивна дисфункція, порушення пам'яті, запаморочення, порушення рівноваги, задишка, серцева недостатність, зниження переносимості фізичного навантаження (хронотропна недостатність), а при періодичній брадикардії — синкопе, пресинкопальний стан, порушення рівноваги, запаморочення, затуманений зір, раптова задишка і біль в грудній клітці, не пов'язаний з фізичним навантаженням, серцебиття. Симптоми, що з’являються під час нападу МАС (Морганьї-Адамса-Стокса) орієнтовно інформують про час тривання асистолії: 3–5 с → «мушки» перед очима, запаморочення; 10–15 с → втрата свідомості; 20–30 с → судоми. Тяжчі симптоми зазвичай пов’язані з запущеною АВ-блокадою ІІ або ІІІ ступеня, особливо дистальною.

ДІАГНОСТИКА

1. ЕКГ: тривале холтерівське моніторування, використання реєстратора подій, а у випадку рідкісних, але серйозних симптомів імплантація діагностичного реєстратора — приклади порушень →нижче.

2. Електрофізіологічне дослідження (ЕФД): у сумнівних випадках.

ЛІКУВАННЯ

1. Принципи лікування при симптоматичній брадикардії →рис. 2.7-1.

2. Тривале лікування: електрокардіостимуляція — стимуляція електричної функції серця за допомогою електричного струму. Система для стимуляції складається з генератора ритму та електродів(у). Стимуляція може бути тимчасовою або постійною. В електрокардіостимуляторі (ЕКС) можна запрограмувати ряд параметрів (частоту ритму, напругу і час тривання імпульсу, чутливість та ін.).

ЕКС мають позначки у відповідності до міжнародного літерного коду; літери означають (по черзі): місце стимуляції (А — передсердя, V — шлуночок, D — обидві камери серця); детекторну камеру (А, V, D — вище); режим відповіді ЕКС (I — пригнічення, Т — тригер, В — обидва типи відповіді); можливість адаптації частоти стимуляції, напр. до фізичного навантаження (0 — адаптація відсутня, R — адаптація ритму). Найпоширеніші типи стимуляції: VVI — шлуночкова, блокована власними збудженнями шлуночків; AAI — передсердна, блокована власними збудженнями передсердь; VDD — шлуночкова, синхронізована ритмом передсердь, блокована ритмом шлуночків; DDD — двокамерна, послідовна, з двокамерною координацією у формі тригеру або пригнічення власними збудженнями.

Новинкою є безелектродні стимулятори, які дають можливість шлуночкової стимуляції; вони дозволяють уникнути проблем, пов'язаних з ложем імплантованого стимулятора і з пошкодженням електродів.

Ускладнення в більш віддаленому післяопераційному періоді, пов’язані з імплантацією ЕКС: зміщення або пошкодження електрода з порушеннями стимуляції або координації, пошкодження стимулятора, індукована стимулятором тахікардія, підвищення порогу стимуляції, синдром електрокардіостимулятора (несинхронна робота передсердь і шлуночків у пацієнтів із ЕКС типу VVI, що призводить до зниження серцевого викиду і скорочення передсердя при закритих передсердно-шлуночкових клапанах — це призводить до синкопе, запаморочення, швидкої втомлюваності і відчуття стискання в горлі), місцеве інфікування, інфекційний ендокардит, асоційований з імплантованими пристроями (CDRIE →розд. 2.13), дуже рідко — сепсис.