Парацетамол

Отруєння найчастіше виникає внаслідок навмисного передозування пероральних препаратів (суїцидальні отруєння). Головним критичним органом при гострому отруєнні є печінка (пошкодження і некроз гепатоцитів). Пошкодження проксимальних ниркових канальців і гостре пошкодження нирок відбувається рідше — у 25 % хворих з важким пошкодженням печінки і в 50 % з печінковою недостатністю в ході отруєння. Пік концентрації в плазмі після перорального прийому в формі таблеток або капсул — через 2–4 год. Одноразова токсична доза для дорослих складає >150 мг/кг.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА

Фаза 1 (перші 24 год) у більшості пацієнтів перебігає безсимптомно. Можуть виникати нудота і блювота, рідше біль у животі, підвищена пітливість, блідість та слабкість. Тяжкі симптоми (кома, тяжкий лактатацидоз) у першу добу отруєння виникають вкрай рідко — такий клінічний перебіг характерний для випадків масивного передозування препарату (75–100 г).

Фаза 2 (від 24 год до 72 год): біль та підвищена чутливість у правому верхньому квадранті черевної порожнини, жовтяниця. Ці симптоми супроводжуються підвищенням активності амінотрансфераз (АЛТ, АСТ), МНВ, концентрації білірубіну, а також гіпоглікемією та метаболічним ацидозом.

Фаза 3 (від 72 до 96 год): фульмінантна печінкова недостатність з печінковою енцефалопатією, геморагічним діатезом (рідше). Зростання концентрації креатиніну зазвичай виявляється між 2 та 5 добою отруєння.

Фаза 4 (смерть або органна регенерація): смерть внаслідок фульмінантної печінкової недостатності у більшості випадків виникає між 3 і 5 добою отруєння. У решти пацієнтів протягом 7–14 днів відбувається нормалізація лабораторних параметрів та органна регенерація.

Допоміжні дослідження: концетрація парацетамолу у сироватці крові — її слід визначати не раніше, аніж через 4 год від передозування. Найбільш інформативним є визначення концентрації препарату в інтервалі 4–8 год від його прийому, з наступним рішенням щодо призначення антидоту (N-ацетилцистеїну — NAC), оскільки в цьому часовому діапазоні його ефективність буде найвищою.

Інші дослідження: активність амінотрансфераз, МНВ, аналіз газів артеріальної крові, концентрації сечовини, креатиніну, білірубіну, молочної кислоти та фосфатів у сироватці крові.

ЛІКУВАННЯ

1. Показання до госпіталізації:

1) прийом дози >75 мг/кг за менший, аніж 1 год, час, або цей час неможливо встановити (напр., пацієнт без свідомості);

2) передозування препарату з метою суїциду (незалежно від свідчень про об’єм прийнятої дози);

3) поява клінічних симптомів, що вказують на токсичну дію препарату в процесі його застосування;

4) вживання препарату в кілька прийомів за довший, аніж 1 год, час;

5) багаторазовий прийом препарату в дозах, що перевищують терапевтичну – загалом >75 мг/кг впродовж 24 год.

2. Детоксикація: промивання шлунку в межах 1 год від отруєння, призначення активованого вугілля п/о (50 г у дорослих) протягом 1–2 год від отруєння.

3. Антидот: N-ацетилцистеїн (NAC). Перевагу віддають в/в введенню, з огляду на меншу тривалість терапії, аніж при прийомі п/о. Існує ризик виникнення неалергічної анафілактичної реакції після введення NAC, проте при наявності абсолютних показань препарат не відміняють, попри появу побічних ефектів. Рішення про введення NAC впродовж перших 24 год від отруєння приймають на підставі інтерпретації концентрації парацетамолу за допомогою номограми →рис. 20.8-1. Введення NAC слід розпочинати, коли вимірюване значення знаходиться на самій кривій, чи вище неї. Слід негайно розпочинати введення NAC пацієнту, що поступив через 24 год від отруєння, або при відсутності можливості встановити час прийому токсичної дози.

Схема введення NAC (3 дози впродовж 21 год):

І доза — 150 мг/кг (макс. 16,5 г) на 200 мл 5 % глюкози чи 0,9 % NaCl протягом 60 хв;

ІІ доза — 50 мг/кг (макс. 5,5 г) на 500 мл 5 % глюкози чи 0,9 % NaCl протягом 4 год;

ІІІ доза — 100 мг/кг (макс. 11 г) на 1000 мл 5 % глюкози чи 0,9 % NaCl протягом 16 год.

Пацієнтам з масою тіла >110 кг NAC вводять в розрахованій для 110 кг дозі. Вагітним дозу NAC визначайте згідно їх актуальної маси тіла.

Моніторинг терапії NAC: після закінчення в/в введення NAC обов’язково потрібний контроль лабораторних параметрів (МНВ, креатинін, гази крові, амінотрансферази, електроліти, лактат):

1) АЛТ <2 рази перевищує верхню межу норми або МНВ <1,3 → інфузію NAC не треба продовжувати;

2) АЛТ ≥2 рази перевищує верхню межу норми, чи значення АЛТ удвічі більше вихідного рівня, або МНВ <1,3 → необхідно продовжувати терапію NAC в дозі 100 мг/кг; через 8–16 год введення NAC повторно проконтролюйте наведені вище параметри;

3) терапію NAC розпочинають тільки з огляду на ознаки ушкодження печінки → продовжуйте її до моменту нормалізації показника МНВ ≤1,3, або зменшення його рівня <3,0 у 2-х наступних дослідженнях. Висока активність АЛТ при нормальному рівні МНВ не є показанням до продовження терапії NAC. Відсутність нормалізації МНВ, не зважаючи на терапію NAC, є несприятливим прогностичним фактором (ризик печінкової недостатності).

4. Методи прискореного виведення: гемодіаліз. При масивному передозуванні парацетамолу (концентрація у сироватці крові >800 мг/л), яке супроводжується коматозним станом та метаболічним ацидозом, необхідно зважити можливість негайного гемодіалізу, в ході якого слід щонайменше у 2 рази підвищити дозу NAC.

5. Трансплантація печінки: встановлення показань згідно з критеріями King’s College →розд. 7.13. 

Рисунок 1. Номограма, що використовується для прийняття рішення, чи отруєння парацетамолом слід лікувати антидотом, на основі концентрації парацетамолу у сироватці і часу, що минув з моменту прийому лікарського засобу. Пояснення →розд. 20.8.