Гостра печінкова недостатність

ВИЗНАЧЕННЯ ТA ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Гостра печінкова недостатність — це раптове та швидко прогресуюче погіршення функції печінки у хворих, в яких раніше не діагностовано хронічного захворювання печінки, що характеризується виникненням жовтяниці, порушень плазмового гемостазу (МНВ >1,5) та печінкової енцефалопатії.

Причини:

1) вірусний гепатит — найчастіше, типи В, D, E (особливо протягом вагітності) і А;

2) інші вірусні інфекції: ЦМВ, віруси геморагічних лихоманок, ВПГ, параміксовірус, ВЕБ;

3) ЛЗ — парацетамол (найчастіша причина медикаментозної гострої печінкової недостатності), галотан, ізоніазид, сульфонаміди, фенітоін, статини, інші (у т. ч. фітопрепарати, напр., китайські трави);

4) токсини — α-аманітин (бліда поганка; найчастіша токсична причина), тетрахлорметан та інші;

5) інші — шок, ішемія печінки, хвороба Вільсона-Коновалова, аутоімунний гепатит, синдром Рея, сепсис, синдром Бадда-Кіарі, тромбоз портальної вени, гостра жирова дистрофія вагітних і НЕLLР синдром.

Масивний некроз гепатоцитів призводить до погіршення метаболічної і детоксикаційної функції печінки. Патогенез енцефалопатії →розд. 7.12.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТA ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Симптоми: спочатку, в цілому, не характерні, напр., втрата апетиту, пронос, гарячка, висипка. Основні симптоми:

1) енцефалопатія — ключовий симптом; може бути різної інтенсивності →розд. 7.12 і динаміки розвитку;

2) жовтяниця — майже у всіх хворих є першим симптомом, винятково може з’явитись після виникнення енцефалопатії;

3) симптоми геморагічного діатезу (не завжди виникають);

4) гемодинамічна нестабільність;

5) ниркова недостатність (гепаторенальний синдром);

6) можл. асцит (якщо значного ступеня → підозрюйте синдром Бадда-Кіарі);

7) деколи — епілептичні напади (симптом первинного ураження головного мозку або підвищеного внутрішньочерепного тиску).

2. Типовий перебіг: хвороба може мати різну динаміку. Загалом починається тяжким гострим пошкодженням печінки (2–3‑кратне підвищення активності амінотрансфераз в сироватці крові, жовтяниця і коагулопатія). Залежно від часу виникнення печінкової енцефалопатії розрізняють недостатність:

1) надгостру — енцефалопатія розвивається протягом 1 тиж. від виникнення жовтяниці; зазвичай протікає із важкою коагулопатією та значним підвищенням активності амінотрансфераз, на початку незначна гіпербілірубінемія, більші шанси одужати ніж при підгострій формі;

2) гостру — енцефалопатія розвивається від 8 до 28 днів від появи жовтяниці;

3) підгостру — енцефалопатія розвивається від 5 до 12 тиж. від початку жовтяниці, зазвичай невелике підвищення активності амінотрансфераз, важка жовтяниця і легка або помірна коагулопатія, частою є спленомегалія, асцит та зменшення об'єму печінки (клінічно може нагадувати цироз печінки).

У більшості випадків, якщо не застосовується відповідне лікування (включаючи термінову пересадку печінки), хворий помирає із симптомами печінкової коми, набряку мозку і поліорганної недостатності.

ДІАГНОСТИКА

При збиранні анамнезу слід пам’ятати про: ЛЗ і фітопрепарати, також ті, що доступні без рецепта, які приймає пацієнт; перенесені хірургічні втручання, трансфузії препаратів крові, подорожі у віддалені регіони світу, вживання грибів, наявність захворювань печінки в родині.

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, ПЧ (МНВ), сироваткові концентрації: натрію, калію, хлоридів, кальцію, магнію, фосфору, глюкози, креатиніну, сечовини, білірубіну (прямого і непрямого), альбуміну, лактатів, аміаку; активність АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТ, ЛДГ, амілази, ліпази; група крові, газометрія артеріальної крові, рівень парацетамолу в сироватці крові, скринінговий токсикологічний аналіз (кров, сеча); вірусологічні дослідження (анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HCV, анти-HDV IgM, можливо анти-HEV); імунологічні дослідження (ANA, SMA, концентрація імуноглобулінів); тест на вагітність у жінок дітородного віку.

Визначається: підвищена активність амінотрансфераз (АЛТ більш типова для вірусної етіології; дуже високий рівень [>2000 ОД/л] характерний для токсичного або ішемічного пошкодження печінки); подовження ПЧ (на >4–6 с; МНВ >1,5); гіпоглікемія (необхідний систематичний контроль глікемії); підвищення рівня аміаку (якщо можливо, визначайте в артеріальній крові); підвищення рівня лактатів (ранній прогностично несприятливий показник при отруєнні парацетамолом); інші порушення, залежно від етіології, тяжкості хвороби і ускладнень (напр., підвищення рівня креатиніну, у випадку ниркової недостатності).

2. Візуалізаційні методи: УЗД черевної порожнини дозволяє провести оцінку печінки та її васкуляризації, а також жовчних проток. КТ полегшує диференційну діагностику із синдромом Бадда-Кіарі, стеатозом печінки і розсіяними метастазами до печінки; КТ голови дозволяє виключити інші причини неврологічних порушень. КТ голови проводиться для виявлення інших причин неврологічних розладів.

3. ЕЕГ: трифазовий ритм (1–3 стадія енцефалопатії); дельта-ритм (4 стадія).

4. Біопсія печінки: допомагає встановити етіологію (напр., хвороба Вільсона-Коновалова, аутоімунний гепатит, гострий жировий гепатоз вагітних, пухлинні метастази). У випадку протипоказів до черезшкірної біопсії (порушення гемостазу) → трансвенозна біопсія.

ЛІКУВАННЯ

У відділенні інтенсивної терапії. Особливу увагу слід звертати на гемодинамічні, метаболічні параметри, порушення водно-електролітного балансу та розвиток інфекцій. Важливим є раннє транспортування пацієнта до спеціалізованого закладу, найкраще до такого, що має можливість провести трансплантацію печінки. 

Загальні принципи

1. Харчування: перевага надається ентеральному шляху (може знадобитись застосування назогастрального зонду); білок ≈60 г/добу, енергетична цінність 30 ккал/кг/добу, слід виключити продукти, що містять глютамін.

2. N-ацетилцистеїн: призначайте усім пацієнтам незалежно від етіології печінкової недостатності (не тільки при отруєнні парацетамолом), протягом ≤5 днів.

3. Профілактика антибіотиками і протигрибковими ЛЗ: можна розглянути необхідність призначення антибіотика широкого спектру відповідно до локальної чутливості (на 1-ому тиж. госпіталізації переважає інфікування грампозитивними бактеріями, пізніше — грамнегативними); обов’язковою є активна діагностика інфекцій (РГ грудної клітки, мікробіологічний аналіз крові, харкотиння і сечі).

4. Профілактика гострої геморагічної гастропатії: ІПП п/о або в/в; врахуйте ризик розвитку вентилятор асоційованої пневмонії та ризик інфікування C. difficile; розважте відміну ІПП після відновлення перорального або ентерального харчування.

Симптоматичне лікування

1. Лікування печінкової енцефалопатії →розд. 7.12.

2. Профілактика набряку головного мозку: необхідно підняти голову і тулуб на 30°; у випадку судомного нападу фенітоїн в/в 10–15 мг/кг маси тіла, слід вводити повільно, макс. 50 мг/хв, підтримуюча доза 100 мг п/о або в/в кожні 6–8 год; не застосовуйте профілактично. Слід часто обстежувати хворого на предмет симптомів підвищеного внутрішньочерепного тиску та уникати лихоманки, гіпоглікемії, гіпергідратації; підтримуйте концентрацію натрію в сироватці на рівні 140–145 ммоль/л.

3. Коагулопатія: незважаючи на подовження ПЧ (подовження МНВ) у більшості пацієнтів ризик кровотечі не підвищується. Не проводьте профілактичної трансфузії СЗП та тромбоцитарної маси (порушує оцінку протікання гострої фази печінкової недостатності). Перед плановими інвазивними втручаннями чи у випадку кровотеч → свіжозаморожена плазма 15 мл/кг маси тіла, або рекомбінований фактор VIIа (особливо, у випадку гіперволемії або неефективності плазми). При важкій тромбоцитопенії (зазвичай <10 000/мкл), перед плановими інвазивними втручаннями чи у випадку кровотеч при кількості тромбоцитів <50 000/мкл → трансфузія тромбоцитарного концентрату (цільова кількість тромбоцитів 60 000/мкл). При необхідності переливання еритроцитарної маси потрібно прагнути до досягнення Hb 7 г/дл.

4. Гемодинамічні порушення і ниркова недостатність: слід підтримувати відповідний внутрішньосудинний об’єм; рекомендуються кристалоїдні розчини (початково 0,9 % NaCl, потім розчин Рінгера лактат); потрібно уникати гіперхлоремії (підвищує ризик ниркової недостатності); підтримуйте середній артеріальний тиск 50–60 мм рт. ст. (у разі необхідності застосовуються судинозвужуючі ЛЗ — норадреналін або допамін); слід розглянути необхідність введення катетера до легеневої артерії з метою моніторингу; при необхідності застосуйте ниркозамісну терапію →розд. 14.2.

5. Метаболічні порушення: більшість біохімічних параметрів вимагає регулярного моніторингу (особливо концентрації глюкози, фосфатів, калію та магнію) і корекції порушень. При гіпоглікемії → постійна інфузія глюкози (підтримуйте концентрацію глюкози 8,3–10 ммоль/л [150–180 мг/дл]).

6. Інфекції: найчастіше пневмонія, далі — інфекція сечовивідних шляхів, сепсис, спонтанний бактеріальний перитоніт. У всіх хворих із печінковою енцефалопатією 3 або 4 ступеню застосуйте емпіричну антибіотикотерапію.

Етіологічне лікування

1. Отруєння парацетамолом →розд. 20.8.

2. Отруєння грибами (переважно, блідою поганкою) →розд. 20.6.1.

3. Аутоімунний гепатит →розд. 7.5.

4. Гостра жирова дистрофія печінки вагітних і HELLP синдром → завершення вагітності, може призвести до вилікування.

5. Ішемічне пошкодження печінки → оптималізація гемодинамічних параметрів.

Трансплантація печінки

Показана пацієнтам, які відповідають, т. зв. критеріям King’s College:

1) хворі з пошкодженням печінки, що спричинений парацетамолом — рН артеріальної крові <7,3 або всі з наступних критеріїв: 3 або 4 стадія енцефалопатії, протромбіновий час >100 с (МНІ >6,5), рівень креатиніну >3,4 мг/дл (301 мкмоль/л);

2) хворі з пошкодженням печінки іншої етіології — ПЧ >100 с (МНВ >6,5) або ≥3 з наступних критеріїв: вік <10 років чи >40 років, період тривання жовтяниці перед розвитком енцефалопатії >7 днів, ПЧ >50 c (МНВ >3,5), рівень білірубіну >18 мг/дл (308 мкмоль/л), етіологія (вірусний гепатит ні А ні В, галотан індукований гепатит, або ідіосинкразія на ліки).

У випадку показів до трансплантації печінки шанс на порятунок хворого існує, якщо пересадка відбудеться впродовж 48 год від звернення до координаційного центру.

Екстракорпоральна підтримка функції печінки

Найчастіше використовується при печінковій енцефалопатії з надією підтримати деякі метаболічно-детоксикаційні функції печінки до моменту трансплантації органу або виздоровлення. Техніки: MARS [Molecular Adsorbent Recycling System] — метод, що поєднує альбуміновий діаліз з адсорбцією, печінковий діаліз (FSPA), альбуміновий діаліз в системі одного переходу альбумінового діалізату (SPAD), комбінований з постійною вено-венозною гемодіафільтрацією (CVVHDF). Однак немає переконливих даних про їх ефективність.

УСКЛАДНЕННЯ

1. Підвищений внутрішньочерепний тиск і набряк головного мозку: розвивається у ≈30 % хворих з 3 стадією енцефалопатії і у 75–80 % пацієнтів з 4 стадією енцефалопатії. Дислокація стовбура мозку є найчастішою причиною смерті хворих із гострою печінковою недостатністю.

Лікування: слід покласти хворого з піднятою головою і тулубом до 30°, застосовується манітол 0,5–1 г/кг в/в, повторюється при потребі, підтримується осмоляльність плазми 310–325 мОсм/кг Н2О (моніторується, визначаючи безпосереднім методом); при 3 чи 4 стадії енцефалопатії необхідно заінтубувати. У випадку неефективності манітолу → розгляньте можливість: гіпервентиляції (при загрозі вклинення мозку невідкладно можна знизити PaCO2 навіть до <25 мм рт. ст.; але в інших ситуаціях підтримуйте РаСО2 30–35 мм рт. ст.; ефект короткотривалий), введення в барбітуратову кому. ГК — неефективні. Рекомендується безпосередній моніторинг внутрішньочерепного тиску з використанням епідурального катетера — цільовий рівень 20–25 мм рт. ст.

2. Кровотеча з ШКТ: може бути викликана стресовою виразкою шлунка або кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу. Алгоритм дій →розд. 4.30.

3. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання →розд. 15.21.