Патологічна тривога і страх

ВИЗНАЧЕННЯ

Тривога — природне відчуття страху перед загрозою, яке дозволяє її помітити і вжити відповідні заходи. Якщо причина небезпеки відома, вживається термін страх, а якщо важка для визначення — термін тривога. Патологічні стани характеризуються неадекватністю інтенсивності реакції до причини, яка є джерелом страждання, і заважає життєдіяльності пацієнта.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА

Страх і тривога мають наступні компоненти:

1) пізнавальний — думки про конкретну загрозу (відсутній при тривозі);

2) фізіологічний — сигнальна реакція у вигляді збудження симпатичної нервової системи (розширення зіниць, прискорення частоти серцевих скорочень, зменшення активності ШКТ, загальмування виділення слини, а також блідість, скорочення м’язів, міміка, що виражає страх), яка збільшує ресурси кисню і енергії у тканинах, що забезпечує можливість реакції на небезпеку;

3) емоційний — відчуття страху, переляку, паніки;

4) поведінковий — відступ, втеча або боротьба.

Страх і тривога мають різну інтенсивність і не всі їх компоненти повинні розвинутись одночасно і у кожному випадку.

Основні різновиди тривоги і страху

1. Страх як нормальна реакція адаптації чи відповідь на безпосередню небезпеку, конфлікт або стрес.

2. Первинна тривога — домінуючий симптом невротичних розладів. Форми:

1) фобічна — ізольована тривога, пов’язана з певним подразником, що має необґрунтовано велику інтенсивність, і спрямована на уникання контакту з подразником, який несе загрозу; спостерігається при фобіях;

2) панічна (пароксизмальна) — з’являється раптово і триває декілька хвилин; спостерігається при епізодичній пароксизмальній тривозі (панічний розлад);

3) генералізована — надокучлива, змінної інтенсивності, що провокує надмірні страхи; спостерігається при генералізованих тривожних розладах;

4) пов’язана зі скаргами на соматичні нездужання, які не мають підтвердження при медичному обстеженні; спостерігаються при соматоформних розладах;

5) пов’язана зі стресорною подією; спостерігається при гострій реакції на стрес, розладах адаптації, посттравматичних стресових розладах.

3. Вторинна тривога — симптом інших хвороб і порушень: психічних (при депресії, шизофренії, розладах на органічному підґрунті), соматичних, пов’язаних із вживанням психоактивних речовин чи побічною дією ліків.

Діагностичні критерії

Схема діагностики невротичних розладів, за МКХ-10 →рис. 21.5-1.

Рисунок 1. Схема діагностики невротичних розладів, у відповідності до МКХ-10

1. Генералізований тривожний розлад: нереалістичні побоювання:

1) стосуються багатьох життєвих ситуацій, які важко контролювати (найчастіше таких, які можуть мати місце у майбутньому);

2) тривалістю ≥6 міс.;

3) які супроводжуються ≥3 з наступних симптомів: неспокій чи відчуття внутрішнього напруження, швидка втома, труднощі з концентрацією уваги чи відчуття порожнечі у голові, дратівливість, підвищена напруга м’язів, безсоння.

2. Епізодична пароксизмальна тривога: повторні неочікувані напади паніки, які супроводжують:

1) стійкі побоювання, що виникне наступний напад;

2) хвилювання про можливі наслідки паніки (втрата контролю, загроза життю);

3) зміни поведінки, пов’язані з нападами.

3. Фобічні тривожні розлади: певні конкретні ситуації викликають:

1) надмірну чи ірраціональну тривогу, що виникає під час безпосереднього контакту з ними;

2) надмірний страх контакту з ними;

3) уникання їх.

Агорафобія — стосується перебування у місці, з якого тяжко вибратись, або, у якому важко отримати допомогу у випадку виникнення симптомів хвороби. Соціальна фобія — стосується ситуацій, при яких за пацієнтом можуть спостерігати інші люди. Специфічні фобії (ізольовані) — стосуються певних об’єктів чи ситуацій: тварин, природних середовищ (висота, буря і т. д.), вигляд крові, конкретних ситуацій (напр., клаустрофобія), інших подій (напр., хвороби, падіння).

4. Гостра реакція на стрес:

1) вплив стресора виняткової сили;

2) негайне (≤12 год) виникнення симптомів;

3) виникнення вегетативних симптомів;

4) ізоляція, дезорієнтація, порушення уваги або неадекватна поведінка;

5) у випадку припинення дії стресора, симптоми зникають впродовж кількох годин, а у випадку його подальшої дії — впродовж 2 днів.

5. Посттравматичні стресові порушення:

1) вплив стресора виняткової сили;

2) стійке повернення небажаних спогадів щодо травматичної ситуації;

3) тенденції уникати ситуації, що асоціюються з травмою;

4) нездатність до відтворення травматичних подій і/або симптоми підвищеної психічної чутливості.

6. Нав'язливі компульсивні розлади: є нав'язливі думки (нав'язливі ідеї, обсесії) — ідеї, образи, імпульси до дії, які з'являються в свідомості через стереотипи і/або нав'язливі дії (примус, компульсії) — стереотипна поведінка, яка багаторазово повторюється.

7. Адаптаційні розлади: симптоми невротичних розладів і/чи депресивних порушень, що не відповідають критеріям жодного з них, які розвиваються впродовж місяця від суттєвої зміни життєвої ситуації.

8. Дисоціативні (конверсійні) розлади: зв’язок між виникненням стресової ситуації і потреби виникнення симптомів у вигляді: амнезії, фуги (пацієнт раптово вирушає у подорож, поводячись відносно нормально, але при цьому нічого про себе не пам’ятає), ступор (зменшення чи відсутність довільних рухів, мови і правильної реакції на світло, шум, дотик), трансу (змінений стан свідомості зі зміною відчуття особистості, звуженням уваги і обмеженням рухів) і одержимість (переконання про одержимість духом, силою, іншою особою), дисоціативні рухові розлади (втрата чи обмежена здатність виконання свідомих рухів), судоми, анестезії та втрата відчуттів, інших чи змішаних симптомів.

9. Розлади, що виступають під виглядом соматичних захворювань (соматоформні розлади).

1) соматизований розлад (з соматизацією; об’єднує комбіновані психосоматичні розлади):

а) стійкі довготривалі скарги на соматичні симптоми, які не мають соматичної причини;

б) концентрація на симптомах спричинює страждання і зумовлює потребу пацієнта у численних консультаціях, попри запевнення лікарів про те, що немає фізичного підґрунтя для скарг;

в) бувають шлунково-кишкові, серцево-судинні, сечостатеві, шкірні розлади чи біль;

2) соматоформні розлади, недиференційовані — симптоми частково відповідають критеріям соматизованих розладів;

3) іпохондричні розлади — надмірна турбота про свій фізичний стан і сприйняття фізіологічних явищ як симптомів хвороби;

4) автономні розлади — симптоми автономного збудження, які пацієнт інтерпретує як симптоми захворювання (невроз серця, шлунку, синдром подразненого кишківника і т. д.);

5) хронічний психогенний біль — скарги, що не можна пояснити соматичним станом.

10. Інші невротичні розлади: рідко діагностують, напр.:

1) неврастенія — скарги на відчуття надмірної втоми після розумового чи фізичного навантаження;

2) синдром деперсоналізації-дереалізації — відчуття зміни власної психіки, власного тіла чи оточення; на відміну від подібних психотичних вражень пацієнт знає, що його переживання є «ненормальні».

ЛІКУВАННЯ

Загальні принципи

1. Страх: зазвичай, вимагає тільки підтримки шляхом надання відповідної інформації. Якщо цього не достатньо → потрібно застосувати спочатку психотерапевтичні методи, а у крайньому випадку — бензодіазепіни.

2. Тривога вторинна: розпочати з етіологічного лікування основного захворювання (соматичного, психічного), або скоригувати фармакотерапію, яка може спричиняти тривожні побічні симптоми. Не слід застосовувати симптоматичне фармакологічне лікування (анксіолітичне) без з’ясування діагностичних сумнівів, щодо первинної причини (соматичної чи психічної), тому що зменшення тривоги може ускладнити подальші діагностичні дії (подібно, як застосування анальгетика може ускладнити диференційну діагностику гострого живота).

3. Тривога первинна: тривога, яка раптово з’являється чи значно посилюється при невротичних розладах, є, зазвичай, наслідком труднощів у пристосуванні до нової ситуації, які можуть бути причиною адаптаційних розладів, гострої реакції на стрес, посттравматичних стресових розладів, дисоціативних/конверсійних розладів, а також посилення інших форм невротичних розладів. Принципове значення мають: детальний збір анамнезу, встановлення правильного діагнозу, психотерапевтичні втручання, які мають допомогти пацієнту знайти вирішення проблем, що викликають тривогу, зі скеруванням для психіатричної консультації, включно.

4. Для вибору правильної тактики суттєве значення для лікаря має знання наступних фактів:

1) фобічна тривога виникає при контакті з провокуючою її ситуацією; раптово припиняється після виходу з такої ситуації;

2) напад панічної тривоги наростає через ≈10 хв., після чого минає самостійно, поступово, впродовж ≈1 год. Часто страх наступного нападу, що виникає після нього, можна зменшити шляхом інформування пацієнта про його захворювання і способи лікування;

3) гостра реакція на стрес має динамічно мінливий образ симптомів і тенденції до самостійної ремісії;

4) посттравматичні стресові розлади пов’язані із ситуацією, яка вже відбулась; немає ліків, що ефективно і швидко зменшують симптоми;

5) дисоціативні/конверсійні розлади та синдром деперсоналізації-дереалізації є відповіддю на важку для пережиття ситуацію.

5. Направлення для психіатричної консультації досі негативно сприймається багатьма людьми, тому, щоб мінімалізувати таке упередження, під час об’єктивного обстеження інформують пацієнта, що його симптоми вимагають диференційної діагностики з-поміж іншого із тривожними розладами чи соматоформними порушеннями і т.д.

Початкові психотерапевтичні методи

Метою є зміцнення відчуття безпеки і покращення самопочуття пацієнта. Усі дії повинні бути скеровані на більш детальне визначення найсуттєвіших проблем пацієнта і його підтримку в їх подоланні.

1. Необхідно пояснити пацієнту природу захворювання, його симптоми і обговорити варіанти лікування.

2. Погодитись з очікуваннями пацієнта щодо надання йому відповідної допомоги — слід сформувати у нього відчуття безпеки.

3. Намагатись переконати пацієнта, що він самостійно не зможе подолати проблеми, які не викликають труднощів у здорової людини.

4. Потрібно допомогти пацієнтові знайти шляхи вирішення проблем, які викликали симптоми.

5. Сформувати у пацієнта впевненість у собі, показуючи його сильні сторони.

6. Посилити у пацієнта відчуття його власних можливостей в галузях, у яких вони неадекватно занижені.

7. Щоб зменшити вплив негативних емоцій, потрібно дати можливість пацієнту «виговоритись», «виплакатись» і т. д.

8. Вплинути (якщо це можливо) на найближче оточення пацієнта з метою зменшення проблем, які сприяли виникненню симптомів.

Фармакотерапія

1. Фармакотерапія при гострій тривозі має другорядне значення тому, що прості психотерапевтичні методи, у більшості випадків, ефективно зменшують тривогу і є початком довготермінових терапевтичних дій. Необхідно застосовувати їх тільки після неефективних результатів психологічних методів (після ≥30 хв).

2. У випадку гострої тривоги, яка не минула після психотерапевтичних методів → слід застосувати бензодіазепіни (препарати →табл. 21.4-1) п/о чи в/м, до моменту психіатричної консультації, яка має бути основою для подальшого лікування. Якщо існують протипокази до застосування бензодіазепінів → застосуйте гідроксизин, а якщо домінують вегетативні симптоми тривоги → пропранолол (напр., 10 мг) п/о.