українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.
Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.
Зробіть пожертвуЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору
Нудота і блювання (НіБ) після хіміо- і променевої терапії зустрічаються з різним ступенем вираженості у 70–80 % хворих, які не отримують адекватної протиблювотної профілактики. Залежно від часу появи після завершення опромінення чи введення цитостатиків, вирізняють НіБ раннього (до 24 год) і пізнього (після 24 год) типу.
Найсильнішою еметогенною дією (НіБ раннього типу >90 % хворих) володіють цисплатин (в дозі ≥50 мг/м2), циклофосфамід (≥1500 мг/м2), дакарбазин, кармустин (≥250 мг/м2), хлорметин і стрептозоцин, а також схеми хіміотерапії, в яких поєднується застосування антрациклінів і циклофосфаміду. Сильну еметогенну дію має також опромінення всього тіла. Помірну еметогенну дію (НіБ у 30–90 % хворих) виявляють зокрема карбоплатин, метотрексат, доксорубіцин, доцетаксел, паклітаксел, етопозид, іфосфамід, циклофосфамід (≤1500 мг/м2) і деякі препарати молекулярної спрямованості. Інгібітори імунної контрольної точки та більшість молекулярно-націлених препаратів демонструють мінімальний еметогенний ефект →табл. 22.2-1.
|
Ступінь ризику |
Частота |
Препарат/доза |
|
високий |
>90 % |
хлорметин, цисплатин, циклофосфамід ≥1500 мг/м2, дакарбазин, доксорубіцин ≥60 мг/м2, епірубіцин >90 мг/м2, іфосфамід ≥10 г/м2, кармустин >250 мг/м2, прокарбазин, стрептозотоцин та всі схеми лікування антрациклінами та циклофосфамід (напр., AC, FAC, TAC) |
|
середній |
30–90 % |
альдеслейкін >12 МО/м2, алемтузумаб, альтретамін, аміфостин >300 мг/м2, азацитидин, бендамустин, бозутиніб, бусульфан, церитиніб, циклофосфамід <1500 мг/м2, цитарабін >1000 мг/м2, дактиноміцин, даунорубіцин, доксорубіцин <6 0 мг/м2, епірубіцин ≤90 мг/м2, естрамустин, ідарубіцин, іматиніб, іфосфамід <10 г/м2, інтерферон α ≥10 млн МО/м2, інтерлейкін 2 >12–15 млн МО/м2, іринотекан, карбоплатин, кармустин ≤250 мг/м2, клофарабін, кризотиніб, ломустин, мелфалан, метотрексат ≥250 мг/м2, мітотан, оксаліплатин, темозоломід, триоксид миш’яку, трабектедин, трифлуридин-типірацил, вінорельбін (п/о) |
|
низький |
10–30 % |
афатиніб, афліберсепт, аксітиніб, альдеслейкін ≤12 млн МО/м2, альдо-трастузумаб емтанзин, аміфостин <300 мг/м2, атезолізумаб, бортезоміб, брентуксимаб, цетуксимаб, цитарабін ≤1000 мг/м2, дабрафеніб, дазатиніб, доцетаксел, ліпосомальний доксорубіцин, ерибулін, етопозид, еверолімус, флоксуридин, флударабін, фторурацил, гемцитабін, ібрутиніб, іксабепілон, інтерферон альфа 5–10 млн МО/м2, іпілімумаб, лізосомальний іринотекан, кабазитаксел, капецитабін, карфлізоміб, лапатиніб, леналідомід, метото рексату >50 мг/м2 і <250 мг/м2, мітоміцин, мітоксантрон, нілотиніб, олапаріб, паклітаксел (звичайний і ліпосомальний), пазопаніб, пеметрексед, пентостатин, регорафеніб, сунітініб, тіотепа, топотекан, вінфлунін |
|
мінімальний |
<10 % |
алектиніб, алемтузумаб, аспаргіназа, бевацизумаб, блеоміцин, хлорамбуцил (перорально), цитарабін <100 мг/м2, даратумумаб, дазатиніб, дексразоксан, ерлотиніб, еверолімус, флударабін, гефітиніб, гідроксикарбамід (перорально), інтерферон α <5 мільйонів МО/м2, кабозантиніб, кладрибін, мелфалан (перорально), лапатиніб, леналідомід, меркаптопурин, метотрексат <50 мг/м2, неларабін, нілотиніб, ніволумаб, офатумумаб, осимертиніб, палбоцикліб, панітумумаб, пазопаніб, пентостатин, помалідомід, рамуцірумаб, ритуксимаб, сорафеніб, талідомід, темсіролімус, тіогуанін, трастузумаб, траметиніб, вандетаніб, вемурафеніб, вінбластин, віндезин, вінкристин, вінорельбін (в/в), вісмодегіб, вориностат |
Профілактика І ЛІКУВАННЯвгору
Повна елімінація блювання раннього типу є можливою у ≈80 %, а блювання пізнього типу у 40–50 % хворих, які не отримують адекватної протиблювотної профілактики. Нудота може бути ефективно контрольована у >50 % хворих.
1. В першу чергу застосовується профілактика НіБ перед початком хіміо- та променевої терапії.
2. Протидія НіБ пізнього типу полягає на оптимальному контролі НіБ раннього типу, а також застосування препаратів з групи антагоністів рецепторів нейрокініну.
3. Вибір протиблювотних ліків залежить від еметогенного потенціалу застосованої хіміо- та променевої терапії і можливих побічних дій протиблювотних ліків.
4. У разі комбінованої терапії тактику слід узалежнити від нaйбільш eмeтoгeнного компоненту терапії.
5. Протиблювотні ліки застосовуються в найменших ефективних дозах.
6. З метою оптимізації ефекту показана комбінація декількох протиблювотних ліків, подаваних п/о, якщо то можливе.
7. У разі багатоденної хіміотерапії процедура визначається залежно від еметогенного потенціалу препаратів, які використовуються в наступні дні.
1. Процедура в залежності від сили еметогенного препарату:
1) сильнa еметогенна дія → антагоніст рецепторів NK 1, антагоніст рецепторів серотоніну (5-HT3) і дексаметазон (день 1); на 2–4 день дексаметазон;
2) помірна еметогенна дія → антагоніст серотонінових рецепторів (5-HT3) і дексаметазон (день 1); при застосуванні карбоплатину (лише AUC ≥4 мг/мл/хв), додатковий антагоніст рецепторів NK 1 (день 1); у випадку препаратів, які можуть викликати НіБ пізнього типу (напр., циклофосфамід, доксорубіцин, оксаліплатин), можна використовувати на 2–4 день дексаметазон;
3) слабка еметогенна дія → 1 доза дексаметазону (день 1) або 1 доза антагоніста серотоніну (5-HT3);
4) мінімальна еметогенна дія → без рутинної профілактики НіБ.
2. Препарати, що застосовуються для профілактики НіБ:
1) антагоністи рецептора 5-HT3: палоносетрон (0,5 мг п/о або 0,25 мг в/в за 1 год перед початком хіміотерапії); ондансетрон (п/о, в/м, в/в, п/р) 8 мг п/о або 0,15 мг/кг в/в 1 год перед введенням цитостатику;
2) глюкокортикоїди: дексаметазон 12 мг (1 день) та 8 мг (2–4 день) в/в або метилпреднізолон 40–125 мг в/в за 30–60 хв перед введенням цитостатику;
3) антагоністи рецепторів нейрокініну (NK1) субстанції Р: апрепітант п/о, показаний у разі призначення хіміотерапії з високим ризиком виникнення нудоти і блювання (1-ша доба — 125 мг п/о, 2 і 3 доба — 80 мг п/о) або нетупітант з палоносетроном (комбінований препарат 300/0,5 мг п/о в 1 день, за ≈60 хв перед початком хіміотерапії;
4) допоміжні ліки: метоклопрамід (як п/о, так i в/в) 0,1–0,15 мг/кг/день в/в або 20 мг п/о перед введенням хіміотерапії i 10 мг п/о через 2 год після введення; хлорпромазин 12,5–50 мг в/м або 10–25 мг п/о кожні 6–8 год; тіетилперазин 6,5 мг п/о або п/р кожні 4–6 год; клоназепам 0,5–2 мг в/в кожні 4–6 год в день введення цитостатику або 0,5–1 мг п/о ввечері і вранці перед введенням цитостатику; антигістамінні препарати, напр., прометазин 0,25–0,5 мг/кг п/о 4–6 × на день.
3. НіБ пізнього типу: ефективність антагоністів рецептора 5-НТ3 є значно меншою, ніж у НіБ раннього типу — не застосовують їх у наступних добах після хіміотерапії. Пропонована тактика у разі хіміотерапії з високим еметогенним потенціалом: метоклопрамід 10 мг п/о кожні 8 год (початок — 2 доба, час тривання — 3 доби від закінчення хіміотерапії) + дексаметазон 8 мг п/о або в/в кожні 12 год (2 i 3 доба) i 4 мг п/о або в/в кожні 12 год (4 i 5 доба) або апрепітант на 1–3 добу після хіміотерапії.
4. НіБ пов’язані з променевою терапією: антагоніст рецептора 5 HT3 (чacтo з дексаметазоном, який застосовувaвся впродовж 5 днів) перед кожним фракційним опроміненням із великим і помірним ризиком НіБ.
5. НіБ, що виникають, незважаючи на специфічні профілактичні засоби: якщо в даній клінічній ситуації застосовувалась найкраща схема протиблювотної тактики, потрібно розглянути додавання лоразепаму або алпразоламу (препарати →табл. 21.4-1), або заміну метоклопраміду (який вводився в/в у великій дозі) на oндансетрон (якщо хворий його не отримував).
