Нудота і блювання

ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Нудота і блювання (НіБ) після хіміо- і променевої терапії зустрічаються з різним ступенем вираженості у 70–80 % хворих, які не отримують адекватної протиблювотної профілактики. Залежно від часу появи після завершення опромінення чи введення цитостатиків, вирізняють НіБ раннього (до 24 год) і  пізнього (після 24 год) типу.

Найсильнішою еметогенною дією (НіБ раннього типу >90 % хворих) володіють цисплатин (в дозі ≥50 мг/м2), циклофосфамід (≥1500 мг/м2), дакарбазин, кармустин (≥250 мг/м2), хлорметин і стрептозоцин, а також схеми хіміотерапії, в яких поєднується застосування антрациклінів і циклофосфаміду. Сильну еметогенну дію має також опромінення всього тіла. Помірну еметогенну дію (НіБ у 30–90 % хворих) виявляють зокрема карбоплатин, метотрексат, доксорубіцин, доцетаксел, паклітаксел, етопозид, іфосфамід, циклофосфамід (≤1500 мг/м2).

Профілактика І ЛІКУВАННЯ

Повна елімінація блювання раннього типу є можливою у ≈80 %, а блювання пізнього типу у 40–50 % хворих, які не отримують адекватної протиблювотної профілактики. Нудота може бути ефективно контрольована у >50 % хворих.

Загальні засади

1. В першу чергу застосовується профілактика НіБ перед початком хіміо- та променевої терапії.

2. Протидія НіБ пізнього типу полягає на оптимальному контролі НіБ раннього типу, а також застосування препаратів з групи антагоністів рецепторів нейрокініну.

3. Вибір протиблювотних ліків залежить від еметогенного потенціалу застосованої хіміо- та променевої терапії і можливих побічних дій протиблювотних ліків.

4. У разі комбінованої терапії тактику слід узалежнити від нaйбільш eмeтoгeнного компоненту терапії. 

5. Протиблювотні ліки застосовуються в найменших ефективних дозах.

6. З метою оптимізації ефекту показана комбінація декількох протиблювотних ліків, подаваних п/о, якщо то можливе.

Фармакологічна профілактика

1. НіБ раннього типу: найефективніша комбінація антагоністів рецептора 5-НТ3 з ГК; у випадку хіміотерапії з високим еметогенним ризиком — додатково апрепітант або нетупітант. Вибрані препарати:

1) палоносетрон (0,5 мг п/о або 0,25 мг в/в за 1 год перед початком хіміотерапії);

2) ондансетрон (п/о, в/м, в/в, п/р) 8 мг п/о або 0,15 мг/кг в/в 1 год перед введенням цитостатику;

3) дексаметазон 12 мг (1 день) та 8 мг (2–4 день) в/в або метилпреднізолон 40–125 мг в/в за 30–60 хв перед введенням цитостатику;

4) апрепітант п/о, показаний у разі призначення хіміотерапії з високим ризиком виникнення нудоти і блювання (1-ша доба — 125 мг п/о, 2 і 3 доба — 80 мг п/о) або нетупітант з палоносетроном (комбінований препарат 300/0,5 мг п/о в 1 день, за ≈60 хв перед початком хіміотерапії;

5) допоміжні ліки: метоклопрамід (як п/о, так i в/в) 2–3 мг/кг в/в або 20 мг п/о перед введенням цитостатику i через 2 год після введення; хлорпромазин 12,5–50 мг в/м або 10–25 мг п/о кожні 6–8 год; тіетилперазин 6,5 мг п/о або п/р кожні 4–6 год; клоназепам 0,5–2 мг в/в кожні 4–6 год в день введення цитостатику або 0,5–1 мг п/о ввечері і вранці перед введенням цитостатику; антигістамінні препарати, напр., прометазин 0,25–0,5 мг/кг п/о 4–6 × на добу. 

2. НіБ пізнього типу: ефективність антагоністів рецептора 5-НТ3 є значно меншою, ніж у НіБ раннього типу — не застосовують їх у наступних добах після хіміотерапії. Пропонована тактика: метоклопрамід 5 мг/кг п/о кожні 6 год (початок — 2 доба, час тривання — 3 доби від закінчення хіміотерапії) + дексаметазон 8 мг п/о або в/в кожні 12 год (2 i 3 доба) i 4 мг п/о або в/в кожні 12 год (4 i 5 доба). У разі високого ризику виникнення блювання застосовують також апрепітант на 1–3 добу після хіміотерапії, або нетупітант з палоносетроном (комбінований препарат), одноразово в 1 добу (перед початком хіміотерапії).

3. НіБ пов’язані з променевою терапією: антагоніст рецептора 5 HT3 (чacтo з дексаметазоном, який застосовувaвся впродовж 5 днів) перед кожним фракційним опроміненням із великим і помірним ризиком НіБ.

4. НіБ, що виникають, незважаючи на специфічні профілактичні засоби: якщо в даній клінічній ситуації застосовувалась найкраща схема протиблювотної тактики, потрібно розглянути додавання лоразепаму або алпразоламу (препарати →табл. 21.4-1), або заміну метоклопраміду (який вводився в/в у великій дозі) на oндансетрон (якщо хворий його не отримував).