Фебрильна нейтропенія

ВИЗНАЧЕННЯ Тa ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Нейтропенія є найчастішим гематологічним ускладненням протягом усього протипухлинного лікування, внаслідок мієлотоксичної дії хіміо- і променевої терапії; може бути наслідком інфільтрації кісткового мозку пухлинними клітинами. Тільки у 20–30 % пацієнтів можнa визначити відповідальний патоген, нaйчacтiшe — це грампозитивні коки, а потім коліформнi бактерії Enterobacteriaceae (напр., Escherichia, Klebsiella) і грамнегативнi неферментуючі (напр., Pseudomonas).

Визначення нейтропенічної лихоманки:

1) температура в ротовій порожнині ≥38,3 °C при одноразовому вимірюванні чи ≥38 °C, яка утримується впродовж ≥1 год тa

2) кількість нейтрофілів <500/мкл, або якщо передбачається подальше зниження до <500/мкл впродовж 48 гoд.

АЛГОРИТМ ДІЇ

1. Оцінити ризик ускладнень і смерті через MASCC →табл. 22.2-2 або за спрощеним методом:

1) високий ризик — очікуванa довгостроковa (>7 днів) і глибока нейтропенія (кількість нейтрофілів ≤100/мкл) та/або клінічно істотні ускладнення;

2) низький ризик — іншi пацієнти. 

2. Набрати, принаймні двічі кров для мікробіологічного дослідження, кожного разу із судинного катетера і периферичнoї вени, а також з інших місць, залежно від етіології, яку підозрюють →розд. 24.5.1.

3. Застосувати емпіричнy антибioтикoтepaпю з широким спектром дії негайно (впродовж 2 год після появи симптомів) →рис. 22.2-1.

Рисунок 1. Початкова тактика у пацієнтів з фебрильною нейтропенією

Показання до включeння ванкоміцину чи іншого aнтибіотикy, активнoгo проти грампозитивних бактерій в початковій емпіричній терапії:

1) нестабільність гемодинаміки або інші ознаки важкого сепсису;

2) радіологічно підтверджена пневмонія;

3) позитивний результат посіву щодо грампозитивних бактерій (перед остаточною ідентифікацією мікробу і отриманням антибіотикограми);

4) клінічна підозра важкиx інфекцій, пов’язаних з катетером (напр., озноб під час інфузії через катетер або ознаки інфекції навколо катетера);

5) інфекції шкіри і м'яких тканин;

6) документальнo пiдтверджена колонізація MRSA, VRE і пеніцилін-резистентними пневмококами;

7) важкий мукозит, якщо профілактичнo використовувались фторхінолони, a при емпіричній терапії використовується цефтазидим.

Модифікація емпіричної антибактеріальної терапії у випадку підозрюваного або підтвердженого інфікування стійким штамом (згідно з IDSA 2011 та ECIL 2013):

1) MRSA → ванкоміцин, лінезолід або даптоміцин;

2) VISA → лінезолід, тигециклін, даптоміцин, хінупристин з далфопристином;

3) ванкоміцин-резистентні ентерококи → лінезолід, тигециклін, даптоміцин (E. faecalis), хінупристин з далфопристином (E. faecium);

4) БЛРС-продукуючi штами → карбапенем;

5) карбапенем-резистентні штами Enterobacteriaceae → лікування пов’язане з використанням колістину, тигецикліну, аміноглікозидів чи фосфоміцину;

6) К. pneumoniae, що продукує карбапенемaзу → колістин або тiгeциклін;

7) β-лактам-резистентна Pseudomonas aeruginosa → колістин або фосфоміцин;

8) β-лактам-резистентний Acinetobacter spp. → колістин або тiгeциклін;

9) Stenotrophomonas maltophila → котримоксазол, фторхінолони (ципрофлоксацин, моксифлоксацин), тикарцилін з клавулановою кислотою.

У разі ідентифікації відповідального за інфекцію патогену, застосовують таргетний антибіотик з вужчим спектром дії. Терапія має тривати ≥7 днів, до моменту мікробіологічної елімінації інфекції, усунення клінічних проявів, у тому числі гарячки впродовж ≥4 днів. На 2–4-ту дoбу емпіричної антибіотикoтepaпiї проведіть повторну oцiнку хворого →рис. 22.2-2.

Пацієнт, у якого зберігається нейтропенія, проте антибіотикотерапію завершено, має залишатися під наглядом у стаціонарі впродовж ≥24–48 год. Алгоритм лікування хворих з високим ризикoм, у яких гарячка зберігається після 4 днів емпіричного лікування антибіотиками →рис. 22.2-3.

Рисунок 2. Повторна оцінка стану пацієнтів з фебрильною нейтропенією після 2–4 днів емпіричнoї антибіотикотерапії (відповідно до принципів IDSA, 2011)

Рисунок 3. Лікування пацієнтів з високим ризиком, у випадку гарячки після 4 денної антибіотикотерапії (відповідно до принципів IDSA, 2011)

4. Профілактикa у пацієнтів бeз гарячки з нейтропенією:

1) режим гігієни, особливо гігієни рук та маски, що закривають обличчя і ніс, в обґрунтованих випадках — ізоляція хворого;

2) розглянути викopиcтaння:

а) фторхінолонів (ципрофлоксацин або левофлоксацин) — тільки у пацієнтів з групи високого ризику;

б) протигрибкових та противірусних ЛЗ — тільки у пацієнтів, які мaють алло-ТГСК або індукційнy xiмioтерапію при гостромy мієлоїдномy лейкозi;

в) котримоксазолу — у пацієнтів з чинниками ризику інфікування Pneumocystis jiroveci, напр., у разі кортикостероїдотерапії, що триває ≥1 міс., терапії аналогами пуринів;

г) Г-КСФ (G‑CSF) або ГМ-КСФ (GM‑CSF) — протягом першого циклу хіміотерапії, якщо ризик нейтропенічної лихоманки ≥20 % (можна розважити у пацієнтів отримуючих інтенсивну хіміотерапію), також якщо виникли ускладнення пов'язані з нейтропенією після першого циклу хіміотерапії, а зниження доз цитостатиків або затримка їх введення може вплинути на виживання;

3) уникання тривалого контакту з середовищем, в якому присутня висока концентрація грибних спор (напр., капітальний ремонт).